Тема ИБС 13.05 и 15.05. 13. 05. 23 Тема 11. Ибс стенокардия

• Название: 13. 05. 23 Тема 11. Ибс стенокардия
• Дата: 18.05.2023
• Размер: 30.25 Kb.
• Имя файла: Тема ИБС 13.05 и 15.05.docx
• Тип: Документы; #1140174

Задания к каждому занятию (письменно):

1. 
   Ответы на вопросы к занятию в письменном виде
   
2. 
   Ответы на тестовые задания
   
3. 
   Ответы на ситуационные задачи
   

13.05.23

Тема 11. ИБС: стенокардия

Вопросы к занятию:

1. 
   Синдром болей в левой половине грудной клетки. Механизмы возникновения, клинические признаки.
   
2. 
   Классификация ишемической болезни сердца, стенокардии.
   
3. 
   Критерии диагноза, диагностика (объем исследования).
   
4. 
   Принципы лечения стенокардии в условиях поликлиники (купирование ангинозных приступов, лечение в межприступном периоде, коррекция факторов риска), показания к хирургическому лечению ИБС.
   
5. 
   Показания для госпитализации.
   

15.05.23

Тема 12. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Стенокардия. Реабилитация после инфаркта миокарда

1. 
   Ранние симптомы инфаркта миокарда. Атипичные формы начала инфаркта миокарда.
   
2. 
   Тактика врача поликлиники при подозрении на инфаркт миокарда. Лечебные мероприятия до приезда бригады СМП и госпитализации.
   
3. 
   Экспертиза временной нетрудоспособности при стенокардии, инфаркте миокарда, критерии восстановления трудоспособности.
   
4. 
   Показания для направления на МСЭ. Критерии инвалидности.
   
5. 
   Первичная профилактика ИБС, факторы риска (немодифицируемые, модифицируемые). Рискометрия по проекту SCORE.
   
6. 
   Вторичная профилактика. Диспансеризация при стенокардии, ПИКС.
   
7. 
   Санаторно-курортное лечение при стенокардии.
   

Лекция: Диагностика и реабилитация больных с инфарктом миокарда на амбулаторном этапе

