Неврозы и реактивные психозы. Неврозы и реактивные психозы

• Название: Неврозы и реактивные психозы
• Дата: 07.11.2020
• Размер: 94 Kb.
• Имя файла: Неврозы и реактивные психозы.doc
• Тип: Документы; #148578

Неврозы и реактивные психозы
НЕВРОЗЫ

К неврозам относят заболевания, в основе которых лежит патология высшей нервной деятельности функционального характера, вызванная психи­ческим конфликтом и проявляющаяся психическими и соматовегетативными рас­стройствами, не приводящими к грубому нарушению адаптации человека в мик­росоциальной среде.

Учесть распространенность неврозов среди населения трудно, так как многие больные, страдающие лёгкими формами этих заболеваний, не об­ращаются к врачу и, следовательно, не учитываются в медицинской статистике. Кроме того, сложность установления диагноза невроза и неоднозначное формулирование диагнозов у больных, обращающихся за помощью к врачам раз­ного профиля, ещё более затрудняет их медицинский учёт. Всё же имеющиеся ориентировочные данные указывают на высокую распространённость заболева­ния неврозами, составляющую 21,1-21,8 на 1000 населения. Среди психических заболеваний неврозы вместе с психопатиями занимают по частоте первое мес­то; доля их у женщин составляет 44,3%, а у мужчин - 10,4%. Но социальное медицинское значение неврозов далеко выходит за пределы психиатрии, посколь­ку они проявляются не только психическими, но и соматовегетативными нару­шениями. Последние могут быть значительно выраженными и стойкими. В этих случаях они могут приводить к развитию органических изменений во внутрен­них органах. С подобными больными, страдающими психосоматическими заболе­ваниями ,сталкиваются в повседневной работе клиницисты всех специальностей, Этот контингент "трудных больных", по мнению большинства исследователей, составляет не менее 30% от всех пациентов, обращающихся в поликлиники с соматическими жалобами.

Этиопатогенез.

Непосредственной причиной неврозов служит психогения, приводящая к состоянию эмоционального перенапряжения. Не всякая психическая травма вызывает развитие невроза. Патогенной она становится лишь тогда, когда затрагивает наиболее значимую для данной личности систему отношений. Для одного человека это может быть конфликтная ситуация в семье, для другого - производственный конфликт, для третьего - реальная угроза заболеть тя­жёлым и неизлечимым внутренним заболеванием. Чаще всего неврозы развива­ются у людей тревожно-мнительных, чувствительных или у людей, не умеющих соизмерять свои потребности с реальными возможностями. А поскольку эти особенности характера и личности формируются под влиянием воспитания и воздействий социальной среды, предпосылки к развитию невроза нужно искать

в условиях жизни человека, начиная с раннего детского возраста.

Психический конфликт лишь тогда ведёт к развитию невроза, когда возникает нарушение функционального состояния высших отделов центральной нервной систем*. Начало изучению патологии высшей нервной деятельности при неврозах было положено И.П.Павловым и его учениками. В экспериментах на животных ими было показано, что неврозы возникают вследствие перенапря­жения основных нервных процессов - возбуждения и торможения - или их под­вижности. Была показана зависимость возникновения экспериментального нев­роза от типа высшей нервной деятельности, причём у животных возбудимого типа срыв нервных процессов под влиянием чрезмерных по силе раздражите­лей происходил в сторону преобладания процесса возбуждения, а у животных тормозного типа - в сторону преобладания процессов торможения. У экспе­риментальных животных сильного уравновешенного типа высшей нервной дея­тельности вызвать невроз удавалось лишь после их кастрации, приводящей к снижению корковой возбудимости.

Наблюдая больных в клинике неврозов, И.П.Павлов широко использовал полученные им экспериментальные данные для понимания нейрофизиологических механизмов неврозов у человека. Высказанные им гипотезы не утратили свое­го научного значения до настоящего времени. Они продолжают развиваться в трудах последователей И.П.Павлова.

В широком патогенетическом плане неврозы рассматриваются как форма психологического стресса, клиническим проявлением которого служит пере­живание больными внутреннего напряжения - тревоги, являющейся осевым психо­патологическим симптомом этих заболеваний. Современными нейрофизиологическими исследованиями показано, что механизм тревоги связан с патологи­ческим усилением активирующего влияния на кору больших полушарий со сто­роны ретикулярной формации мозгового ствола и гипоталамуса, а также с по­вышением тонуса симпатоадреналовой системы и усилением вегетативных реак­ций на эмоционально-стрессовые раздражения.

Неврозы представляют собой единую группу заболеваний, но проявления их могут быть различными в зависимости от особенностей личности больного и характера психического конфликта. Принято различать три основные разно­видности неврозов: неврастению, невроз навязчивых состояний и истерически невроз. За последние десятилетия неврозы претерпели значительное видоиз­менение /патоморфоз/. В их клинических проявлениях значительно больший удельный вес стали занимать ипохондрические и сомато-вегетативные рас­стройства, в связи с чем больные неврозами часто обращаются за медицинс­кой помощью к врачам-интернистам и составляют значительный процент среди больных, находящихся на лечении в терапевтических, кардиологических, невро­логических и других соматических стационарах.

