поппопго. Невідкладна нейрохірургія при хребетноспинномозковій травмі та травмі периферичної нервової системи х
 Скачать 215.67 Kb.
|
|
63 Невідкладна нейрохірургія при хребетно-спинномозковій травмі та травмі периферичної нервової системи Óðãåíòíà íåéðîх³ðóðã³÷íà äîïîìîãà ïðè óñêëàäíåí³é хðåáåòíî-ñïèííîìîçêîâ³é òðàâì³ íà Óêðà¿í³ (ïðîãðàìíà äîïîâ³äü) Ñëèíüêî Є.². ²íñòèòóòó íåéðîх³ðóð㳿 ³ì. àêàä. À.Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðà¿íè, ì.Êè¿â Травма хребта та спинного мозку (ускладнена) складає велику соціальну проблему. Щорічно на Україні ускладнена хребетно-спинномозкова травма (УХСМТ) має місце у 2000-3000 потерпілих. До даного часу відсутній точний реєстр хворих зі УХСМТ, відсутні дані про відділені результати. Проте з різних джерел відомо, що біля 78% таких хворих знаходяться в важкому стані, потре- бують інтенсивного лікування, оперативних втручань. Серед всіх постраждалих з УХСМТ біля 76% стають інвалідами I-II групи. При травмуванні шийного відділу хребта у 87% хворих травма ускладнена. Травмування шийного відділу хребта становить 45% від травмування інших відділів хребта. С усіх видів травмування 55% викликані ДТП, 45% — іншими видами травми [3, 2]. Доцільно виділити основні категорії травмування хворих на Україні: травма шийного відділу під час пірнання (біля 38%), травма шийного відділу під час ДТП (біля 7%), травма грудного відділу під час ДТП (42%), вогнепальна травма (2%), різні некласифіковані пошкодження (11%) [1, 12, 16]. Результати епідеміологічних досліджень та досліджень з організації медичної допомоги обґрунтовують доцільність виділення етапів медичної допомоги хворим із гострою хребетно- спинномозковою травмою: – догоспітальний; – первинної стаціонарної допомоги в непрофільних лікувальних установах; – профільних нейрохірургічних чи нейротравматологічних стаціонарах. Стандартом допомоги хворим із гострою хребетно-спинномозковою травмою на догоспіталь- ному етапі є якнайскоріше транспортування постраждалого до лікувального закладу, бажано в спеціалізований нейрохірургічний чи нейротравматологічний стаціонар. Наказом МОЗ України від 01.03.2004 р. № 108 “Про удосконалення організації невідкладної нейрохірургічної допомоги” (додаток 1) керівникам системи охорони здоров’я запропоновано про- тягом 2004-2005 років провести комплекс організаційних заходів щодо забезпечення обстеження і, за наявності показань, госпіталізацію хворих із невідкладною нейрохірургічною патологією у профільні відділення за умови забезпечення цілодобового чергування нейрохірурга і можливості цілодобового проведення комп’ютерної томографії. Нейрохірургічне втручання у лікувально-про- філактичних закладах вторинного рівня допускається тільки за життєвими показаннями. Дîãîñï³òàëüíèé åòàï. Надання допомоги хворим лікарями карети швидкої медичної допомоги передбачає насампе- ред нормалізацію дихання й гемодинаміки, катетеризацію сечового міхура й центральної вени. У випадку спінального шоку бинтують нижні кінцівки, вводять атропін, гіпертонічний (3–7%) розчин NaCI, проводять симптоматичне лікування (за алгоритмом АВС (airway, breath, circulation — дихальні шляхи, дихання, кровообіг). Далі проводять: – огляд хребта, пальпацію остистих відростків шийного, грудного, поперекового відділів; – оцінку неврологічної симптоматики; Якщо при пальпації хребта травматичних пошкоджень не виявлено, та немає неврологічної симптоматики, транспортування хворого в стаціонар може проводитися на загальних підставах. Травму хребта та спинного мозку слід