поппопго. Невідкладна нейрохірургія при хребетноспинномозковій травмі та травмі периферичної нервової системи х
 Скачать 215.67 Kb.
|
|
Дî ïîøêîäæåíü ãðóäíîãî òà ïîïåðåêîâîãî â³ää³ë³â хðåáòà òà ñïèííîãî ìîçêó відносяться пошкодження з Th1 –Th12-L1-L5 хребців. Ознаками травми грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку є локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чут- ливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів. Ðîçð³çíÿòü ÷îòèðè îñíîâíèх âèäè ïåðåëîì³â ãðóäíîãî òà ïîïåðåêîâîãî â³ää³ëó хðåáòà: 1. Êîìïðåñ³éí³ ïåðåëîìè (при надмірному згинанні або розгинанні, ушкодження переднього стовпа хребта при інтактності середнього стовпа хребта, переломи звичайно стабільні, невроло- гічний дефіцит буває рідко, найбільш частий тип ушкоджень): òèï À (пошкоджені обидві зами- кальні пластинки), òèï  (переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку), òèï Ñ (переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку), òèï D (ушкодження замикальних пластинок відсутні). 2. Âèáóхîâ³ (óëàìêîâ³) ïåðåëîìè ò³ë хðåáö³â (роздроблено-клиновидні, при впливі руйнуючої сили уздовж осі хребта у комбінації із флексією або ротацією, головна відмінність від компресій- них переломів — ушкодження серединного стовпа): òèï À (обидві замикальні пластинки); òèï  (переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку); òèï Ñ (переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку); òèï D (вибуховий перелом, комбінований з ротацією, що проявляється бічним зсувом тіл або бічним нахилом); òèï Е (вибуховий перелом з асиметрією компресії тіла хребця). ϳäñòàâîþ äëÿ ä³àãíîñòóâàííÿ âèáóõîâîãî ïåðåëîìó º: а) зменшення висоти задньої частини тіла хребця; б) роздроблення тіла хребця; с) ретропульсія кісткових уламків, зв’язок, диску в хребетний канал; д) ушкодження дуг; е) збільшення міждужкового простору. 3. Ïåðåëîìè ïî òèïó ðåìåíÿ áåçïåêè (розтяжіння задніх структур і розрив заднього й серед- нього стовпів при збереженому передньому): тип А (діагностується при наявності ушкодження кісткових структур на одному рівні); тип В (при ушкодженні тільки зв’язкового апарата на одному рівні); тип С (ушкодження кісткових структур на двох рівнях); тип D (ушкодження зв’язкових структур на двох рівнях). Ці ушкодження розглядаються як нестабільні. 4. Ïåðåëîìîâèâèõè (характеризуються руйнуванням трьох стовпів хребта, найбільш часто пов’язані з ушкодженням спинного мозку і неврологічними порушеннями): тип А (ушкодження внаслідок впливу комбінованих флексійно-ротаційних сил, характерною ознакою при КТ є ротація Íåâ³äêëàäíà íåéðîõ³ðóðã³ÿ ïðè õðåáåòíî-ñïèííîìîçêîâ³é òðàâì³ òà òðàâì³ ïåðèôåðè÷íî¿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè 72 верхнього й нижнього тіла хребців в аксіальній площині); тип В (викликається силами зрушення, прикладеними в горизонтальній площині, травма проявляється антеро- або ретроспондилолістезом верхнього тіла, залежно від напрямку прикладеної сили. При ушкодженні задньої дуги невральні елементи можуть бути спонтанно декомпримовані, що проявляється мінімальним неврологічним дефіцитом); тип С (двосторонній вивих суглобових відростків внаслідок механізму флексії-роз- тяжіння. Він нагадує “ушкодження ременя безпеки”, однак характеризується наявністю ушкод- жень переднього стовпа, який супроводжується ушкодженням диска або переднього краю тіла хребця) [23]. Для оцінки функціонального стану ураженого хребта важливим є ступінь зсуву хребців, ступінь кутової деформації, ступінь звуження хребетного каналу. Дëÿ ë³êóâàííÿ хâîðèх ³ç òðàâìîю ãðóäî-ïîïåðåêîâîãî â³ää³ëó хðåáòà òà ñïèííîãî ìîçêó çàñòîñîâóєòüñÿ íàñòóïíèé àëãîðèòì. У хворих без неврологічного дефіциту та компресії спинного мозку чи дурального мішку хірургічне втручання не потрібне. Показана торако-люмбосакральна зовнішня фіксація. У випадку компресійного перелому без компресії спинного мозку можливо виконання пункційної вертебропластики. В випадку компресії спинного мозку та нестабільного перелому