Добровольное информированное согласие или отказ на проведение пр. Номер телефона
 Скачать 14.88 Kb.
|
|
ИИН НОМЕР ТЕЛЕФОНА Место работы Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________ (Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки; 4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации; 5) о последствиях отказа от профилактических прививок. На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________(да/нет) Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки. ____________________________________________________________________ (наименование препарата) Причины отказа: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. (при его наличии) ____________________________________________________________________ (медицинского работника) Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________ ИИН НОМЕР ТЕЛЕФОНА Место работы Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________ (Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки; 4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации; 5) о последствиях отказа от профилактических прививок. На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________(да/нет) Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки. ____________________________________________________________________ (наименование препарата) Причины отказа: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. (при его наличии) ____________________________________________________________________ (медицинского работника) Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________ |