ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ХИРУРГИЧЕСКИМИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хирургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало отличаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования местного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. ПОЭ- ТОМУ считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со стороны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой области.
Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умением собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой последовательности:
1.Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).
2.История заболевания (anamnesis morbi).
3.Анамнез жизни (anamnesis vitae).
4.Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).
5.Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).
6.Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).
1. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анализа крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, сиалографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологического исследования и т.п.).
7.Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).
8.Окончательный диагноз.
Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методике сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опыте, поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамнезом. Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологических, патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует придерживаться принципа максимальной информативности при условии минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поставить, основываясь на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования.
При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в контакт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом виновен врач — он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго-ВоР с маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить
39
Раздел 1
значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4- 4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем большинстве случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребенку, убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а "дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсоналу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи.
Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете желательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся лекарства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в которое ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подголовник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специальная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хорошо рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, другие безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное — это солгать ребенку, то есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с маленьким ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача:
—Сережа, у тебя болит щечка? —Да, болит.
—Сережа, у тебя не болит щечка? —Нет, не болит.
Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами всетаки определить, когда ребенок говорит правду.
У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жалобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" — получаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопросы, которые помогут определить истинные жалобы.
Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют определить суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный, приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвращаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномоничные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболевание), так есть и жалобы, общие для определенных болезней.
Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастающая во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на
Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. Поэтом)' у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в области хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости.
Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать определенную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на проводимое лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения заболевания. Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направление дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычайно важно знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности его в каждой возрастной группе.
Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis infantum) — переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у ребенка на 3-4-м году жизни, — это первая фаза протеста с упрямством и склонностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы — трудность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis — возмужание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешенностью, аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.
Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, какие болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкулезом (в последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятельства. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или школу, уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных прививках.
Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:
1)обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосу- дистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорнодвигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;
2)выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстнолицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других органов и систем;
3)определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профи-
А I
ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тщательно, ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходимо указать соответствие его возрасту ребенка.
Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологическим заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст пациента, поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное обследование пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-ли- цевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-органы, головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспалительных, опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга сотрудничать с врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из разделов обследования больного, необходима и здесь. Довольно часто бывает так, что быстро и правильно диагностируют обострение хронического периодонтита какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекающего бессимптомно, по требующего лечения. Так, например, если у врача неправильный стереотип обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее выраженные, но более угрожающие заболевания — проявления опухолевого роста (глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хронические язвенные процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства. Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой полости и челюстно-лицевой области состоит из последовательного выполнения таких основных действий:
1.Обследование лица — определение цвета кожи и красной каймы губ, симметричности парных отделов лица и шеи, свободы носового и ротового дыхания. 1 [еобходимо приучить себя делать осмотр слева направо (как читаем текст), тогда вы никогда не пропустите без внимания ни одного участка.
2.Пальпации мягких и твердых тканей .ища - оценки тургора кожи, сравнения температуры отдельных участков лица и шеи, определения состояния лимфоузлов челюстно-лицевой области; симметричности обеих половин верхней и нижней челюстей, совпадения центральных линий носа и резцов, степени открывания рта, подвижности нижней челюсти, эффективности функции височно-нижнечёлюстного сустава.
3.Осмотра и пальпации красной каймы губ и углов рта, оценки состояния тканей верхнего и нижнего преддверия рта и симметричности их расположения, переходной складки, уздечек губ и языка.
1.Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, периодонтитом), что отмечается в зубной формуле (рис. 9), обследования десен, альвеолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка, ретромолярных пространств.
* Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 34 - нижняя) и временны) (5-6 - верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз.
5.Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы деляемой слюны и наличия примесей в пей,
6.Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбноглоточных дужек, их слизистой оболочки.
7.Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных причин ее нарушения.
Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой области у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее — здесь нужен опыт, скорость (без потери качества), а в некоторых случаях — и помощник, без которого обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом найти оптимальное решение условий обследования.
В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится
иокончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вызывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой дополнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не поможет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травматичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционного обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или амелобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим исследованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые
ицилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет.
Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лице-
вой области у детей, в формировании которой принимают участие все три зародышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции процессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейзажа" в норме и тем более — при патологическом процессе. Это ставит врача-пато- морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетентность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагностики должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относиться вдумчиво и серьезно, так как основное — это правильно поставить диагноз.
Врожденные расщелины губы и неба
Этиология врожденных расщелин
Все неблагоприятные факторы, которые при воздействие на организм матери и плода могут привести к развитию врожденных расщелин губы и неба, условно можно разделить на экзогенные и эндогенные.