показана задня стабілізація. У хворих з неврологічним дефіцитом проте без компресії мозку та нестабільності хірургічне втручання не показано. У хворих з неврологічним дефіцитом та компресією спинного мозку чи дурального мішку, або в разі нестабільності показано оперативне втручання. Тип втручання залежить від нестабільності та компресії спинного мозку чи дурального мішку. Задні декомпресивні втручання показані при задній компресії. При компресійних переломах тіл хребців та вентральній компресії спинного мозку чи дурального мішку показані декомпресії з задньобокового доступу які спрямовані на вентральну декомпресію шляхом резекції частини зламаного тіла хребця, пре необхідності корпородезу та транспедикулярної чи ламінарної фіксації. При пошкодженні верхньо-грудного відділу хребта оптимально встановлення ламінарної системі фіксації чи пластинчато-гвинтової транспедикулярної системи. В процесі фіксації виконується редресація хребців. При переломах по типу гребня безпеки показані задні доступи з декомпресійною лямінекто- мією та транспедикулярною фіксацією. В випадку переломовивихів показані задні втручання, що спрямовані на декомпресійну лямінектомію та фасетектомію вивихнутих суглобових відростків, при необхідності — резекцію частини тіла, що викликає вентральну компресію, редресацію та транспедикулярну фіксацію зламаних хребців. Транспедикулярну фіксацію можливо виконувати як оліго- так і полісегментарно. При полі- сегментарній фіксації фіксується декілька хребців, як правило по 2 непошкоджених хребців вище та нижче пошкодженого рівня. При олігосегментарній фіксації фіксується по одному непошкод- женому хребцю вище та нижче пошкодженого рівня. Остання система вимагає більш надійних систем фіксації, проведення шурупів в передні відділи хребців, часто потребує корпородезу з задноьобокового доступу. При наявності значних зміщень хребців, вибухових переломів показано виконання передньо- бокових доступів. Втручання можливо виконати трансторакально транспарієтально, що особливо доцільно при поєднані травми грудного відділу хребта з гемотораксом, чи екстраплеврально в випадку якщо гемотораксу немає. Видаляються зламані тіла хребців, виконується вентральна декомпресія спинного мозку, проводиться корпородез кісткою чи титановими кейджами. В цілому хірургічні доступи визначаються характером ушкодження хребта і спинного мозку. При роздроблених ушкодженнях тіл хребців використовуються передні, передньо-бокові доступи, при компресійних переломах тіл хребців чи ушкодженні дуг, суглобних відростків — задні, задньо- бокові доступи, при наявності гематом (суб-, епідуральних та інтрамедулярних) застосовуються задні або комбіновані доступи, залежно від локалізації кісткових ушкоджень. Операція завжди закінчується стабілізацією хребта. Основний принцип лікування здавлювання спинного мозку — рання відкрита або закрита його декомпресія з наступною надійною стабілізацією ушкодженого сегмента хребта [23 , 14, 16]. Дî â³äêðèòèх ïîøêîäæåíü хðåáòà òà ñïèííîãî ìîçêó відносяться вогнепальні поранення та пошкодження гострими предметами. Вогнепальні поранення можуть бути як бойовими, так і пораненнями мирного часу. Вогнепальні поранення викликають як пряме пошкодження спинного мозку, нервових корінців, так і вторинне пошкодження комоційною хвилею. За останній час відзначена тенденція до збіль- шення частоти осколкових поранень та домінування їх над кульовими. Відзначається переважно сліпий характер осколкових поранень. Ìàòåð³àëè Êîíôåðåíö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â Óêðà¿íè “Àêòóàëüí³ ïèòàííÿ íåâ³äêëàäíî¿ íåéðîõ³ðóð㳿” 73 Ознаками відкритих пошкоджень хребта та спинного мозку є отвір проникаючого поранення, локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів в кінцівках, порушення функції тазових органів. Клінічна картина залежить від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого. Розрізняють наступні вогнепальні поранення хребта і спинного мозку: À. Ïðîíèêàþ÷³ ïîðàíåííÿ õðåáòà 1. Крізні проникаючі поранення хребта: а) з повним порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; б) з частковим порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста; в) без неврологічних порушень. 