Опорный конспект лекции

План лекции: Диагностика инфаркта миокарда в амбулаторных условиях Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе Этапы реабилитации пациентов с инфарктом миокарда (стационарный, санаторный) Особенности поликлинического этапа реабилитации Физическая реабилитация Медикаментозная реабилитация Психологическая реабилитация Социальная реабилитация Экспертиза трудоспособности Острый инфаркт миокарда (ИМ) - клинический синдром, возникающий в результате повреждения сердечной мышцы при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки. При этом возникает некроз кардиомиоцитов в зоне повреждения. Варианты течения ИМ: типичный, абдоминальный (гастралгический), аритмический, астматический, церебральный, малосимптомный Периоды ИМ: продромальный; острейший; острый; подострый; рубцовый. Диагностика ИМ: Электрокардиографическая диагностика ИМ имеет ведущее значение. ЭКГ должна быть зарегистрирована в течение первых минут болевого синдрома или в тех случаях, когда боль ко времени осмотра уже прошла. В ряде случаев, изменения ЭКГ при ИМ могут существенно отставать от клинических признаков заболевания. Ранние изменения ЭКГ при ИМ: появление высокоамплитудных зубцов Т, элевация сегмента S-Т более 0,1 mV в двух смежных отведениях, либо сформировавший зубец Q; в 40% случаев регистрируются смещение сегмента S-Т ниже изолинии, либо изменяется только зубец Т. Биомаркеры в диагностике ИМ: наиболее чувствительными оказались кардиоспецифические белки тропонины (белки мышечного сокращения). Определение тропонинов дает возможность индикации даже очень мелких очагов некроза миокарда. Для оценки динамики ферментов проводится взятие проб крови пациента при поступлении в стационар, а затем каждые 6-12 ч: уровень тропонинов в крови остается повышенным в течение 7-8 суток, что позволяет диагностировать инфаркт ректроспективно. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе 1.Купирование болевого синдрома. Боль при ИМ, воздействуя на симпатическую нервную систему, может отрицательно повлиять на ЧСС, АД и работу сердца. Поэтому необходимо как можно быстрее купировать болевой приступ: -нитроглицерин под язык, лучше в виде спрея, повторить прием через 5 мин. Он не показан больным при АД ниже 90 мм рт. ст.; -морфин в/в - в дозе от 4 до 8 мг, повторное введение в дозе 2 мг может осуществлено через каждые 5 мин до полного купирования болевого синдрома. Побочные действия морфина - гипотония, брадикардия - крайне редки и купируются путем придания ногам возвышенного положения. 2.Антитромботическая терапия. На догоспитальном этапе - как можно раньше принять обычный аспирин (не кишечнорастворимый), доза составляет 325 мг. Для более быстрого наступления эффекта его следует разжевать. Он быстро всасывается, поэтому влияние его на тромбоциты может проявляться уже через 20 мин после приема. Задачи госпитального этапа - купирование болевого синдрома - восстановление коронарного кровотока (тромболизис, коронарная ангиопластика) - лечение осложнений острого периода ИМ - медикаментозная и физическая реабилитация Санаторный этап реабилитации. Задачи: - восстановление физического и психического состояния больного, - целенаправленная подготовка больных к бытовым нагрузкам и трудовой деятельности. Особенности поликлинического этапа реабилитации происходит значительное изменение режима пациента меняется уровень физической активности отсутствует ежедневная опека медицинского персонала Физическая реабилитация состоит из лечебной гимнастики и ходьбы. По интенсивности физические нагрузки должны быть низкими и умеренными. Двигательные режимы: тренирующий, щадящий, щадяще-тренирующий Медикаментозная реабилитация 1.Антиагреганты ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, аспирин-кардио, тромбоАСС) - 75-125 мг/сут после ужина клопидогрел (плавикс) - 75 мг/сут 2.Ингибиторы АПФ назначаются всем больным, не имеющим противопоказаний. Эналаприл – начальная доза 2,5 мг; целевая - 10 мг х 2 р/сут, лизиноприл - 2,5 мг и 5-20 мг, фозиноприл - 10 мг и 20 мг, соответственно. 3.Бета-адреноблокаторы: Препарат Начальная доза Целевая доза Бисопролол 1,25мг х 1 р/сут 10мг х 1 р/сут Карведилол 3,125мг х 2 р/сут 25мг х 2 р/сут Метопролол 12,5мг х 1 р/сут 100мг х 1 р/сут Небиволол 2,5 мг х 1 р/сут 5 мг х 1 р/сут 4.Статины показаны всем пациентам, перенесшим ИМ: - симвастатин (зокор, вазилип, симвор) - аторвастатин (липримар, торвакард, аторис) - розувастатин (крестор) Средние дозы статинов: 10 – 40 мг/сутки. 5.Антиангинальные препараты: Нитропрепараты: изосорбида динитрат (кардикет 40, 60, 120 мг) изосорбид -5- монинитрат (моночинкве 40, 50 мг) Антагонисты кальция: амлодипин 10 мг, верапамил 80-120 мг, Бета-адреноблокаторы: беталок-ЗОК, небилет, конкор - под контролем ЧСС Триметазидин Психологическая реабилитация направлена на коррекцию психического состояния пациента, а также формирование его отношений к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий. Нарушения психики в виде депрессии встречаются у 82% больных, перенесших ИМ. Лечение депрессии: - циталопрам10-20 мг/сут (обычная доза 20 мг/сут) - миансерин 30-60 мг/сут - сертралин (золофт) 25-200 мг/сут (обычно 100 мг/сут) - флуоксетин 10-20 мг/сут однократно утром - флувоксамин (феварин) 25-100 мг/сут - пароксетин (паксил) 10-60 мг/сут (обычно 20 мг/сут) Социальная реабилитация предусматривает воздействие на больного со стороны общества и государственных институтов с целью помочь ему стать полноценным и активным членом общества путем создания благоприятных условий быта; организации средств и возможностей для передвижения; обеспечения материальных условий жизни; обеспечения другими техническими средствами, позволяющими пользоваться культурными и общественными благами. Экспертиза трудоспособности Продолжительность временной нетрудоспособности: Q -необразующий ИМ: без осложнений – до 2 мес., осложненный – до 3 мес. Q-образующий ИМ: без осложнений 2 - 3 мес. осложненное течение ИМ – 3 - 4 мес. При неблагоприятном клиническом и/или трудовом прогнозе направление на МСЭ не позднее 4-х мес. (стойкая нетрудоспособность) Диспансерное наблюдение участковым терапевтом по прошествии более 12 мес. после острого периода инфаркта миокарда при отсутствии стенокардии при наличии стенокардии I-II ФК со стабильным течением

