образец акта. Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
 Скачать 51.5 Kb.
|
|
Форма 2 Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
1. Дата и время несчастного случая 20 мая 2016 года 10 часов 15 минут (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, Два часа 15 минут количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ООО «Крановщик», юридический и фактический адрес: 115114, г. Пермь, (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ул. Строительная, д.7, стр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, отрасль – строительство принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя – нежилых объектов, Генеральный директор Беляков Т.М. физического лица) Наименование структурного подразделения Строительный отдел 3. Организация, направившая работника (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Председатель комиссии: Мишкин Б.А. – директор по персоналу, члены комиссии Кен Е.А. (фамилии, инициалы, должности и место работы) – менеджер ООО «Крановщик», Зуев Т.М. – руководитель строительного цеха 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Шишкин Геннадий Иванович пол (мужской, женский) мужской дата рождения 25 июня 1983 года профессиональный статус рабочий профессия (должность) строитель стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 2 месяца , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 2 года 3 месяца (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 18.05.2008 г. (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 20 марта 2014 г. (число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Стажировка не проводилась (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 февраля 2016 г. (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Помещение гардероба в офисе. В помещение находится шкаф для хранения уличной одежды (инв. (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных № 45). факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю нет (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая 20.05.2016 года Шишкин Геннадий Иванович придя на работу в 9.00 и, проработав на (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий рабочем месте до 10.15, обнаружив отсутствие мобильного телефона, пошел в гардероб, и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, который находится на территории, чтобы посмотреть его в куртке. Взяв телефон, установленные в ходе расследования) внезапно почувствовал головокружение, потерял равновесие и упал. Самостоятельно встать не смог. Проходившие мимо сотрудники Тихонов М.С. и Зобов Д.И. помогли ему дойти до рабочего места и вызвали скорую помощь, которая приехала примерно в 11.00 8.1. Вид происшествия падение на пол 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: ушиб кисти левой руки легкой степени тяжести (мед заключение от 20.05.2016г) 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая Тихонов М.С. (г. Пермь, ул. Липина, д.8, т.8-908-789-67-09), Зобов Д.И. (г. Пермь, ул. Хворовая, д. 125, кв. 172, т. 8-908-978-54-32) (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая несчастный случай (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: нет (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ООО «Крановщик» г. Пермь, ул. Строительная, д.7, стр.1 (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования помещениями офиса в срок до 07 июня 2016 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно.
Обратите внимание! Эту форму документа, но в редакции системы КонсультантПлюс, можно также скачать бесплатно (потребуется регистрация). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||