2. Сліпі проникаючі поранення хребта: а); б); в). 3. Тангенціальні проникаючі поранення хребта: а); б); в). Б. Íåïðîíèêàþ÷³ ïîðàíåííÿ õðåáòà 1. Крізні непроникаючі поранення: а); б); в). 2. Сліпі непроникаючі поранення: а); б); в). 3. Тангенціальні непроникаючі поранення: а); б); в). Â. Ïàðàâåðòåáðàëüí³ ïîðàíåííÿ: а); б); в) паравертебральні поранення без неврологічних порушень не відносяться до компетенції нейрохірурга [2, 17]. Серед ðàíí³õ óñêëàäíåíü вогнепальної хребетно-спинальної травми зустрічаються гематоми, менінгіти, мієліти, абсцеси — епідуральні, інтрамедулярні. Х³ðóðã³÷íå ë³êóâàííÿ âîãíåïàëüíèх ïîðàíåíü хðåáòà òà ñïèííîãî ìîçêó âêëю÷àє: а) пер- винну хірургічну обробку рани, тобто видалення всіх нежиттєздатних тканин рани, що прово- диться по загальним правилам як засіб профілактики та боротьби з інфекцією; б) спеціалізовані нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку (ліквідація стиснення спинного мозку кістковими відломками, металічними сторонніми тілами, гематомами, відновлення лікворотоку, ліквідація ліквореї, при необхідності — стабілізація); в) профілактика та лікування різних уск- ладнень, трофічних порушень. Показання до спеціалізованих оперативних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку: 1) розвиток усіх форм стиснення спинного мозку, серед яких можна виділити стиснення сто- ронніми тілами, кістковими відломками, гематомами; 2) проникаючі поранення хребта та спинного мозку, які супроводжуються розвитком ліквореї; 3) всі сліпі поранення хребта та спинного мозку з наявністю ранючого агента в хребцевого каналі. Îïåðàòèâí³ âòðó÷àííÿ íà ñïèííîìó ìîçêó òà хðåáò³ ïðîòèïîêàçàí³ ïðè: 1) наявності травматичного шоку; 2) важких комбінованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутрішніх органів, розташованих в грудній та черевній порожнинах та в малому тазі; 3) запущених ускладненнях зі сторони сечовидільної системи, при розвитку сепсису, пневмонії, інтоксикації та ранової кахексії, тощо. Âòðó÷àííÿ íà хðåáò³ òà ñïèííîìó ìîçêó íå ïîêàçàí³ ïðè: 1) паравертебральних пораненнях, які супроводжуються синдромом струсу або забоєм спинного мозку без його стиснення; 2) крізних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним відновленням функцій спинного мозку або без неврологічних порушень. Адекватна хірургічна обробка рани в поєднанні з антибіотикотерапією в більшості випадків дозволяє повністю зашити рану, встановивши приточно-відточну систему дренування. В післяо- пераційному періоді всім хворим показано промивання рани антисептиками та антибіотикотера- пія. ϳñëÿ îïåðàòèâíèх âòðó÷àííü при всіх видах пошкодження обов’язково слід провести кон- троль за допомогою рентгенографії, КТ чи МРТ. Детальний неврологічний огляд після втручання слід проводити на наступний день після втручання, далі як мінімум раз на тиждень. По завершенні нейрохірургічного лікування хворий переводиться до відділення реабілітації чи неврології. Критерієм якості лікування є поліпшення стану хворого, частковий чи повний регрес невро- логічної симптоматики (в разі якщо анотомо-фізіологічний стан мозку та корінців це дозволяє), стабільність ушкодженого відділу хребта за даними контрольних обстежень: функціональної Ro-графії та КТ. Середній термін лікування 15-30 діб. При стабілізації стану хворого показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. Íåâ³äêëàäíà íåéðîõ³ðóðã³ÿ ïðè õðåáåòíî-ñïèííîìîçêîâ³é òðàâì³ òà òðàâì³ ïåðèôåðè÷íî¿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè 74 Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. Анатомо-хирургическое обоснование. — М.: Медицина, 1968. –203с. 2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. –568 с. 3. Полищук Н.Е, Корж Н.А., Фищенко В.