Тестовые задания

1. 
   Причиной поражения коронарных артерий при ИБС является:
   

а - атеросклероз

б - специфические артерииты с вовлечением коронарных артерий

в - травматические поражения сердца

г - все ответы правильны

2. 
   Основным атерогенным классом липопротеидов являются:
   

а - липопротеиды очень низкой плотности

б - липопротеиды низкой плотности

в - липопротеиды высокой плотности

г - липопротеиды очень высокой плотности

3. 
   К немодифицируемым факторам риска ИБС относятся:
   

а – пожилой возраст

б – мужской пол

в – отягощенная наследственность

г – все вышеперечисленные

4. 
   К нестабильной стенокардии относятся:
   

а - впервые возникшая стенокардия

б - прогрессирующая стенокардия

в - вариантная стенокардия

г - все перечисленное

5. 
   Какие из перечисленных симптомов наиболее часто наблюдаются у больных стенокардией:
   

а - жгучие боли за грудиной

б - колющие боли в подлопаточной области

в - сердцебиение

г - ноющие боли в области верхушки сердца

6. 
   Боли в грудной клетке при стабильной стенокардии продолжаются:
   

а - 2 -15 мин

б - 20 – 30 мин

в - 30 – 50 мин

г - 60 мин. и дольше

7. 
   Приступ стенокардии может купироваться после:
   

а - изменения положения тела

б - прекращения физической нагрузки

в - приема пищи

г - увеличения физической нагрузки

8. 
   Для стенокардии I ФК характерны боли за грудиной, возникающие:
   

а - при беге

б - при ходьбе в среднем темпе

в - в покое

г - при наклонах туловища

9. 
   Для стенокардии II ФК характерны боли за грудиной, возникающие:
   

а - при беге

б - при ходьбе в среднем темпе

в - в покое

г - при наклонах туловища

10. 
    Мужчина 53-х лет, в течение трех месяцев жалуется на сжимающие боли за грудиной, возникающие при подъеме по лестнице на 3-й этаж. Данный случай стенокардии можно квалифицировать как:
    

а - нестабильная стенокардия

б - стенокардия напряжения

в - вариантная стенокардия

г - впервые возникшая стенокардия

11. 
    Мужчина 47 лет, в течение двух недель жалуется на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в среднем темпе через 500 м. Данный случай стенокардии можно квалифицировать как:
    

а - нестабильная стенокардия

б - стабильная стенокардия напряжения

в - вариантная стенокардия

г - впервые возникшая стенокардия

12. 
    Мужчина 62-х лет жалуется на сжимающие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, изредка – в покое. Стенокардию этого больного можно отнести к функциональному классу:
    

а - I

б - II

в - III

г – IV

13. 
    Основным методом выявления стенокардии является:
    

а - сбор жалоб и анамнеза

б - ЭКГ

в - нагрузочные пробы

г - все вышеперечисленное

14. 
    Основным методом выявления ишемии миокарда является:
    

а - рентгенография грудной клетки в прямой проекции

б - ЭКГ

в - ЭхоКГ

г - пальпация области сердца

15. 
    Нагрузочные пробы при стенокардии позволяют:
    

а - оценить выраженность ишемии

б - определить толерантность к физической нагрузки

в - оценить степень сужения коронарных артерий

г - установить давность заболевания

16. 
    Противопоказаниями к проведению нагрузочных проб являются все, кроме:
    

а - нестабильной стенокардии

б - желудочковой тахикардии

в - редкой предсердной экстрасистолии

г - острого инфаркта миокарда

17. 
    У пациента со стенокардией увеличение ЧСС приводит к:
    

а - увеличению доставки кислорода

б - увеличению доставки углекислого газа

в - увеличению потребности в кислороде

г - уменьшению потребности в кислороде

18. 
    Антиангинальными препаратами являются:
    