Н Е В Р А С Т Е Н И Я

Частота неврастении составляет более 60% от числа всех заболеваний неврозами. Причиной её служат преимущественно произ­водственные и семейные конфликты, представляющие собой угрозу для об­щественного престижа больного, отрицательно влияющие на его самоуваже­ние и ранящие его самолюбие. Подобная ситуация складывается обычно у людей с гиперсоциальными чертами личности, стремящихся путём мобилиза­ции всех своих физических и духовных возможностей добиться обществен­ного признания и уважения со стороны окружающих. Они берутся за мно­жество разных дел и, обладая развитым чувством ответственности, стремятся выполнить их, работая постоянно в условиях дефицита времени. Если такие условия превышают их возможности, а недостаточная, с их точки зрения, оценка этой деятельности в семье и на работе глубоко ранит са­молюбие, возникает неразрешимый внутренний конфликт, приводящий к раз­витию неврастении.

Тревога при неврастении сочетается с выраженными астеническими симптомами. Больные постоянно жалуются на усталость, вялость, ощущение разбитости. Работоспособность их, по оценкам окружающих, существенно не страдает, но прежнюю работу больным удаётся выполнить лишь путём большого напряжения сил. Истощаемость нервных процессов проявляется нарушением концентрации внимания. Чтение, однообразный труд, требующий напряжения внимания, вызывают усиление внутреннего дискомфорта, тревоги с чувством недовольства собой. Больные становятся нетерпеливыми и разд­ражительными. Реакции раздражения сопровождаются вегетативными симпто­мами: покраснением или побледнением кожных покровов, сердцебиением, пот­ливостью, тремором пальцев рук. Характерна слезливость, наиболее выpaжeннная у женщин. У мужчин на первый план в картине болезни часто выступа­ет невротическая депрессия, проявляющаяся чрезмерным пессимизмом, ску­кой, недовольством собой и окружающими, ворчливостью, потерей интереса к тому, что раньше служило предметом увлечения. Свойственная астении гиперестезия часто ведёт к непереносимости боли при лечении зубов, при инъекциях медикаментов, вызывающих сильную вегетативную реакцию вплоть до возникновения обморока.

С тревогой связана невротическая бессонница, которая в 1/3 слу­чаев составляет одно из главных проявлений неврастении. Нарушения сна проявляются трудностями засыпания, неглубоким или укороченным сном. Однако полной бессонницы не бывает. Как показали специальные исследова­ния с непрерывной записью электроэнцефалограммы больных в течение но­чи, продолжительность сна редко составляет менее 5 часов. У больных, которые жалуются на полную бессонницу, речь идёт о неузнавании /агно­зии/ своего сна, когда периоды непродолжительного и качественно изме­нённого сна не осознаются и не запоминаются ими. Неполноценный ночной сон не приносит чувства бодрости, и больные в утренние часы чувствуют себя особенно усталыми и разбитыми.

Столь же частым симптомом неврастении являются головные боли. Боль обычно бывает умеренной, но больные бывают склонны преувеличивать её тяжесть. Головная боль может иметь пульсирующий характер, Пульсации ощущаются преимущественно в висках и в области глазных яблок, сопровож­даются подташниванием и лёгким головокружением. В подобных случаях про­исхождение её связывается с нейрососудистыми механизмами /спазм мозговвых сосудов/. В других случаях боль локализуется преимущественно в за­тылке и сочетается с болезненным напряжением шейных мышц, что позволя­ет говорить о её нейромышечном происхождении. В том и в другом случае головные боли легко устраняются приёмом аналгезирующих средств /аналгин ацетилсалициловая кислота и др./.

С большим постоянством при неврастении наблюдаются функциональ­ные нарушения деятельности внутренних органов. Вегето-сосудистая дистония проявляется в виде повышения частоты сердечных сокращений - вплоть до пароксизмальной тахикардии, колебаниями артериального давления в сто­рону его повышения или понижения, умеренными колющими болями и ощуще­нием давления в области сердца при отсутствии изменений ЭКГ. Характер­ны также общая потливость или акрогипергидроз. Некоторые больные жалу­ются на ощущение нехватки воздуха, хотя при объективном наблюдении одышки не отмечается. Со стороны желудочно-кишечного тракта - изжога, при незначительном раздражении слизистой желудка возникают тошнота и рвота. Изменяется аппетит: голод ощущается остро, но при еде слишком быстро наступает насыщение и ощущение тяжести в желудке. С большим постоянст­вом встречаются запоры спастического характера. Все эти изменения обыч­но бывают нестойкими,"капризными". Так, больной жалуется на возникнове­ние изжоги и тошноты при употреблении в пищу растительного масла или жиров, но спустя некоторое время начинает употреблять эти продукты, не испытывая никаких болезненных ощущений. Следует также указать на воз­можность возникновения функциональных сексуальных расстройств в виде понижения половой потенции или преждевременной эйякуляции у мужчин и половой холодности /фригидности/ у женщин.

