Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Классификация СНМ по E. McGuire (1982). I тип – дислокация (опущение) неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря; II тип – дислокация неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле; III тип – нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря вследствие предшествующих операций (повреждение внутреннего сфинктера). Некоторые авторы предлагают сочетание II/III типов. Симптоматика и клиническое течение Основной жалобой больных является недержание мочи при физической нагрузке и сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата мочевого пузыря, степень недержания мочи может быть различной – от нескольких капель до тотального недержания при малейшем движении. Степень клинической тяжести определяется по величине усилия, провоцирующего эпизод непроизвольной потери мочи во время физического напряжения: I –тяжелые физические усилия: натуживание, упорной сильной кашель, повторное чихание; II - –средние физические усилия: длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель, смех; III – незначительные физические усилия: переход в положение стоя, любые изменения тела, лежа при небольших физических нагрузках. Диагностика. Методы исследования СИ отличаются большим разнообразием, что связано с необходимостью четкого определения типа недержания мочи и зависимости его от повреждения тех или иных анатомических структур. Для диагностике СНМ у женщин используется комплексная методика обследования больных: 1.Клинический метод исследования (жалобы больных, анамнестические данные, дневник мочеиспусканий, объективное обследование - общесоматический и гинекологический осмотр). 2.Эндоскопические методы (уретроцистоскопия). 3.Ультрасонографические исследования. 4.Магнитно-резонансная томография (МРТ). 5. Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить гинекологический и акушерский анамнез, предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах малого таза, гормональный и неврологический статус, применяемых в момент обращения медикаментах и предшествующее медикаментозное лечение СИ. Уточняется характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов влияющих на повышение внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей). Регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий с количеством выделяемой мочи и эпизодами недержания осуществлялась с использованием дневника мочеиспусканий, который заполнялся больными самостоятельно. После общесоматического обследования выполняется влагалищный осмотр с оценкой состояния кожи промежности, слизистой влагалища, половой щели и наружного отверстия уретры. В покое и при натуживании определяют положение шейки матки и матки, подвижность уретровезикального (УВ) сегмента и проксимальной уретры, наличие и степень опущения стенок влагалища с уретроцеле, цистоцеле и ректоцеле, состояние мышц тазового дна (леваторный тест), наличие рубцовых деформаций промежности, влагалища, уретры. При оценке слизистой оболочки вульвы и влагалища обращали внимание на наличие атрофических изменений, которые могут указывать на эстрогенную недостаточность, последняя в свою очередь приводит к снижению тонуса уретры и нарушению ее замыкающей функции. Особое значение при физикальном обследовании придается индикации непроизвольной потери мочи, которая констатировалась с помощью различных функциональных проб: кашлевой с барьером и с натуживанием или пробой Вальсальвы. Цистоскопия применяется при анамнестически выявленном хроническом рецидивирующем цистите с определяемой лейкоцитурией и интраоперационно - для исключения перфорации мочевого пузыря. Ультрасонографическое исследование позволяет детально изучить топографоанатомические взаимоотношения мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и парауретрального пространства. Для изучения анатомии тазовых органов у больных с выраженными нарушениями топографии мочевого пузыря и уретры , а также для оценки послеоперационных результатов нами применялась МРТ с индукцией магнитного поля 1,5 Тл, с использованием последовательностей SE, FLASH, Turbo SE в 3-х ортогональных проекциях и CINE МРТ при расслаблении и напряжении диафрагмы таза (проба Вальсальва) в условиях тугого наполнения мочевого пузыря. Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) - одновременное проведение урофлоуметрии, цистометрии наполнения, статической и стресс-профилометрии (динамической) и определения порога абдоминального давления, при котором регистрируется потеря мочи (VLPP). Лечение. Для лечения СНМ используются консервативное и хирургическое лечение. Предпочтительность того или иного подхода определяется причиной заболевания, степенью выраженности НМ, анатомическими нарушениями, ассоциацией с выпадениями тазовых органов, влиянием на качество жизни. При I типе СИ предпочтение отдается консервативному методу лечения, особенно у больных с повышенным риском оперативного лечения. Специальные комплексы упражнений по Д.