Форма 4
АКТ
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование
|
тяжелого
|
несчастного случая,
|
|
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
|
|
происшедшего «
|
16
|
»
|
04
|
20
|
16
|
г. в
|
|
час.
|
|
мин.
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),
|
|
наименование вышестоящего федерального органа
|
|
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)
|
проведено в период с «
|
|
»
|
|
20
|
|
г. по «
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
|
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
|
|
|
|
|
|
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
|
|
|
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
|
|
должность и место работы других лиц,
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
|
|
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
|
фамилия, имя, отчество
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
дата рождения
|
|
профессиональный статус
|
|
профессия (должность)
|
|
стаж работы, при выполнении которой произошел
|
,
|
несчастный случай
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
в том числе в данной организации
|
|
,
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
семейное положение
|
|
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
|
|
находящихся на иждивении пострадавшего)
|
|
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
|
Вводный инструктаж
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Инструктаж на рабочем месте
|
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
|
|
несчастный случай
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Стажировка: с «
|
|
»
|
|
20
|
|
г. по «
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(если не проводилась — указать)
|
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай: с «
|
|
»
|
|
20
|
|
г. по «
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
(если не проводилось — указать)
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай
|
|
|
(число, месяц, год, № протокола)
|
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
|
|
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
|
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель)
|
4. Обстоятельства несчастного случая
|
|
|
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
|
|
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
|
|
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим
|
|
(пострадавшими)повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные
|
|
об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения,
|
|
установленные в ходе расследования)
|
|
|
|
5. Причины, вызвавшие несчастный случай:
|
|
(указать основную и сопутствующие причины
|
|
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
|
|
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
|
|
|
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
|
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
|
|
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
|
|
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
|
|
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
|
|
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
|
|
7. Квалификация и учет несчастного случая
|
|
|
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
|
|
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
|
|
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
|
|
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
|
|
Минтруда России от 24 октября 202 г. № 73, и указывается наименование организации
|
|
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету
|
|
и регистрации несчастный случай)
|
|
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
|
|
|
|
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
|
|
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
|
|
|
|
Подписи лиц,
проводивших расследование несчастного случая
|
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
|
| |
Скачать 83.5 Kb.