Экзогенными причинами являются:
1) физические факторы(механические, термические, радиационные). К механическим факторам, влияющим на развитие плода, можно отнести однократную травму матки в ранние сроки беременности, узость амниотического мешка, опухоль матки, сужение таза, многоплодие
Действие высокой температуры сказывается на обмене веществ плода. Понижение температуры ведет к замедлению развития зародыша, а повышение ее – к ускорению развития.
Радиоактивное излучение способно вызвать кумулятивные и необратимые мутации генов и хромосом половых клеток, в связи с чем могут возникнуть пороки развития различных органов и систем.
2) химические факторы (гипоксия, неполноценное питание, тератогенные яды, гормональные нарушения).
Причиной гипоксии может быть неукротимая рвота, анемия, токсикоз беременности, которые приводят к нарушению кровоснабжения матки и плода.
Одной из причин патологии развития плода является неполноценное питание в критический период беременности. Неблагоприятное действие на эмбрион оказывает повышенное содержание витамина А, фолиевой кислоты, а также недостаток витаминов В1, В6, В12, Е, С.
Расстройства гормонального и обменного характера также влияют на развитие плода. Доказано, что у женщин, болеющих диабетом, дети с уродствами рождаются в 6 раз чаще.
К химическим факторам можно отнести: алкоголь, никотин, хлороформ, лекарственные препараты, различные красители и другие токсические химические вещества. Они легко проникают в плод, нарушая его правильное развитие.
3) биологические факторыв первую очередь связаны с вирусами, бактериями и их токсинами. Греге (1941) доказал тератогенное действие коревой краснухи. У 70% женщин, переболевших в первые недели беременности коревой краснухой, родились дети с врожденной патологией. Тератогенный фактор был отмечен также при эпидемическом паротите, бруцеллезе. Определенное место в этой группе отводится токсоплазмозу, хламидиям. Благодаря их способности проходить через плацентарный барьер и повреждать плод, возможны спонтанные аборты, преждевременные роды, мертворождение, а также врожденные дефекты плода.
4) психическая травма сопровождается повышенным образованием АКТГ в передней доле гипофиза, в результате чего из надпочечников выделяется большое количество кортизона, избыток которого в ранние месяцы беременности опасен для нормального развития плода и, в частности, лицевого скелета.
Эндогенные причины связаны с биологической неполноценностью половых клеток, к ним относятся:
1) наследственный фактор, который при врожденных расщелинах губы и неба выявляется в 7.8 – 10%. Наследственная передача осуществляется как по доминантному, так и по рецессивному признаку.
2) возраст родителей. Доказано, что с возрастом меняется количество и качество половых клеток. Отмечаются спонтанные мутации, запоздалые оплодотворения, ненормальная имплантация и др.
3) биологическая неполноценность половых клеток, выражающаяся в их неспособности образовать полноценную зиготу. Наследственная неполноценность половых клеток обусловлена «перезреванием» их в половых путях. У 75% хронических алкоголиков наблюдается патологическое состояние половых клеток в связи с общим нарушением обмена веществ.
Классификация врожденных расщелин губы и неба
В настоящее время существует целый ряд классификаций врожденных расщелин губы и неба. Проста и удобна в работе классификация, разработанная на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ.
В зависимости от степени анатомических нарушений различают три формы расщелин верхней губы и неба: скрытую, неполную, полную.
При скрытой расщелине верхней губынаблюдается несращение круговой мышцы рта при сохранении непрерывности кожного покрова и слизистой.Скрытая расщелина мягкогонебаобусловлена несращением только мышц мягкого неба. Прискрытой расщелине твердого неба отмечается несращение небных отростков с сошником.
При неполной расщелине верхней губыотмечается дефект слизистой, мышц и кожи в нижних отделах верхней губы. Расщелина не доходит до основания носа. Принеполной расщелине мягкого неба расщелина не доходит до заднего края твердого неба. Принеполной расщелине твердого неба расщелина не доходит до резцового отверстия.
При полной расщелинене срастаются все ткани на всем протяжении верхней губы, мягкого и твердого неба от красной каймы до дна полости носа, язычка.
Классификация врожденных расщелин верхней губы
Врожденная скрытая расщелина верхней губы (односторонняя, двусторонняя);
Врожденная неполная расщелина верхней губы
а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двусторонняя)
б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двусторонняя);
Врожденная полная расщелина верхней губы (односторонняя, двусторонняя).
Классификация врожденных расщелин мягкого и твердого неба
Врожденная расщелина мягкого неба: а) скрытая, б) неполная, в) полная;
Врожденная расщелина мягкого, твердого неба: а) скрытая, б) неполная (односторонняя, двусторонняя), в) полная;
Врожденная расщелина мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка:
а) односторонняя, б) двусторонняя;
Врожденная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба:
а) неполная (односторонняя, двусторонняя)
б) полная (односторонняя, двусторонняя)
Расщелины неба могут сочетаться с расщелинами верхней губы
Клинико-анатомические и эстетические нарушения при врожденных расщелинах губы и неба
Клинико-анатомические нарушения при врожденных расщелинах губы и неба зависят от их величины и характера. При изолированной скрытой расщелине верхней губы клинически видна деформация в среднем отделе верхней губы от слизистой до основания носа, обусловленная дефектом круговой мышцы при сращении кожи и слизистой между собой.