Я. (ред.) Повреждения позвоночника и спинного мозга. — Киев.: Книга плюс, 2001 — 388 с. 4. Угрюмов В.Н. Повреждение позвоночника и спинного мозга. Под ред. Угрюмова В.Н. Хирургия центральной нервной системы, часть вторая. — Ленинград: Медицина. 1969. — 66-160 ст. 5. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. — Новосибирск: 1993. — 364с. 6. Цивьян Я.Л., Ралих Э.А., Михайловский М.В. Репаративная регенерация тела сломанного позвонка. — Новосибирск: Наука, 1985. — 183c. 7. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно- двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1983. — 383с. 8. Юмашев Г.С., Силин Л.Л. Повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков и связок. — Ташкент: Медицина, 1971. — 228 с. 9. Menezes A. H, Sonntag V. K. H. (Eds) Principles of Spinal Surgery. — Philadelphia: McGraw Hill Healthcare, 1996. — 43 pages 10. Alan L.M., Eismont F.J., Garfin S.R., Zigler J.E., Lampert R. (Eds). Spine Trauma, 1st edition. — W B Saunders, 1998. — 668 pages 11. Amar Arun. Surgical Controversies in the Management of Spinal Cord Injury. — New York: Blackwell Publishers, 2004. — 400 pages 12. Capen Daniel A., Willi Haye, (Eds) Comprehensive Management of Spine Trauma, 1st edition. — Mosby, 1998. — 442 pages 13. Charles T.H., Benzel E.C. (Eds). Contemporary Management of Spinal Cord Injury: From Impact to Rehabilitation (Neurosurgical Topics), 2nd edition. — American Association of Neurological Surgeons, 2000. — 480 pages. 14. Cooper Paul R. (Ed) Management of Posttraumatic Spinal Instability (Neurosurgical Topics, No 3). — American Association of Neurological Surgeons, 1990. — 189 pages. 15. Errico Th.J., Bauer R. D. Spinal Trauma. — Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 1990. — 349 pages 16. Mahmoud R.S. Modern Management of Spinal Injury. — Dorrance Publishing Co, Inc, 1998. — 152 pages 17. Paul R., Meyer Jr. (Editors) Surgery of Spine Trauma. — Churchill Livingstone, 1989. — 230 pages. 18. Raj N.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. (Eds), Neurotrauma, 1st edition. — McGraw-Hill Professional, 1996. — 1600 pages 19. Robert K.G., Strittmatter S.M. (Editors). Neurobiology of Spinal Cord Injury (Contemporary Neuroscience). — Humana Press, 1999. — 284 pages. 20. Ronald D.L., Arlet V., Carl A.L. (Eds). Spinal Deformities: A Comprehensive Text. — Thieme Medical Pub, 2003. — 861 pages. 21. Singh Dishan, Aresh Hashemi-Nejad (Eds). Management of Spinal Disorders (Stanmore Orthopaedic Updates). — Martin Dunitz, Ltd., 1998. — 224 pages. 22. Vaccaro A.R., Todd J.A. (Eds). Mastercases: Spine Surgery. — Thieme Medical Pub, 2001. — 535 pages 23. Vaccaro A.R., Zory V.T. (Eds). Fractures of the Cervical, Thoracic, and Lumbar Spine. — Marcel Dekker, 2002. — 768 pages. 24. White A. Clinical biomechanics of spine, 2nd ed. — Lippincott, Philadelphia, 1990. — 340 pages. Òðàíñïåäèêóëÿðíà ô³êñàö³ÿ ñèñòåìîю “Ìîñò” ïðè òðàâìàх хðåáòà òà ñïîíä³îë³ñòåçàх: âëàñíèé äîñâ³ä Òÿãëèé Ñ.Â., Ñàâ÷åíêî Є.²., Єâ÷åíêî Ò.². Êñåíçîâ À.Þ., Çàéöåâ Þ.Â., Êîìàðîâ Б.Ã., Ïîëêîâí³êîâ Î.Þ., Ñàâ÷åíêî Ì.Є. Çàïîð³çüêà îáëàñíà êë³í³÷íà ë³êàðíÿ Аналіз результатів застосування системи “Мост” в клінічній практиці при гострих травмах хребта. Проведено аналіз дослідження стану хворих після операцій при травматичних уражен- нях хребта. 24 клінічні випадки (13 чоловік та 11 жінок віком від 19 до 73 років). Застосовувалась система “Мост” для транспедикулярної фіксації. Травми хребта з ураженнями спинного мозку та його корінців відносять до найбільш тяжких травм людського організму, оскільки вони дають велику смертність, що досягає при деяких формах ушкодження 60–70% і призводить до важкої інвалідізації. Щороку в Україні кількість хворих з хребетно — спинномозковими травмами досягає понад 2000 випадків і приводить до важкої інвалідізації потерпілих (більшість з них стають інвалідами I-II групи). Ìàòåð³àëè Êîíôåðåíö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â Óêðà¿íè “Àêòóàëüí³ ïèòàííÿ íåâ³äêëàäíî¿ íåéðîõ³ðóð㳿” |