Можно проследить некоторую связь между выраженностью функциональ­ных сомато-вегетативных нарушений и обострением конфликтной ситуации. Но эта связь никогда не бывает простой и прямолинейной. Часто усиление симптомов вегетососудистой дистонии наступает не в момент очередной психической травмы, а спустя некоторое время, когда начинается системати­ческое обдумывание больным сложившейся ситуации, возникают новые опасе­ния и усиливается тревога. Иногда одно лишь воспоминание об имевшей место ранее конфликтной ситуации вызывает к жизни прежние обиды и усиливает внутреннее напряжение, что в свою очередь приводит к появлению сомато-вегетативных расстройств. Таким образом, связь сомато-вегетативных нарушений с психическим конфликтом никогда не бывает прямой, а опосредуется колебаниями уровня тревоги.

Тревога, как было уже сказано, является биологическим /витальным/ чувством, психологическим выражением состояния стресса. Приспособительное её значение заключается в том, что внутреннее напряжение служит ис­точником напряжённого поиска дополнительной информации о грозящей опас­ности и способов её избегания. В современных условиях при развитии нев­роза таким способом становится бессознательное переключение тревожных опасений по поводу психического конфликта, повлекшего за собой развитие неврастении, на страх перед возможным тяжёлым заболеванием, чаще всего, широко распространённым и "модным" инфарктом миокарда, мозговой инсульт, рак и т.п./. Выступая теперь в новом качестве "тяжело больного челове­ка", больной, сам того не осознавая, защищает себя от чувства невыноси­мой тревоги и ответственности, связанного с.конфликтной ситуацией. Таков механизм формирования ипохондрию, наступающей на первый план в клиничес­кой картине современной неврастении. Тревожные опасения в отношении сво­его здоровья постоянно поддерживаются неприятными соматическими ощуще­ниями в связи с функциональными соматовегетативными расстройствами, к которым больные постоянно напряжённо прислушиваются. Вначале ипохондри­ческие опасения имеют характер навязчивых, и больные стараются отогнать их, сами бывают склонны подшучивать над своими необоснованными страхами. Но при неблагоприятном течении невроза критическое отношение к ипохонд­рическим опасениям утрачивается, и они приобретают для больного сверх­ценный характер. Как правило, этому способствует иатрогения в условиях постоянного контакта больного с медицинскими работниками, многочисленных и чаще всего неоправданных консультаций у разных специалистов, ознаком­ления с результатами разнообразных дополнительных, лабораторных исследо­ваний.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Это второй по частоте невроз - частота его составляет не менее 1/3 всех больных с этими формами заболеваний. В большинстве случаев он наблюдается у женщин. В связи с тем, что за последние десятилетия произошли кореннне изменения положения женщин в обществе, истерический невроз претерпел наибольшее видоизменение. Описываемые ранее классические истерические симптомы, такие как исте­рические припадки, гиперкинезы, блефароспазм, глухонемота, слепота ста­ли встречаться как исключительная редкость. Более того, при констата­ции подобных симптомов необходимо проявлять особую осторожность, чтобы не просмотреть скрывающееся за ними органическое поражение нервной сис­темы, эпилепсию или шизофрению.

Психический конфликт, ведущий к развитию истерического невроза, тесно связан с особенностями характера больных. Иными словами, особен­ности характера у лиц, склонных к развитию истерического невроза, тако­вы, что они сами содержат в себе зародыш конфликта. И.П.Павлов относил этих людей к художественному типу высшей нервной деятельности с преоб­ладанием эмоций над рассудком, нормой сигнальной системы над второй, подкорки с её центрами инстинктивных реакций над корой головного моз­га. Обычно это люди, способные к яркому, живому восприятию окружающе­го мира, но мыслящие однобоко, эмоционально. Такой тип мышления, сход­ный с мышлением детей и подростков, позволяет говорить об их психичес­ком инфантилизме. Впечатления их живы и однообразны. Они могут тонко подмечать внешний облик и черты поведения других людей но не способны проникать в их внутренний мир, сочувствовать и сопере­живать. Поэтому и представления о себе самих у них бывают неправильны­ми и искажёнными. Низкий уровень самосознания определяет и недостаточ­ную саморегуляцию поведения. Неспособность оценить себя объективно, как бы со стороны, ведёт к завышенному уровню притязаний, который вхо­дит в противоречие с их реальными возможностями и требованиями жизни. Мелочные конфликты и обиды переживаются ими излишне болезненно.

На формирование такого характера накладывают отпечаток особенности воспитания в семье. Часто это "кумиры семьи", не знающие предел* удовлетворения своих желаний. Но в значительном проценте случаев женщи­ны, склонные к развитию истерического невроза, воспитывались в семьях, где мать отличалась авторитарностью, подавляющей инициативу и самостоя­тельность детей, неласковостью, тогда как отец характеризовался как че­ловек мягкий и безвольный, не пользовавшийся авторитетом в семье.