підозрювати у випадках, коли наявні: травма голови, особливо ушкодження обличчя та лобної ділянки; проникаючі ушкодження верхнього відділу тіла; поширені ушкодження стискаючого характеру; множинні тупі травми; травма, обумовлена значним прискоренням; провідникова чи корінцева неврологічна спінальна симптоматика; чи коли при пальпації виявлено зміщення остистих відростків хребців, є їх рухомість, болючість при Íåâ³äêëàäíà íåéðîõ³ðóðã³ÿ ïðè õðåáåòíî-ñïèííîìîçêîâ³é òðàâì³ òà òðàâì³ ïåðèôåðè÷íî¿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè 64 пальпації. В такому випадку хворого слід транспортувати в шийному комірці на твердій поверхні. Постраждалого слід фіксувати до твердої поверхні, щоб попередити додаткове зміщення хребців при транспортуванні [3]. ²ììîá³ë³çàö³ÿ Іммобілізація — це перше, що необхідно виконати при підозрі на травму хребта. У 10-25% пацієнтів ускладнення можуть бути пов’язані з неправильною іммобілізацією. Існує правило: потерпілих із підозрою на травму хребта іммобілізують тільки один раз. Це значить, що особа, яка надає першу допомогу, має з першого разу кваліфіковано іммобілізувати хребет з використан- ням спеціального обладнання. Правильно проведена іммобілізація не заважає транспортуванню хворих, проведенню діагностичних процедур (рентгенографія шийного відділу хребта, КТ) та наданню невідкладної допомоги (інтубація трахеї). Іммобілізація повинна бути як можна більш повною та надійною. На всіх етапах транспортування та діагностики необхідно строго дотримува- тись правила: “голова-шия-грудна клітка — єдине ціле”. Найпершою маніпуляцією є накладення твердого “нашийника”, що запобігає рухам у шийному відділі хребта, після чого постраждалого іммобілізують за допомогою шини Kendrick. Його форма забезпечує доступ до трахеї, що дозволяє контролювати потерпілому пульс на сонній артерії. Існують альтернативні методики іммобілізації шийного відділу хребта: білатеральна гіпсова пов’язка із твердою фіксацією, “філадельфійский комірець” (є досить ефективною технікою іммобілізації на догоспітальному етапі). Ця техніка не допускає згинання й дозволяє розігнути шию тільки на 35% від нормального обсягу розгинання. Іммобілізація спини, що передує рент- ген-дослідженню, в розвинених країнах є загальноприйнятим стандартом лікування пацієнтів із поєднаною травмою. Після іммобілізації негайно починають оксигенотерапію. При порушенні дихання та для забезпечення прохідності дихальних шляхів (якщо необхідно) застосовується інтубація трахеї. Інтубація здійснюється з використанням техніки “in-line manual traction”. ШВЛ проводиться в режимі нормо вентиляції [6, 20]. Ñòàá³ë³çàö³ÿ ãåìîäèíàì³êè: З огляду на особливості реакції серцево-судинної системи на травму СМ тенденцією до гіпо- тензії (САТ < 90 мм.рт.ст) стабілізація гемодинаміки проводиться за наступними положеннями: – Інфузійна терапія кристалоїдами (без вмісту глюкози) або колоїдами. – За наявності брадикардії (ЧСС менше 50 ударів на хвилину) обов’язковим є введення атропіну в дозі 0,01 мг/кг внутрішньовенно. – За необхідності — введення вазопресорів (якщо середній артеріальний тиск (САТ) менше 70 мм рт. ст.). При значних локальних болях хворому слід ввести аналгетики. Встановлення рівня ураження не є завданням догоспітального етапу. Ó íåïðîô³ëüíèх ë³êóâàëüíèх óñòàíîâàх: Виконувати нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку в непрофільних ліку- вальних установах недоцільно. У непрофільних лікувальних установах слід: – виключити додаткову травму грудної та черевної