Н. Атабекову, Кегелю или с вагинальными конусами, укрепляют сфинктеры мочевого пузыря и оказывают стимулирующее воздействие на мышцы промежности. Широкое применение находят специальные эндоуретральные обтураторы, создающие препятствие непроизвольному выделению мочи. СНМ, наступившее в период климакса, в ряде случаев успешно лечится заместительной гормональной терапией. Нормализуют функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия: вибромассаж, диадинамические и гальванические токи, амплипульс, электрофорез. В консервативной терапии СНМ применяют также медикаментозные препараты, обладающие антихолинергической активностью (оксибутин, троспиум хлорид, толтеродин, флавоксат). Для коррекции II и III типов СНМ ведущим считается хирургическое лечение, а в лечении тяжелых форм СИ является методом выбора. В международной и отечественной литературе освещено от 100 до 500 различных операций и способов оперативного лечения стресс-недержания мочи. Наиболее современным хирургическим методом считается слинговая операция TVT (Tension-free Vaginal Tape)-свободная синтетическая петля, предложенная профессором Ulf Ulmsten (Uppsala, Швеция) в 1995 году (11). Сущность операции состоит в проведении петли из синтетической ткани под средней третью уретры. Операция TVT малоинвазивна, безопасна, технически проста, удобно сочетается с хирургической коррекцией пролапса гениталий. 114.Опухоли почки, мочевого пузыря: клиника, диагностика, принципы комбинированного и комплексного лечения. ОПУХОЛЬ ПОЧКИ Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2–3% от числа всех новообразований. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза) чем женщины. Преимущественный возраст больных от 40 до 60 лет. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Злокачественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть опухолями Вильмса. Причинами опухолей почки могут служить гормональные, лучевые, химические факторы. Метастазирование.Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным (по кровеносным сосудам) и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкиезатем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10–15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В тоже время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага. На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолей почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания. Региональные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы. Помимо отдаленных и региональных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену. Течение заболевания. Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечается общая слабость, потеря аппетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования. Похудание как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает потерю массы тела. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса. Важным симптомом опухоли почки общего характера является повышение температуры тела. Этот симптом наблюдается у 20–30% больных раком почки. Иногда повышение температуры тела оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает около 37 С, однако иногда достигает 38–39 С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание. Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функциии возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проялением опухоли почки может быть полецитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания. У 5–10% больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется артериальной гипертензией. К местным симптомам опухоли почки относится гематурия (примесь крови в моче), которая наблюдается у более половины больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия прираке почки нбывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симтомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Гематурия при опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустки могут отсутствовать. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызывать также тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания. Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, повторения ее через неопределенный срок, иногда через несколько лет, важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения для выявления его источника. Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почки, которые бывают чаще тупыми, ноющими (иногда с иррадиацией в пах, бедро), реже по типу почечной колики. Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки. Важным местным признаком опухоли почки служит варикоцеле. Причинами его при злокачественнойопухоли почки могут быть: 1) сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью; 2) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу; 3) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфоузлов; 4) тромбоз нижней полой вены. Диагностика. При осмотре и пальпации обычно выявляют лишь далеко зашедшие опухоли почки. О большой опухоли почки может свидетельствовать деформация живота. При осмотре можно также обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены - расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей. Пальпация почки с пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности. К методам лабораторной диагностикиотносятся общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для рака почки: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию. Могут наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом. Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина. Характерными неспецифическими для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня а2-глобулина (синдром Штауффера). В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммуно-диффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков; ферритина, трасферрина, альбумина и др. Установлено, что опухолевая ткань почки избирательно на капливает ферритин. Этот белок находится в опухолевой ткани в 10–220 раз более высокой концентрации, чем в нормальных почках и раковых опухолях других органов. Уровень другого железосодержащего белка - трансферрина- в опухолевой ткани почки повышен в 3 раза. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80% больных. После нефрэктомии у больных отмечена тенденция к нормализации указанных показателей, что является доказательством патогномоничности описанных выше изменений сывороточных белков для рака почки. В последние годы большое внимание уделяют радиоизотопной диагностике опухолей почки. С этой целью применяют статическую нефросцинтиграфию (или сканирование почек). Широкое применение в онкоурологии находит ультразвуковое сканирование для диагностики опухолей и кист почки. Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической информативностью. Несмотря на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование. Рентгенологическое обследование больного начинают с обзорной урографии, выявляющей изменения конфигурации почки- и ее положения, петрификаты в ткани опухоли. В ряде случаев, когда по обзорной рентгенограмме нельзя судить о контурах почки, прибегают к томографии или пневмо-ретроперитонеуму, с помощью которых получают более рельефное изображение тени почки. Экскреторная урография позволяет уточнить как функциональные, так и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, и, кроме того, выявить состояние противоположной почки. Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Селективную почечную а р т е р и о г р а ф и ю следует выполнять при необходимости уточнения данных аортографии. Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, что оба заболевания иногда сочетаются. При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Поликистозпочек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну уве личенную плотную бугристую почку. При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформация, оттеснение чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек). Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки. Лечение. Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является операция. В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания — сократились. Это связано со значительным совершенствованием хирургической техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, применением лучевого лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции. Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэкто-мия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности). Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный. Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикально выполненного оперативного вмешательства (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене), до операции при очень больших размерах и неподвижности опухоли, при ясно иноперабельной опухоли или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения гематурии). Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии. Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотерапия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов. В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия- лечение гормонами, оно основано на том, что опухоли почки вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия — тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в почке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами у половины пациентов достигается субъективное ухудшение, а в некоторых случаях и объективное (регрессия легочных или костных метастазов). Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами. Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии. Важным прогностическим фактором является возраст больных, среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает. У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре. Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются редко — в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая их локализация- мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки. В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX в. было обращено внимание на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В дальнейшем было установлено, что не сами канцерогенные ароматические амины ф-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена вещества в человеческом организме, главным образом метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т.п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре. Опухоли мочевого пузыря у детей носят мезенхимальный характер. При морфологическом исследовании их обнаруживается рабдомиосаркома, леймиосаркома, миксосаркома. Крайне редко выявляются миомы, дермоиды, ангиомы, фиброэпителиомы. Саркомы отличаются выраженной злокачественностью. Симптомы и клиническое течение. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря. При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Реже наблюдается микроскопическая гематурия (эритроцитурия). Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер. Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли — фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей. Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствующей клинической симптоматикой. Инфильтрующий рост опухоли может вызвать сдавление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии. Диагноз. В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем. В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевого пузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза. Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различные размеры клеток; 4) изменения ядра. Большое значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток. Отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли. Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников. Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод недостаточно точен, так как позволяет получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани. Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей. При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли. При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону. Экскреторная урография дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. На поздней нисходящей цистограмме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря. Тазовая венография выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них. Лимфангиоаденографияпозволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентгеноконтрастного вещества. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов на том или ином уровне они совершенно не заполняются. Подобная блокада лимфотока может быть выявлена с помощью радиоизотопного лимфосканирования или лимфосцинтиграфии. В настоящее время стали шире применять трансабдоминальную и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое сканирование) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки. Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря можно проводить только при наполненном мочевом пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный и горизонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым картинам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: 1) опухоль, занимающая слизистый и подслизистый слой; ультразвуковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений; 2) опухоль, инфильтрирующая мышечный слой пузырной стенки; 3) опухоль, распространяющаяся за пределы пузырной стенки. Дифференциальная диагностика. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря. Лечение. Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и медикаментозной терапии. Оперативное лечение имеет несколько вариантов. Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных. Эндовезикальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие результаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря. Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты. Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды. Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т.п.). Резекция мочевого пузыря (иссечение части органа) нашла широкое распространение в урологической практике. При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочевого пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря. Достоинство метода — сохранение органа и нормального мочеиспускания. В ряде случаев проводят паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азототемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия. Консервативное лечение состоит из лучевой и лекарственной терапии. Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегаммате-рапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря. Лекарственное лечение (химиотерапия) как самостоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях мочевого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лечением может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении комбинацией противоопухолевых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутрипузырными инсталляциями. Прогноз. После своевременно предпринятого комплексного лечения прогноз наиболее благоприятен. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые 3 мес, в течение следующих 3 лет — 2 раза в год, а затем ежегодно. 116.Новообразования яичка. Клиника. Диагностика. Распространенность опухолей яичка относительно мала. Однако их эпидемиологическая значимость повышается из-за того, что болеют, главным образом, молодые мужчины, и заболеваемость неуклонно возрастает. Ежегодный относительный рост заболеваемости раком яичка составляет 2%, в основном за счет повышения частоты развития опухоли у мужчин 15-29 лет. Эпидемиология Опухоли яичка составляют около 1% всех новообразований у мужчин и в 0,5-0,65% случаев является причиной смерти. Диагностируется главным образом в возрасте 20-35 лет, причем у мужчин этой возрастной группы они являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями. Очень редко, только в 1-2% случаев, развиваются двусторонние опухоли яичка. Для больных с раком яичка риск возникновения опухоли в противоположном яичке возрастает в 2-3 раза. Этиология и патогенез Одним из важнейших этиологических факторов развития опухоли является крипторхизм. При этой аномалии риск возникновения практически всех гистологических типов рака повышается в 11-14 раз. По данным некоторых авторов, при крипторхизме риск развития семиномы почти в 2 раза выше, чем для других типов опухолей яичка. В то же время, согласно другим сообщениям, крипторхизм чаще является причиной возникновения несеминомных опухолей яичка. В настоящее время основную роль в развитии рака яичка отводят влиянию эстрогенов на внутриутробное развитие ткани яичка. Установлено, что если во время беременности, особенно в первые два месяца, женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка у сына повышается в 2-5 раз. Учитывая, процесс опущения яичка также находится под гормональным контролем и избыток эстрогенов может его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения рака яичка при крипторхизме также связано с эстрогенами. Это косвенно подтверждается тем, что при крипторхизме в контралатеральном опустившемся яичке риск развития опухоли в 2 раза выше, чем в обычно. Среди других факторов, связанных с повышением риска развития рака яичка, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ. Классификация В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Частота последних низка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство. Развитие экстрагонадных опухолей связывают с распространением гонадных клеток-предшественников в эмбриональном периоде. Согласно гистологической классификации опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные). Герминативные опухоли в свою очередь подразделяют на опухоли одного гистологического типа и опухоли более чем одного гистологического типа. Гистологическая классификация герминативных опухолей яичка