а - нитраты

б - антагонисты кальция

в - β-адреноблокаторы

г – все вышеперечисленные

19. 
    При применении β-адреноблокаторов у пациентов может развиться:
    

а - тахикардия

б - брадикардия

в - отечный синдром

г - нет правильного ответа

20. 
    Госпитализация при впервые возникшей стенокардии:
    

а - показана всем пациентам

б - показана пожилым пациентам

в - не показана

г - решается индивидуально

Тема 8. Реабилитация больных после инфаркта миокарда

1. 
   Причиной поражения коронарных артерий при ИБС является:
   

а- атеросклероз

б- специфические артерииты с вовлечением коронарных артерий

в- травматические поражения сердца

г- все ответы правильны

2. 
   Какие из перечисленных симптомов наиболее часто наблюдаются у больных инфарктом миокарда:
   

а - боль в грудной клетке

б - чувство страха

в - выраженная потливость

г - одышка

д - все перечисленное

3. 
   Средние сроки временной нетрудоспособности при неосложненном Q-необразующем инфаркте миокарда составляют:
   

а - 1,5-2 месяца

б - 2-3 месяца

в - до 4-месяцев

г - более 4 месяцев

4. 
   Средние сроки временной нетрудоспособности при неосложненном Q-образующем инфаркте миокарда составляют:
   

а - 1,5-2 месяца

б - 2-3 месяца

в - до 4-месяцев

г - более 4 месяцев

5. 
   После перенесенного (6 месяцев) инфаркта миокарда больного можно направить в санаторий:
   

а - местный климатический санаторий

б - климатические курорты Черноморского побережья

г - горные курорты

в - местный грязевой санаторий

6. 
   Наиболее надежным методом выявления аневризмы сердца после перенесенного инфаркта миокарда является:
   

а - R-графия грудной клетки в прямой проекции

б - ЭКГ

в - ЭхоКГ

г - пальпация области сердца

7. 
   У больного инфаркта миокардом в остром периоде осложнился фибрилляцией желудочков. При возникновении стенокардии II ФК какому антиангинальному препарату вы отдадите предпочтение:
   

а - препараты нитроглицерина

б - антагонисты кальция

в - бета-адреноблокаторы

г - все перечисленное

8. 
   Наиболее частой причиной смерти больных на 1-ом году после перенесенного ИМ считаются:
   

а - фибрилляция желудочков

б - сердечная недостаточность

в - повторный инфаркт миокарда

г - тромбэмболия легочной артерии

9. 
   Наиболее частыми осложнениями аневризмы сердца считают:
   

а - сердечную недостаточность

б - тромбэмболию сосуда большого круга кровообращения

в - разрыв миокарда

г - желудочковые аритмии

д- все ответы правильны

10. 
    Выберите препараты, которые на 1-ом году после инфаркта миокарда снижают общую смертность и частоту повторного ИМ:
    

а - ангиоагреганты

б - статины

в - бета-адреноблокаторы

г - все перечисленное

11. 
    При наличии характерной клинической картины для установления диагноза крупноочагового инфаркта миокарда:
    

а - достаточно регистрации патологического зубца Q с подъемом сегмента SТ

б - желательно определение активности ферментов сыворотки крови в динамике

в - обязательно проведение эхокардиографии, коронароангиографии

г - правильного ответа нет

12. 
    Наиболее частой формой инфаркта миокарда является:
    

а - болевая

б - астматическая

в - гастралгическая

г - церебро-васкулярная

13. 
    ЭКГ -признаком крупноочагового инфаркта миокарда является:
    

а - подъем сегмента SТ

б - инверсия зубца Т (отрицательные зубцы Т)

в - патологический зубец Q

г - желудочковая экстрасистолия

14. 
    Бета-блокаторы для вторичной профилактики больным, перенесшим инфаркт миокарда, следует назначить:
    

а-на 2-3 месяца

б- на 4-6 месяцев

в- на 1-2 года

г- пожизненно

15. 
    У больных, перенесших инфаркт миокарда, длительный прием аспирина:
    

а - уменьшает частоту внезапной смерти и повторных инфарктов миокарда

б - не влияет на прогноз

в - уменьшает риск повторных инфарктов миокарда только у женщин

г - благоприятный эффект антиагрегантов возможен, но не доказан

16. 
    Риск развития фибрилляции желудочковых у больных инфарктом миокарда наиболее высок:
    