Непосредственным толчком к развитию истерического невроза чаще всего служат семейные конфликты: подозрение в измене мужа, ссора с его родственниками, обида, нанесённая детьми и т.п. Симптомы его в общем те же, что и при других видах неврозов: неврастении и фобическом неврозе. Это - тревога, астения, невротическая депрессия, фобии, соматовегетативные нарушения и выступающая на первый план в картине заболевания ипохондрия. Но формы проявления всех этих симптомов при истерическом неврозе отличаются значительным своеобразием, что позволяет выделить его в ка­честве самостоятельного вида невроза.

Ипохондрические симптомы отличаются особой эмоциональной яркостью и внешней демонстративностью проявлений. В них находит отражение бессоз­нательное стремление больных привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их жалость и сочувствие. Обычно воспроизводятся знакомые больным симпто­мы наиболее распространенных и "модных" заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических, неврологических, а за последнее время также аллергичес­ких и психических, Предъявляемая картина "болезни" обычно не отличается разнообразием симптомов, а жалобы больных бывают непоследовательны, в них отсутствует понятная логика. Нередко это упорные жалобы на бессон­ницу или головную боль,"невыносимую тоску", нарушение дыхания при пере­мене погоды, на "аллергию" при употреблении шоколадных конфет и т.п., с которыми больные на протяжении многих недель и месяцев обращаются ко многим специалистам. Их не смущает тот факт, что содержание этих жалоб не соответствует ни отрицательным результатам проводимых исследований, ни даже общепринятому представлению о тяжело больном человеке, на роль которого они упорно претендуют. Всякое неосторожное слово врача, выска­занное им в присутствии больной, предположение о диагнозе какой-либо болезни немедленно берётся на вооружение и постоянно фигурирует потом в качестве бесспорного доказательства тяжести и неизлечимости своего "заболевания". Они не способны замечать даже элементарные противоречия в собственных жалобах и поведении. Так, больная полностью съедает боль­ничную порцию и все продукты, приносимые ей из дома, но продолжает жа­ловаться на полное отсутствие аппетита. Посещая многих врачей, они боль­ше всего доверяют одному из них, верят в проводимое им лечение, хотя и не отмечают, что это лечение дало положительный результат.
НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

По частоте он значительно уступает неврастении. Но склонность к длительному, затяжному течению, нередко при водящему к инвалидизации больных, резистентность к проводимой терапии определяют его большое клиническое значение. Так же, как и другие виды неврозов, невроз навязчивых состояний претерпел значительный патоморфоз. В частности, описанные в классических руководствах по психиатрии обсессивные расстройства с навязчивыми идеями абстрактного содержания в насто­ящее время при нём практически не встречаются. Клиническая иго картина представлена фобическим синдромом, и потому эту форму заболевания пра­вильнее обозначать как

ФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Типичный психический конфликт, приводящий к развитию фобического невроз, состоит во внутреннем неразрешимом противоречии между мораль­ными принципами и чувством долга, с одной стороны, и реальными поступ­ками человека - с другой. Фобический невроз обычно развивается у людей, которым с детства было привито неуклонное следование чувству долга, от­ветственности перед людьми и своей совестью. Вместе с тем, воспитание проходило в условиях чрезмерной опеки, подавления инициативы и самостоя­тельности ребёнка. Всё это в последующем приводило к формированию лич­ности с развитым трудолюбием, прочными моральнийи принципами, но неспо­собной отстаивать и бороться за них в трудной жизненной ситуации. Суть конфликта заключается таким образом в неспособности человека ни преодо­леть возникающие трудности, ни смириться с ними. И.П.Павлов подчёрки­вал характерные для больных неврозом навязчивых состояний инертность процессов возбуждения и лабильность тормозного процесса в больших полу­шариях головного мозга. Фобический невроз у мужчин встречается в несколько раз чаще, чем у женщин и возникает обычно в условиях производст­венного конфликта. Сам больной не всегда отчётливо осознаёт его: при собирании анамнеза он правильно излагает факты, но не улавливает связь между ними и развивающимся заболеванием. Поэтому развивающийся страх на первый взгляд кажется лишённым смысла и психологически необъяснимым.