порожнини, тазу, трубчатих кісток, супутню патологію; – виключити додаткову ЧМТ; – стабілізувати гемодинаміку; – вивести хворого з больового шоку; – при порушенні дихання забезпечити прохідність дихальних шляхів та налагодити штучну вентиляцію легенів; – при затримці сечі катетеризувати сечовий міхур хворого; – попередити уросепсис, призначити антибіотики, уросептики; – за наявності неврологічної симптоматики попередити формування пролежнів, застосувати протипролежневі засоби (матраци, круги, інше); – фіксувати шийний відділ комірцями, апаратами Гало-вест; ліжко повинне бути твердим, обладнаним протипролежневим матрацом; – провести неврологічний огляд; – виконати рентгенографію хребта, встановити попередній діагноз. У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. За наявності порушення дихання та гемодинаміки транс- Ìàòåð³àëè Êîíôåðåíö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â Óêðà¿íè “Àêòóàëüí³ ïèòàííÿ íåâ³äêëàäíî¿ íåéðîõ³ðóð㳿” 65 портувати хворих можна тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі лікаря-анестезіолога. Ó ïðîô³ëüíèх íåéðîх³ðóðã³÷íèх ñòàö³îíàðàх íåîáх³äíî: – провести детальну оцінку неврологічного стану (бажано користуватися стандартизованою картою за системою ASIA — American Spine Injury Associations); – визначити неврологічний рівень ураження спинного мозку; – користуючись неврологічним рівнем провести рентгенографію ураженого відділу хребта як мінімум в 2-х проекціях (при необхідності виконати рентгенівські знімки в функціональних пробах, знімки в косих проекціях); – провести комп’ютеру томографію ураженого відділу хребта; – при можливості провести магнітно-резонансну томографію ураженого відділу хребта; – за відсутності МРТ чи КТ можливим є проведення мієлографії з водорозчинними контрас- тами. Після обстеження необхідно встановити діагноз який би включав в себе рівень пошкодження, локалізацію пошкоджених хребців, біомеханічний тип пошкодження хребта, неврологічний рівень ураження, неврологічну симптоматику, ускладнення, супутню патологію [2, 3]. Âèä³ëÿюòü íàñòóïí³ ïåðåëîìè хðåáòà, óøêîäæåííÿ ñïèííîãî ìîçêó (ÑÌ) ³ (àáî) éîãî êîð³íö³â: À. 1. Ïðÿì³ (виникають при безпосередньому впливі механічної сили, падінні з висоти на ноги або голову). 2. Íåïðÿì³ (при надмірному згинанні або розгинанні хребта). Б. 1. ³äêðèò³ óøêîäæåííÿ хðåáòà òà ÑÌ (з порушенням цілісності шкірного покриву). 2. Çàêðèò³ (без порушення цілісності шкірного покриву). 3. ³äêðèò³ ïðîíèêàю÷³ ïîøêîäæåííÿ (при травмуванні твердої мозкової оболонки) Â. 1. Óñêëàäíåí³. 2. Íåóñêëàäíåí³ За стабільністю ушкодження хребта: ñòàá³ëüí³ (найчастіше бувають при клиноподібних компресійних переломах тіл і при переломах дужок проксимальніше 4-го поперекового хребця, а також при переломах поперечних і остистих відростків) і íåñòàá³ëüí³ (всі зміщення (вивихи) хребців, переломи й вивихи суглобних відростків, розриви міжхребцевих дисків і їхнє сполучення з ушкодженням тіл хребців. Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання) [9, 11]. Система оцінки неврологічного стану за American Spinal Injury Association (ASIA) Американська асоціація спінальних ушкоджень запропонувала уніфіковану систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку. По цій системі проводиться оцінка м’язової сили у важливих 10 парних дерматомах. М’язова сила оцінюється по 6-ти бальній шкалі. 