При явной расщелине верхней губы (неполная, полная) на первый план выступает косметический дефект, и данная патология хорошо диагностируется непосредственно в родильном доме. Данный дефект обусловлен несращением всех мягких тканей – кожи, слизистой, мышцы. По краям дефекта выявляется недоразвитие мягких тканей, которое приводит к подтягиванию красной каймы вверх и изменению «дуги Купидона», при этом резко приподнята вершина верхнебокового изгиба.
При сочетанных несращениях верхней губы ткани ее по краю расщелины недоразвиты еще в большей степени. Основание носового хода деформировано и расширено. Крыло носа вместе с крыльным хрящом уплощено. При полной расщелине верхней губы дефект доходит до основания носа. При этом выявляется укорочение высоты верхней губы, отсутствие дна носового хода, уплощение крыла носа, недоразвитие круговой мышцы рта.
Анатомические нарушения при врожденных расщелинах неба зависят от характера расщелины. Для скрытых расщелин мягкого неба характерно наличие по средней линии деформации или желобка различной протяженности, что обусловлено дефектом мышц и сращением между собой носовой и ротовой слизистой мягкого неба.
Скрытая расщелина неба образуется из-за несращения небных отростков, при этом слизистая носовая и ротовая сращены. Видимый дефект при данной расщелине отсутствует.
Неполные расщелины мягкого неба – это расщелины, не доходящие до заднего края твердого неба. Неполные расщелины твердого неба не доходят до резцового отверстия. Полные расщелины твердого неба распространяются до резцового отверстия.
При полных односторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной пластинки противоположной стороны. При полных двусторонних расщелинах верхней губы, неба и альвеолярного отростка резцовая кость определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. У таких детей резцовая кость резко выстоит вперед.
Основными анатомическими нарушениями при врожденных расщелинах неба являются: наличие дефекта, деформация и недоразвитие верхней челюсти, атрофия мышц мягкого неба и глотки.
Функциональные нарушения при врожденных расщелинах губы и неба
Обусловлены наличием дефекта тканей, дисфункцией мышц верхней губы, мягкого неба и глотки, недостаточностью небно-глоточного затвора. Единый небно-глоточный механизм играет важную роль в функции сосания, речи, глотания, жевания ребенка.
С первых минут рождения у детей отмечаются нарушения актов дыхания, сосания. Нередко происходит аспирирование пищи. Выявляется значительное отставание в развитии моторики, снижены показатели физического развития.
Нарушения функций приводит к гипотрофии, рахиту, анемии. Дети ослаблены, сопутствующая заболеваемость у данной категории больных значительно выше, чем у здоровых. Заброс пищи в нос приводит к частым синуситам, отитам, снижению слуха.
Одним из тяжелых функциональных проявлений расщелин неба является нарушение речи. Нарушение речи – один из основных моментов, сопутствующих возникновению психогении.
Изменения костного скелета при врожденных расщелинах губы и неба проявляются в неправильном расположении межчелюстной кости, отсутствии зубов, задержке их прорезывания, сужении верхней челюсти. Часто при такой патологии формируется открытый прикус.
Диспансеризация детей с врожденной расщелиной губы и неба
Первое звено диспансерной помощи – осмотр родившегося ребенка в родильном доме, психотерапевтическая беседа с родителями, организация правильного ухода и кормления. Второе звено – комплексный осмотр больного ребенка по выписке из родильного дома всеми специалистами в центре диспансеризации. Здесь составляется индивидуальный план лечения, определяются сроки хирургического лечения, частота посещений специалистов.
Основными специалистами, входящими в центр диспансеризации, являются: педиатр, хирург-стоматолог, ортодонт, логопед, отоларинголог, психоневролог, генетик. Каждый специалист имеет четко определенные задачи.
Педиатр– врач, который следит за общим развитием ребенка с момента рождения. С самого начала возникает проблема с кормлением. Важным условием правильного кормления и профилактики аспирации в дыхательные пути является положение ребенка. Оно должно быть полувертикальным. Кормление осуществляется с использованием двух сосок – с маленькой дырочкой и большой. Кормление соской с маленькой дырочкой необходимо для тренировки мышц губ и мягкого неба, но при этом у ребенка быстро устают мышцы челюстно-лицевой области, он отказывается от еды, не получив свою норму. С этой целью соску заменяют на мягкую с большой дырочкой, откуда молоко поступает без особого напряжения и кормление проводится в полном объеме. С возрастом у ребенка вырабатываются механизмы адаптации и возможность аспирации, и асфиксии уменьшается. Нельзя кормить детей через зонд. При зондовом кормлении идет угнетение глоточного рефлекса, не вырабатываются механизмы адаптации, что усугубляет недостаточность небно-глоточного затвора.