Непосредственным поводом к возникновению фобий может послужить случайное обстоятельство, например, временное недомогание, возникшее в закрытом, душном помещении, при поездке в автобусе или когда больной остаётся один у себя дома. С этого момента, по механизму условного реф­лекса, пребывание в аналогичной ситуации или даже возможность вновь ока­заться в ней внезапно вызывает мучительный страх смерти, сопровождаю­щийся выраженной вегетативной реакцией по типу симпатоадреналового кри­за. Признаками его являются бледность кожных покровов и холодный пот, тахикардия, повышение артериального давления, учащение дыхания с перио­дическими глубокими вдохами и ощущением нехватки воздуха, озноб, дрожа­ние конечностей, лёгкое головокружение. Длительность эмоционально-вегета­тивных кризов бывает различна - от четверти часа до нескольких часов; больные обычно затрудняются её уточнить, заявляя, что приступ длится до тех пор, пока не сделают инъекцию успокаивающего лекарства. Частота кризов также неодинакова - от редких и эпизодических до повторяющихся по нескольку раз в сутки. Характерной особенностью эмоционально-вегета­тивных кризов является то, что они почти никогда не возникают в период пребывания больного в медицинском учреждении, когда больной себя чувст­вует "вне опасности", поэтому они наблюдаются, как правило, лишь врача­ми скорой медицинской помощи. При объективном наблюдении бросается в глаза явное несоответствие тяжести субъективных переживаний больных и мучительного страха сравнительно лёгким вегетативно-сосудистым симпто­мом, не представляющим никакой опасности для жизни больного. В периоды между приступами больные остаются тревожными, ипохондричными. Находясь на лечении в стационаре, они чувствуют себя значительно лучше, но па­нически боятся выписки, опасаясь возобновления приступов. Всё это час­то неправильно истолковывается как "уход в болезнь" или даже сознатель­ное желание больного извлечь для себя какую-то "выгоду" из своей болез­ни. Еще более частой ошибкой является установление диагноза "диэнце-фального синдрома" при отсутствии признаков первичного органического поражения гипоталамической области.

РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ.

Речь идёт о психотических реакциях, возникающих вследствие тяжёлой психогении и эмоционального потрясения. Таковыми могут быть тяжёлые и необратимые утраты, лишающие человека жизненной перспективы, судебное преследование и тюремная изоляция. В отличие от неврозов и декомпенса­ций при психопатиях, центр тяжести при реактивных психозах переносит­ся на массивную психогению, тогда как аномальные свойства личности иг­рают второстепенную роль; при особенно тяжких жизненных обстоятельст­вах они могут развиваться у человека с достаточно гармоничной личнос­тью. Наиболее частым видом психоза, относящимся к этой группе, являет­ся реактивная депрессия.

Реактивная депрессия проявляется состоянием глубокой тоски о чувством безнадёжности, тяжёлой бессонницей. Мысли больных концентри­руются вокруг свершившегося несчастья и собственной ответственности за него, причём это чувство ответственности оказывается явно преувели­ченным. Так, больная, у которой реактивная депрессия развилась в свя­зи с гибелью единственного ребёнка в результате несчастного случая, упорно обвиняет себя в случившемся:"Не доглядела... Должна была сде­лать всё, чтобы спасти... Нужно было всё время быть с ней в больнице, не отходить от постели..." Однако в случаях, когда реактивная депрес­сия возникает в связи с совершением тяжкого уголовного преступления и привлечением к судебной ответственности, вина за содеянное обычно вытесняется больными из своего сознания, и они, не считаясь с очевидными фактами, упорно отрицают всякую причастность к преступлению, говорят; о допущенной по отношению к ним "несправедливости".

Своеобразная картина реактивной депрессии бывает при эмоцио­нальном потрясении у больных, узнавших или догадавшихся о том, что они страдают тяжёлым и неизлечимым заболеванием, представляющим большую угрозу для жизни: неоперабельным раком внутренних органов, тяжёлой лу­чевой болезнью, болезнью крови и др. Наряду с подавленным настроением, безнадёжностью, у них возникает такое чувство, словно весь мир разде­лён глухой стеной - по одну её сторону сам больной, утративший все перспективы в жизни, а по другую все остальные люди, живущие своими заботами, печалями и радостями, которые становятся чужды, непонятны больному. Помимо воли возникают навязчивые мысли и представления о бу­дущих физических страданиях. Надежда на положительные результаты ле­чения, вселяемая врачами, родственниками и друзьями, внешне как будто бы приносит облегчение, но на деле чувство разобщённости со всем ми­ром при этом сохраняется. Многие больные по мере своих физических возможностей продолжают работать, не избегают контактов с людьми, стара­ясь при этом не обнаружить свою обречённость, но все обязанности они выполняют словно бы автоматически, "по инерции".

При всех видах реактивной депрессии высока опасность совершения больными самоубийства /суицида/. Попытки самоубийства у лиц, страдаю­щих тяжёлыми соматическими заболеваниями, в отдельных случаях могут принимать форму категорического отказа от необходимого хирургического вмешательства, вырывания из операционной раны дренаж трубок и т.п.

Течение реактивной депрессии, в целом, благоприятное. Обычно через 1-2 месяца от начала заболевания состояние больных значительно улучшается, и может наступить полное выздоровление. Но в некоторых случаях, особенно у лиц пожилого возраста, одиноких, страдающих хро­ническими соматическими заболеваниями, реактивная депрессия может при­нимать длительное, хроническое течение. При этом к основным её проявлю ниям обычно примешиваются невротические симптомы, чаще всего, истери­ческие.

Лечение тяжёлых реактивных депрессий, приближающихся по своим клиническим проявлениям к эндогенным депрессиям, предусматривает в первую очередь применение антидепрессантов: амитриптилина, мелипрами-на, пиразидола. В случае тревоги и двигательного беспокойства назнача­ют также нейролептики с выраженным седативным эффектом:тизерцин, меллерил /сонапакс/, хлорпротиксен; назначение аминазина противопоказано, так как этот препарат способен углублять состояние депрессии. В слу­чаях менее выраженной, но затяжной депрессии на первым план в лечении заболевания выступает психотерапия в форме успокаивающих, сочувствен­ных бесед. Необходимо дать больному полностью высказаться, терпеливо и с сочувствием выслушивая всякий раз один и тот же рассказ больного о свершившемся несчастье.