0 — плегія, 1 — візуальна чи пальпаторна наявність скорочення м’язів, 2 — активні рухи, що не можуть протистояти гравітаційній силі, 3 — активні рухи, що можуть протистояти гравітаційній силі, 4 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти помірному опору, 5 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти сильному опору. Згідно цієї класифікації рухові функції оцінюються перевіркою м’язової сили в 10 контрольних групах м’язів і співвідносяться із сегментами спинного мозку: 1. С5 — згинання в лікті (biceps, brachioradialis). 2. С6 — розгинання зап’ястя (extensor carpi radialis longus and brevis). 3. С7 — розгинання в лікті (triceps). 4. С8 — згинання пальців кисті (flexor digitorum profundus). 5. T1 — приведення мізинця (abductor digiti minimi). 6. L2 — згинання стегна (iliopsoas). 7. L3 — розгинання коліна (quadriceps). 8. L4 — тильна екстензія стопи (tibialis anterior). 9. L5 — розгинання великого пальця (extensor hallucis longus). 10. S1 — тильна флексія стопи (gastrocnemius, soleus). Максимально можливе значення по даній шкалі 100 балів. Чутливість перевіряється в контрольних для кожного сегмента точках і оцінюється по наступ- ній шкалі: 0 — відсутність чутливості, 1 — порушена чутливість, Íåâ³äêëàäíà íåéðîõ³ðóðã³ÿ ïðè õðåáåòíî-ñïèííîìîçêîâ³é òðàâì³ òà òðàâì³ ïåðèôåðè÷íî¿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè 66 2 — нормальна чутливість. Чутливі і рухові функції оцінюються з двох сторін і бали, набрані в кожному сегменті, суму- ються. При оцінці м’язової сили максимальна сума балів для 10 сегментів кожної сторони дорівнює 50, при перевірці чутливості для 28 сегментів кожної сторони — 56. При оцінці неврологічного статусу використовується поняття неврологічного рівня ушкодження, що визначається як найбільш каудальний рівень з нормальними руховими і чуттєвими функціями (рівень з незміненою чутливістю і силою м’язів не менше 3 балів). Дîö³ëüíî âèä³ëÿòè íàñòóïí³ êë³í³÷í³ ôîðìè òðàâìàòè÷íèх óðàæåíü ñïèííîãî ìîçêó: 1. Струс спинного мозку (синонім — спинальний шок). Струс спинного мозку можливо вста- новити при наявності виразної неврологічної симптоматики після травми з подальшим її повним регресом, відсутністю змін мозку за даними МРТ. 2. Забій спинного мозку. Забій спинного мозку можливо діагностувати в разі стійких невро- логічних проявів, які не регресують з часом чи регресують частково. В ранньому періоді забій спинного мозку можливо діагностувати по даними МРТ. 3. Гематомієлія. 4. Стиснення спинного мозку кістковими структурами. 5. Розтрощення із частковим порушенням анатомічної цілісності чи з переривом спинного мозку. 6. Натяжіння спинного мозку при зміщених хребцях. Такий вид пошкодження слід діагносту- вати при кіфотичних деформаціях хребта, переломовивихах хребців зі зміщенням. Якщо при переломовивихах має місце супутній перелом дуг, настає спонтанна декомпресія спинного мозку і має місце ізольоване натяжіння спинного мозку на зміщених хребцях. При відсутності перелому дуг має місце поєднання натяжіння спинного мозку та компресії його кістковими структурами. 7. Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив. 8. Травматичний радикуліт. Поняття нестабільності пошкодження хребта важливий критерій який дозволяє уникнути вторинних ушкоджень спинного мозку при зміщені кісткових структур. Для оцінки стабільності пошкодження доцільно користуватися критеріями White [24]. Якщо загальна оцінка складає 5 і більше балів, пошкодження вважається нестабільним. Важливою є періодизація травми спинного мозку, яка пояснює динаміку клінічної картини та дозволяє адекватно вибрати лікувальну тактику. Ãîñòðèé ïåð³îä (2-3 äîáè) — клінічні прояви ураження спинного мозку різного ступеня тяжкості