Хирург определяет сроки и объем хирургического лечения. Успех хирургического лечения во многом зависит от правильного выбора в каждом случае наиболее оптимального способа операции.
Ортодонтосуществляет контроль за развитием верхней челюсти. Ортодонтическое лечение следует начинать в ранние сроки. Профилактика нормального прорезывания постоянных зубов должна начинаться с молочного прикуса. От результатов ортодонтического лечения во многом зависит постановка речи.
Нарушение речи является одним из тяжелых функциональных проявлений расщелины. Занятия с логопедомподразделяются на два периода – дооперационный и послеоперационный. Дооперационный начинается в первые месяцы жизни ребенка. В этот период задачей логопеда является постановка диафрагмального дыхания, тренировка ротового выдоха, гимнастика ротовых органов. Послеоперационный курс обучения начинается с 10 дня после операции. В него входят массаж и миогимнастика неба, закрепление правильной речи, снятие гнусавости, восстановление фонематического слуха. Занятия проводятся в присутствии родителей, которые получают рекомендации для домашних упражнений. Средние сроки восстановления речи – 4-6 месяцев.
Нервно-психические расстройства выявлены у 31.5% больных с расщелинами. Психоневрологдолжен своевременно определить сопутствующие пороки центральной нервной системы и следить за степенью умственного развития ребенка.
Отоларингологсистематически наблюдает и проводит профилактику по устранению тонзиллитов, ринитов, фарингитов, отитов и др.
Медико-генетическое консультированиепроводится в 3 этапа: 1)дифференциальная диагностика с использованием специальных генетических методов исследования, 2)определение прогноза патологии, 3)собственно медико-генетическое консультирование с целью разъяснения степени риска рождения больных детей у пробанда или членов его семьи.
Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами губы и неба
Сроки и цели оперативного вмешательства при врожденных расщелинах верхней губы
На VВсесоюзном съезде стоматологов в 1968 году оптимальным сроком хейлопластики был принят возраст ребенка от 2-х до 6 месяцев.
Группа авторов (И.С. Венгеровский, Л.Е. Фролова, Х.А. Бадонян) предлагают оперировать расщелину верхней губы в первые два дня жизни ребенка. Операция в этом возрасте дает хорошее заживление раны. Отсутствие грубых послеоперационных рубцов избавляет ребенка от функциональных нарушений. Все это совпадает с желанием родителей быстрее ликвидировать на лице ребенка порок. Но наряду с этим операция, выполненная в первые дни жизни ребенка, приводит к уплощению фронтального отдела верхней челюсти. Поэтому данные сроки показаны детям с изолированными неполными расщелинами губы.
Хейлопластика преследует следующие цели: устранение дефекта, увеличение высоты верхней губы, создание дна носового хода, формирование правильной формы «лука Купидона», устранение деформации носа.
Большие трудности для хирургического лечения представляют двусторонние врожденные расщелины верхней губы. Резкое выстояние межчелюстной кости, недоразвитие среднего фрагмента верхней губы, и дефицит тканей не всегда позволяет у этих детей добиться хороших косметических результатов. Перед хирургическим лечением у таких детей предварительно, начиная с 7-10 дня жизни, проводят перемещение межчелюстной кости кзади в альвеолярную дугу при помощи ортодонтических аппаратов. В возрасте 3-4 месяцев проводят одномоментную 2-стороннюю хейлопластику.
Сроки и цели хирургического лечения врожденной расщелины неба.
Сроки и объем хирургического лечения при врожденных расщелинах неба определяются индивидуально для каждого ребенка с учетом имеющихся у него анатомических и функциональных нарушений. Оптимальным сроком устранения расщелины мягкого неба (велопластика) является 1.5–2 года. Неполные расщелины твердого неба устраняются в 3-4 года (уранопластика). Полные расщелины твердого неба устраняются в 6-7 лет, или по методике Швекендика (1976): первый этап – велопластика (в 8-14 месяцев), второй этап – уранопластика (в 3-4 года).
Цель уранопластик: устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мягкого неба (ретротранспозиция), сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция). С целью мезофарингоконстрикции в настоящее время широко применяется тампонада окологлоточного пространства кетгутом, консервированными биологическими тканями (широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка).
Сроки операций при врожденных расщелинах верхней губы и неба могут меняться, но обязательным условием является полное устранение дефектов к 7-ми летнему возрасту ребенка. |
Скачать 41.28 Kb.