При реактивной депрессии, связанной с тяжёлым заболеванием внут­ренних органов или с обезображивающими повреждениями лица, ампутацией конечностей, необходимо прежде всего вселить больному надежду на поло­жительные результаты медикаментозного или хирургического лечения, на восстановление его социальной активности путём протезирования. Делать это нужно не только на словах, но, главным образом, на конкретных при­мерах других больных с положительными результатами лечебно-восстано­вительных мероприятий. Надежда на выздоровление и на возвращение к активной жизни никогда не должна оставить больного даже в случае, ког­да врач оказывается бессилен помочь ему. Надо иметь в виду, что каж­дому опытному врачу приходится иметь дело с больными, в прошлом "при­говорёнными к смерти", но "неожиданно" выздоровевшими. Примеры такого рода должны быть использованы в критических ситуациях, особенно если при предыдущих обследованиях больному неосторожно дали понять невоз­можность оказания eму медицинской помощи. В более тяжёлых случаях заболевания, например, при множественных метаста­зах раковой опухоли, в беседе с больным нужно особенно подчёркивать роль сохранившихся у него ненарушенными физиологических функций /"Но ведь моча у Вас идёт - это хорошо!"/.

Ошибочными являются попытки призывать больного с перспективой тяжёлого хронического течения соматической болезни "смириться", отказаться от "бесплодных" надежд. Такие попытки лишь углубляют депрессию, чувство безнадёжности и могут провоцировать суицидальные действия больного.

Медикаментозное лечение неврозов

Транквилизаторы можно назначать в течении продолжительного време -ни - до нескольких месяцев. Но при этом всё же следует помнить о возможности формирования лекарственной зависимости. Поэтому в случае за­тяжного течения невроза у больных, имеющих уже опыт лечения, можно ре­комендовать нерегулярный приём медикаментов лишь тогда, когда сам боль­ной замечает у себя усиление тревоги. С целью избежать привыкания к транквилизаторам рекомендуется также возможно ранее перейти к назначе­нию седативных препаратов растительного происхождения: корня валерианы, пустырника и др. Следует, наконец, отметить, что препараты брома в свя­зи с малой их эффективностью в настоящее время утратили прежнее своё значение.

При выраженных явлениях астении, царяду с транквилизаторами, назначаются психостимуляторы / сиднокарб, сиднофен/ и ноотропные препараты /пирацетам/, а также стимуляторы растительного происхождения /пре­параты китайского лимонника, женьшеня, элеутерококка/, биостимуляторы, оксигенотерапия. При невротической депрессии применяют лёгкие антидеп­рессанты с транквилизирующим действием, такие как азафен, эглонил. При преобладании в картине заболевания функциональных сомато-вегетативных расстройств, наряду с транквилизаторами, широко используются препараты белладонны, пирроксан и симптоматические средства: гипотензивные, повы­шающие артериальное давление, влияющие на частоту сердечных сокращений и др. Симпатоадреналовые кризы наиболее эффективно купируются внутри­венным введением 1-3 мл раствора седуксена /реланиума/.

Большое практическое значение имеет лечение невротической бессон­ницы. Применявшиеся ранее препараты барбитурового ряда/ фенобарбитал, этаминал-натрий и др./ утратили своё значение в связи с высоким риском наркотического привыкания к ним. На их место пришли транквилизаторы бензодиазепинового ряда позволяющие в большинстве случаев устранять на­рушения сна, вызванные невротической тревогой. Наилучшим образом при лечении бессонницы зарекомендовали себя такие транквилизаторы, как фена-зепам и радедорм /эуноктин/, назначаемые за полчаса до сна. Чтобы избе­жать привыкания к ним, при упорной бессоннице рекомендуется чередовать их с назначением малых доз нейролептиков, обладающих выраженным снотворным эффектом /тизерцин, хлорпротиксен, димедрола, пипальфена. При постепенном урегулировании сна, а также в случаях лёгких его нарушений хороший эффект дают назначаемые перед сном препараты валерианы, корвалол, капли Зеленина.В редких случаях тяжелой бессонницы, не уступающей действию транквилизаторов и нейролептиков, можно рекомендовать следую­щую гипнотическую смесь: тизерпин 0,025 - 1/2 табл., седуксен 0,005- 1табл; димедрол 0,2 - I табл., корвалол - 15-20 кап. Смесь назначается на ночь в течение 5-7 дней; а затем, по мере восстановления сна, из неё посте­пенно исключаются один за другим отдельные ингредиенты.

При лечении неврозов с успехом используются физиотерапевтичес­кие процедуры, включая массаж, водные процедуры, электросон, иглорефлексотерапию, а также санаторно-курортное лечение.

Психотерапия неврозов.