схожі внаслідок того, що клінічна картина може бути викликана як спінальним шоком (синдром повного порушення провідності спинного) так і забоєм чи переривом мозку. В цей період набряк і набухання спинного мозку ще не розвилися. Ðàíí³é ïåð³îä (ç 4 äîáè äî 2-3 òèæí³â) — проявляється розвитком набряку і набухання спинного мозку, формування вторинної гематомієлії, виникненням вторинних метаболічних та цитотоксичних пошкоджень спинного мозку, розвитком трофічних порушень. В цей період явища спінального шоку ще тривають, тому клінічна картина пошкоджень спинного мозку різного сту- пеня тяжкості може бути схожою. Ïðîì³æíèé ïåð³îä (2-3 òèæí³ äî 2-3 ì³ñÿö³â). На початку даного періоду зникають явища спінального шоку, набряку спинного мозку та виявляється дійсний характер та об’єм пошкодження Êðèòå𳿠îö³íêè ñòàá³ëüíîñò³ ïîøêîäæåííÿ Еëåìåíò хðåáåòíîãî ñòîâïà Îö³íêà Пошкоджений передній стовп 2 Пошкоджений задній стовп 2 Пошкоджено реберно-хребтове з’єднання 1 Рентгенологічні критерії 4 Зміщення на сагітальних знімках більше 2,5 мм Кіфотична деформація Пошкоджений спинного мозку, кінського хвоста 2 Аксіальне навантаження на хребет в майбутньому 1 Ìàòåð³àëè Êîíôåðåíö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â Óêðà¿íè “Àêòóàëüí³ ïèòàííÿ íåâ³äêëàäíî¿ íåéðîõ³ðóð㳿” 67 спинного мозку — забій спинного мозку, часткове або повне порушення неврологічних функцій нижче рівня ураження. ϳçí³é ïåð³îä (з 3-4 місяця до 2-3 років після травми) — відновлення функцій спинного мозку, виражене в різній мірі в залежності від важкості його пошкодження (максимально можливе від- новлення функцій спинного мозку може відбуватись 5-10 років після травми). Можливо віддалене погіршення неврологічної симптоматики, яке обумовлене розвитком рубцевого процесу, кістоут- воренням, розвитком післятравматичної сирингомієлії, прогресуванням кіфотичної деформації хребта, явищами нестабільності із пізньою компресією спинного мозку. Після встановлення діагнозу необхідно виробити лікувальну тактику: медикаментозне ліку- вання, фіксація зовнішніми ортезами, тракція, оперативне лікування. На основі проведених подвійних-сліпих рандомізованих, контрольованих досліджень в про- токоли лікування хворих з хребетно-спинномозковою травмою та неврологічною симптоматикою включено високі дози метил преднізолону [18]. – Якщо з моменту травми минуло не більше 3 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 23 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год. – Якщо з моменту травми минуло 3-8 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 47 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год. Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого. Разом з тим ургентне оперативне втручання, направлене на декомпресію мозку без адекват- ної стабілізації хребта, слід вважати хибною тактикою, оскільки при нестабільному ушкодженні хребта після декомпресійної лямінектомії нестабільність ще більше зростає, навіть перекладання хворого може призвести до травматизації мозку. Оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта бажано проводити в перші 24 години після травми. На 3-4 день у таких хворих виникає висхідний набряк мозку, оперативні втручання супроводжуються високою летальністю. Якщо не вдалося прооперувати хворого в першу добу, оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта доцільно проводити після регресу набряку спинного мозку на 14 добу. Травматичні пошкодження грудних та поперекових хребців небезпекою набряку спинного мозку не супроводжуються [17, 14]. |