Наиболее частым гистологическим типом опухолей яичка является семинома, она составляет 25-60% всех новообразований яичка. Ко времени диагностики около 10% больных с семиномой уже имеют метастазы. Несеминомные опухоли яичка часто входят в состав смешанных опухолей. Эмбриональная карцинома – наиболее частая несеминомная опухоль. Она развивается у более молодых мужчин, чем семинома. К моменту диагностики у 1/3 больных есть метастазы. Реже встречаются опухоли желточного мешка, главным образом, у мальчиков двух лет. Она является частой опухолью яичка в раннем детском возрасте. Хориокарцинома в чистом виде крайне редка и обнаруживается в возрасте 18-35 лет. Тератома образуется чаще в возрасте до 30 лет. У детей и юношей тератомы обычно имеют более доброкачественное течение. Герминативные опухоли яичек склонны к метастазированию. Риск раннего метастазирования наименьший при тератоме и наивысший при хориокарциноме. К негерминативным опухолям яичка относятся главным образом новообразования, развивающиеся из стромы полового тяжа. Среди них выделяют хорошо дифференцируемые, смешанные и недифференцируемые опухоли. К первым относят опухоли из клеток Лейдига, опухоли из клеток Сертоли и гранулезоклеточные опухоли. Основной классификацией является система TNM. Критерий S характеризует уровень сывороточных маркеров опухоли яичка. Первичная опухоль (Т). Распространение первичной опухоли устанавливается после радикальной орхиэктомии: рТх – первичная опухоль не оценивалась (если радикальная орхиэктомия не выполнялась, используется обозначение Тх); рТ0 – нет доказательств наличия первичной опухоли; pTis – carcinoma in situ; рТ1 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка без признаков лимфатической / васкулярной инвазии; рТ2 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка с признаками лимфатической – васкулярной инвазии, или опухоль прорастает белочную оболочку с вовлечением влагалищной оболочки яичка; рТ3 – опухоль прорастает в семенной канатик с или без признаков лимфатической / васкулярной инвазии; рТ4 – опухоль распространяется на мошонку с или без признаков лимфатической / васкулярной инвазии; Метастазы в региональные лимфатические узлы (N): Nx – региональные лимфатические узлы не оценивались; No – нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1 – метастазы в единичных лимфоузлах, 2 см и менее в наибольшем размере; N2 - – метастазы в единичных лимфоузлах, более2 см, но менее 5 см в наибольшем размере; или во множестве лимфоузлов, но не более 5 см в наибольшем размере; N3 – метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем размере. Отдаленные метастазы (М): Мх – наличие отдаленных метастазов не оценивалась; М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – наличие отдаленных метастазов; М1а – метастазы в легких или в отдаленных лимфоузлах; М1b – другие (кроме легких и лимфатических узлах) отдаленные метастазы. Сывороточные маркеры опухоли яичка (S): Sx – исследование сывороточных маркеров не проводилось; S0 – уровень сывороточных маркеров в норме; S1 – лактатдегидрогеназа (ЛДГ)<1,5хN* и человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ)<1000 нг/мл и альфа-фетопротеин (АФП)<1000г/мл; S2 – ЛДГ 1,5 – 10хN*, или ЧХГ 1000 – 10000 нг/мл, или АФП 1000 – 10000 нг/мл; S3 – ЛДГ > 10хN*, или ЧХГ > 10000 нг/мл, или АПФ > 10000 нг/мл; N* - значение верхней границы нормы для ЛДГ. Хирургические стадии, определяемые во время операции и по результатам гистологического исследования удаленных тканей. Стадия IОпухоль ограничена яичком. Возможно наличие метастазов опухоли в паховых лимфатических узлах. Прорастание опухоли белочной оболочки яичка и/или семенного канатика, что повышает риск метастазирования в забрюшинные лимфоузлы и рецидива. Эта стадия соответствует клиническим стадиям I и II. Стадия IIМетастазы в за брюшинные и пара аортальные лимфоузлы. Установлено, что риск рецидивирования повышается, если вовлечено более 5 лимфоузлов, если величина одного или более вовлеченных лимфоузлов более 2 см, или если опухоль прорастает в клетчатку вокруг лимфоузлов. Эту стадию подразделяют на подгруппу с минимальными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (МП) и с объемными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (ОП). У больных, относящихся к подгруппе ОП, один или несколько забрюшинных лимфатических узлов более 5 см. У таких пациентов прогноз хуже. Хирургическая стадия II соответствует клинической стадии III без отдаленных метастазов. Стадия IIIХарактеризуется наличием отдаленных метастазов. Также подразделяется в зависимости от величины метастазов на стадии с минимальными и объемными поражениями (соответственно МП и ОП). При МП метастазы локализованы в лимфатических узлах и легких и не превышают 2 см в диаметре. ОП проявляется наличием метастазов более 2 см в диаметре, а также распространением опухоли на другие органы и ткани (печень, мозг и другие). Хирургическая стадия III соответствует клинической стадии III с отдаленными метастазами. |