Психотерапия - лечебный метод, основанный на психическом воздействии на психику и через неё на весь организм че­ловека.

Специальная психотерапия включает в себя множество разновиднос­тей. Выделяют симптоматическую и патогенетическую психотерапию. Послед­няя при затяжных формах неврозов ставит задачу проникновения в сложные общественные отношения личности и её постепенную перестройку. Она про­должается до года и более, методы её доступны лишь специалистам-психотерапевтам. Напротив, симптоматическая психотерапия доступна любому вра­чу, она может и должна использоваться в повседневной медицинской прак­тике. Наиболее распространёнными являются методики рациональной, гипно-суггестивной психотерапии и психотерапевтической тренировки.

Методика рациональной психотерапии более всего. Доказана связь неврастении с ипохондрическим развитием личности. Она отличается логической обоснованностью даваемых больному разъяснений по поводу его болезни. Цель её состоит в создании у больного правильный концепции его болезни и оп­тимистических установок на выздоровление. Проводится она в форме повтор­ных индивидуальных бесед, а также изучения больными отдельных глав из специальной медицинской литературы. Последовательность бесед должна быть заранее продумана таким образом, чтобы они вели к осознанному самим больным представлению о причинах, вызвавших невроз, его основных патогенети­ческих механизмах, функциональной природе невротических симптомов. При­водимые факты и доводы должны быть такими, чтобы они могли быть понятны больными. Примером может служить следующее построение бесед.

Беседа I. Всегда ли тягостные телесные ощущения свидетельствуют о тяжёлом и опасном заболевании? на примере зубной боли, острой боли при лёгких травмах пальцев рук, тягостных ощущений при рвоте, вызванной слу­чайным и неопасным отравлением, больной должен придти к логически обос­нованному выводу об отсутствии прямой зависимости тягостности ощущений от тяжести болезни.

Беседа 2. Могут ли тягостные телесные ощущения возникать при нев­розах? С помощью текстов из руководств и монографий о неврозах раскры­вается сущность и особенности функциональных сомато-вегетативных нару­шений при неврозах, сходных с наблюдающимися у больного. Разъясняется положение о характерной для неврозов тягостности субъективных пережива­ний при отсутствии органического поражения внутренних органов.

Беседа 3. Что представляет собой невроз? На примерах из клинической практики, из специальной литературы врач раскрывает причины невроза, сущность психогении, установленные И.П.Павловым патологические его ме­ханизмы. Подчёркивается функциональный характер и обратимость нарушений деятельности нервной системы и внутренних органов.

Беседа 4. Как избавиться от невроза? Обсуждается вопрос о значении активности самого больного в процедуре лечения, правильного отношения к болезни, механизм действия лекарственных веществ /устранение тревоги, урегулирование сна и т.п./.

Беседа 5. Возможна ли ошибка в диагнозе невроза? Указав, что в лю­бой деятельности человека ошибки возможны, подчеркнуть, что в случае данного заболевания она исключена. Обосновать это конкретными данными соматического обследования больного, лабораторных анализов, заключений квалифицированных специалистов.

После правильного проведения рациональной психотерапии больные нев­растенией с ипохондрическими проявлениями обычно заявляют, что они поня­ли необоснованность своих прежних тревожных опасений в отношении возмож­ного заболевания раком, инфарктом миокарда или другими тяжёлыми болезня­ми, но всё же не могут избавиться от навязчивых мыслей о возможности их возникновения. В этом случае создаются условия для гипносуггестивной те­рапии.

В основе гипносуггестивной терапии лежит внушение /суггестия/ в гипнотическом состоянии. Последнее вызывается с целью повышения внушае­мости. И.П.Павлов объяснял его тем, что при гипнотическом сне большие полушария головного мозга приходят в состоянии частичного торможения, при котором отдельные бодрствующие пункты обеспечивают связь с гипноти­зёром. В этих условиях целостная мозговая деятельность невозможна, и по­тому формула внушения воспринимается без критического её переосмыслива­ния. Практика, однако, показывает, что как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии внушить можно лишь те идеи, который не противоречат собственным убеждениям больного. Поэтому в случае глубокой ипохондри­ческой убеждённости гипносуггестивная терапия неэффективна. Терапевти­ческое её значение наиболее полно раскрывается при навязчивых состояни­ях, при которых возможна критическая их оценка самим больным. Кроме то­го, гипнотерапия в силу её эффективности и мощного воздействия на эмо­циональную сферу оказывается эффективной при истерическом неврозе в случае отсутствия стойких нарушений социальной адаптации больных.