а - в первые минуты заболевания

б - через 3-4 часа от начала заболевания

в - к концу первых суток заболевания

г - на вторые сутки заболевания

17. 
    Улучшить отдаленный прогноз у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, позволяют:
    

а - нитраты

б - непрямые антикоагулянты

в - бета-блокаторы

г - все перечисленное

д - ни один из перечисленных

18. 
    Противопоказанием для санаторно-курортного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторное лечение является:
    

а - мерцательная аритмия

б - АВ-блокада I степени

в - ХСН IIБ степени

г - все перечисленное

19. 
    Основным патогенетическим фактором инфаркта миокарда является:
    

а - спазм коронарных артерий

б - тромбоз коронарных артерий

в - окклюзия коронарной артерии атеросклератической бляшкой

г - внезапное повышение потребности миокарда в кислороде

20. 
    Показанием к проведению коронарографии является:
    

а - перенесенный инфаркт миокарда, приступов стенокардии нет

б - перенесенный инфаркт миокарда с признаками ”немой” ишемии на ЭКГ

в - перенесенный инфаркт миокарда со стенокардией II ФК

г – все перечисленное
Ситуационные задачи
Задача 1

Больная М., 45 лет, жалуется на эпизодические возникающие боли в грудной клетке длительностью 3-5 мин при ходьбе по ровному месту каждые 300 м. АД ранее не повышалось. Двое членов семьи - отец и сестра - внезапно умерли от заболевания сердца в возрасте 50 лет.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 70 уд/мин, Границы сердца не изменены, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный. По другим органам без патологии.

ЭКГ: неспецифические изменения сегмента SТ и зубца Т. ЭхоКГ: пролапс МК, ФВ в норме.

1. Предварительный диагноз

2. План обследования

3. Лечение
Задача 2

Больная 47 лет, жалуется на боли ноющего характера в области сердца, продолжительные, усиливающиеся в вечернее время и после нервно-психического напряжения; ощущение перебоев в работе сердца, повышенную утомляемость и снижение работоспособности. 2 недели назад перенесла острое респираторное заболевание.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 150/90 мм рт.ст. Перкуторно – границы сердца расширены в обе стороны, при аускультации сердца выслушивается короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 100 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

На ЭКГ в V_1-V₃ - слабоотрицательный зубец Т, частые предсердные экстрасистолы.

1. Предварительный диагноз

2. Дифференциальный диагноз

3. Ваша тактика дальнейшего ведения
Задача 3

Больной В., 56 лет. Мастер по обслуживанию центральных тепловых пунктов. Работа связана с умеренным физическим напряжением. Жалобы на приступообразные давящие боли за грудиной при выходе на улицу, снимающиеся нитроглицерином, одышку «при подъеме в гору». Анамнез заболевания: с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией. Лечился нерегулярно.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 200/110 мм рт.ст. ЧСС 80 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

Общие анализы крови и мочи в норме. Общий холестерин - 5,6 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л. ЭКГ: синусовый ритм, признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.
Задача 4

У больной Д., 50 лет, главного инженера предприятия в течение недели появились боли сжимающего характера в левой половине грудной клетки при ходьбе через каждые 300 м. Продолжительность болей до 5-7 мин, проходят самостоятельно в покое. Курит по пачке сигарет в день.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 72 уд/мин. Перкуторно – границы сердца незначительно расширены влево, тоны сердца аритмичны, 5 экстрасистол за минуту, выслушивается короткий систолический шум на аорте. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

ЭКГ - частые желудочковые экстрасистолы.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Перечислите факторы риска у больного.

3. Ваша дальнейшая тактика.
Задача 5

Больной Ю., 58 лет Обратился в поликлинику в связи с чувством удушья, возникающим при обычной ходьбе. Раньше при такой нагрузке одышка не отмечалась. В течение 7-ми лет страдает сахарным диабетом 2 типа.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Границы сердца умеренно расширены влево, тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, АД 160/95 мм рт.ст. На ЭКГ имеются признаки очаговых изменений миокарда.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Ваша дальнейшая тактика.