Методика погружения в гипнотическое состояние достаточно проста. Больной или группа больных укладываются на кушетки или усаживаются в удобные кресла с подголовниками. Даётся разъяснение по поводу предстоя­щего лечения с указанием полной его безопасности, а также того, что по­нятие "гипнотического сна" условно - на самом деле, это другое, особое состояние, при котором пациенты будут продолжать слышать голос врача. Погружение в гипнотическое состояние осуществляется "гипнотической пес­ней". Врач неторопливо, негромким и монотонным голосом произносит фра­зы, в которых находят отражение ощущения человека, погружающегося в обычный сон: "Вы лежите спокойно, удобно. Вся остановка тишины и покоя располагает ко сну. Ваши глаза устали, глаза закрыты. Дыхание ровное, спокойное. Сердце бьётся ровно, спокойно. Всё тело расслабилось. Рас­слабляются мышцы шеи, плечи опускаются, голова глубже уходит в подушку. Расслабляются мышцы рук, ног, в руках и в ногах появляется ощущение лёгкой, приятной тяжести. Все посторонние мысли ушли, оставили вас. При­ятное чувство тепла и дремоты охватывает всё тело. Сонливость всё глуб­же и глубже. Дремота, покой, тепло. Спать... Спать..." Такого рода вну­шение повторяется в течение примерно 20 мин.

При первых сеансах в большинстве случаев удаётся достичь сомнолентной стадии гипноза. Больные слышат каждое слово врача, но, наблюдая за собой, чувствуют, что всё постороннее уходит, ощущается тяжесть во всём теле, расслабленность, тепло, не хочется двигаться, не хочется от­крыть глаза. При последующих сеансах глубина гипнотического состояния может увеличиваться. Но нужно иметь в виду, что терапевтический эффект не зависит от глубины гипнотического состояния.

После погружения в "сон" производится лечебное внушение. Содержа­ние его зависит от клинических проявлений невроза. Наиболее простым и универсальным является внушение способности вызывать у себя релаксацию:"После сегодняшнего сеанса вы будете чувствовать себя гораздо спо­койнее. Тревога исчезает, уходит. В трудные минуты жизни вам легче справиться с собой. Ваша воля крепнет. Вы можете собственным усилием воли заставить себя расслабиться, успокоиться. Крепнет уверенность в возможности полного выздоровления..." При первых сеансах не следует касаться таких симптомов заболевания, как навязчивые состояния, эмоционально-вегетативные кризы, страх перед заболеванием раком и т.п. Такое внушение может "пробудить" больного и вызвать ухудшение его самочувствия. Его следует производить осторожно и лишь тогда, когда уже выработана спо­собность к произвольной релаксации.

Продолжительность внушения - около 20 мин. Затем следует посте­пенное пробуждение. В течение 3-5 мин. врач энергичным тоном повторя­ет: "Сеанс лечебного сна подходит к концу. Вы постепенно пробуждаетесь. Расслабленность проходит, вы чувствуете прилив сил и энергии, хорошего, бодрого настроения. Вы проснулись. Откройте глаза!"

Сеансы гипносуггестивной терапии проводятся 2-3 раза в неделю, желательно - в одно и то же время дня. Всего проводится 10-30 сеансов. При затяжном течении невроза и тенденции к рецидивам заболевания реко­мендуется в последующем проводить сеансы поддерживающей гипнотерапии примерно раз в месяц.

Психотерапевтическая тренировка /аутотренинг/ может проводиться как самостоятельно, так и после завершения курса гипносуггестивной терапии. Положительные её результаты наблюдаются лишь у лиц с достаточно высоким культурным и интеллектуальным уровнем. При выраженных истерических симптомах аутотренинг не проводится. Цель его также заключается в обучении способности произвольно вызывать у себя релаксацию, противосто­ящую невротической тревоге. Но это обучение осуществляется в бодрствую­щем состоянии и при активном участии больного. Занятия проводятся в группе больных неврозами с оптимальным числом участников 8-15 чел. Им предшествует беседа врача, в которой подробно освещается цели и задачи аутотренинга. Во время группового занятия больные располагаются в крес­лах в удобной позе: откинув голову на подголовник и положив руки на под локотники или опустив голову и упершись локтями в бёдра /"поза дремлю­щего кучера"/. Врач неторопливо, размеренно произносит формулы внушения которые больные повторяют про себя, стремясь добиться нужного ощущения.

Первое упражнение заключается в выработке у себя способности расслабиться. Формула самовнушения примерно такова:"Мои руки расслаби­лись... Руки расслабились... Расслабились... В руках и ногах ощущение тяжести... Ощущение тяжести.... Тяжести... Тепло и расслабленность во всём теле... Я совершенно спокоен..." Следующее занятие концентрирует внимание больных на ощущении своего сердца /"Сердце бьётся мощно, ровно, спокойно"/, а затем - своего дыхания /удлинение выдоха и паузы между вдохом и выдохом/. Наконец, по такому же типу, вырабатывается способ­ность произвольно ощущать тепло в области солнечного сплетения, распространяющегося на всё тело, и прохлады в области лба. 5-6 таких упражне­ний отрабатываются на групповых занятиях длительностью по 40 мин., про­водимых каждые 2-3 дня в течение I,0-1,5 мес. В перерывах между занятия­ми, а затем после их окончания больные повторяют их самостоятельно 2 - 3 раза в день по 3-5 мин. Эффект аутотренинга наступает постепенно, и самостоятельные занятия должны стать для больного такой же привычной процедурой, как утренняя гимнастика.