Работа. Окклюзионные шины виды и роль в комплексной терапии патологии височнонижнечелюстного сустава
 Скачать 308.55 Kb.
|
ОККЛЮЗИОННЫЕ ШИНЫ: ВИДЫ И РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Наумович Семён Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ Наумович Сергей Семёнович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Naumovich S.A., Naumovich S.S. Belarusian State Medical University, Minsk Occlusal splints: types and role in the complex treatment of temporomandibular joint disorders Резюме. Современные представления об этиологии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава предполагают сложность диагностики и лечения подобной патологии. Среди множества подходов и методов лечения нарушений мышечно-суставного комплекса окклюзионные шины, использующиеся на протяжении десятилетий, являются одними из наиболее простых и универсальных. Авторы приводят современные классификации шин с определением механизма их действия и показаний к применению. Также в статье кратко описаны основные материалы, использующиеся для изготовления шин, и правила выбора челюсти, на которую должна изготавливаться шина. Ключевые слова: окклюзионная шина, накусочная шина, стабилизирующая шина, бруксизм, центральное соотношение, сплинт-терапия, заболевания височно-нижнечелюстного комплекса. Современная стоматология (Минск). - 2014. - №1. - С. 7-10. Summary. Modern views on the etiology of diseases of the temporomandibular joint suggest the complexity of diagnosis and treatment of such diseases. Used for decades occlusal splints are one the most simple and universal among the many approaches and methods of treating disorders of the musculo- articular complex. In the article authors show modern classification of splints with the definition of their mechanism of action and indications for use. The article also briefly describes the main materials used for the manufacture of splints and rules for the selection of the jaw on which splint should be made. Keywords: occlusal splint, bite splint, stabilization splint, bruxism, central relation, splint therapy, temporomandibular disorders. Sovremennaya stomatologiya (Minsk). - 2014. - N1. - P. 7-10. П атология височно-нижнечелюстного сустава является одной из наибо лее сложных в стоматологической практике как с точки зрения своевременной точной диагностики, так и с точки зрения составления эффективного плана лечения [5]. Зачастую пациенты с заболеваниями суставного комплекса годами не могут получить квалифицированной помощи, ■еренаправляются от одного специалиста к другому. Связано это во многом с поли- этиологической природой и сложностью лечения патологии ВНЧС. В течение длительного времени в сто матологии преобладало представление, -_о основной причиной заболеваний ВНЧС ==ляется неправильная окклюзия. Однако :езультаты клинических исследований зсе больше подтверждают концепцию о многофакторности патологии ВНЧС с ■реобладанием психосоциальной состав- гяощей. Изменение взглядов на этиологию и патогенез привело к разработке новых методов лечения и профилактики [12,14]. Современные схемы ведения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного комплекса предполагают на первом этапе исключительно консервативное лечение без серьезного необратимого вмешательства в окклюзию и структуры сустава [6]. Все предложенные на протяжении нескольких десятилетий схемы включают в качестве одного из компонентов стоматологической реабилитации использование окклюзион ных шин, одними из основных преимуществ которых как раз и являются консерватив ность лечения и обратимость полученных результатов [7,17]. По своим конструктивным особенностям и функциональному назначению термин «окклюзионные шины» соответствует ис пользуемому на постсоветском простран стве термину «окклюзионные каппы». В то же время В.А. Хватова и С.О. Чикунов считают, что окклюзионная каппа лишь точно повторяет рельеф окклюзионных поверхностей зубов, а шина дополнительно имеет смоделированную с учетом лечебных задач окклюзионную поверхность [1]. Окклюзионные шины, или сплинт-терапия, используются для лечения различной па тологии, в том числе бруксизма и других парафункций, утомления и повышенного тонуса жевательных мышц, головной боли, боли в зубах, стираемости зубов, патологии прикуса и височно-нижнечелюстных суста вов (ВНЧС) [3,19]. Несмотря на длительное использование окклюзионных шин в прак тике врачей-стоматологов во всем мире, определение степени эффективности их применения в комплексной терапии пато логии височно-нижнечелюстного сустава остается спорным [15, 21, 24]. Многие специалисты указывают на обострение психоэмоциональной составляющей в развитии патологии ВНЧС при лечении ми тш 1 тельной комплексной терапии. Также в некоторых клинических случаях сложно отличить реальный эффект лечения шинами от эффекта плацебо. В связи с этим у практикующих врачей возникают трудности с четкими показаниями и противопоказани ями к использованию различных типов шин в конкретных клинических ситуациях [11]. В Республике Беларусь данный вид кон струкций используется лишь некоторыми врачами и крайне редко. Связано это в основном с недостаточной информирован ностью врачей-стоматологов о современ ной концепции этиопатогенеза патологии височно-нижнечелюстного комплекса, а также о типах, технологии изготовления и лечении окклюзионными шинами, хотя особых сложностей в методике их изго товления нет. Задачи окклюзионной терапии Окклюзионные шины позволяют ре шать целый комплекс задач, действуя на три главных компонента жевательной системы: зубные ряды, мышцы и непосред ственно височно-нижнечелюстной сустав [4, 9]. Выбор типа шины будет зависеть от характера патологии, что выявляется только после тщательной диагностики, проводимой по стандартной методике [22]. Необходимо определить, на каком уровне имеются изменения: на уровне зубных рядов и жевательных мышц либо вовлечен сам височно-нижнечелюстной сустав [5]. Использование окклюзионных шин при окклюзионно-мышечных дисфункциях наиболее эффективно. Наличие систем ной патологии (например, ревматоидный артрит) значительно снижает эффектив ность сплинт-терапии. Окклюзионые шины кроме непосред ственного лечебного эффекта могут давать диагностическую информацию [8]. Так, использование шины позволяет уточнить поставленный диагноз и, в зависимости от степени улучшения, уточнить его и скор ректировать лечение. Применение шины перед проведением полной реконструкции зубных рядов позволяет врачу-стоматологу не только определить правильную высоту нижнего отдела лица (для чего шины и используются чаще всего в Беларуси), но также получить данные о возможных вредных привычках (бруксизм), правиль ном положении нижней челюсти при ее смещении вперед перед протезированием (с установленными в центральное соот ношение суставными головками) и форме окклюзионных поверхностей будущих реставраций либо протезов. Но в основном окклюзионные шины ис пользуется в качестве терапевтического средства. Принцип их использования за ключается в предотвращении смыкания пациентом зубов в привычном максималь ном межбугорковом положении и перево де нижней челюсти в новое положение с созданием нового мышечного и суставного баланса. Одним из основных терапевти ческих эффектов сплинт-терапии также является восстановление оптимального тонуса жевательной мускпатуры. Повы шение тонуса жевательных и височных мышц часто встречается у лиц, сжимающих зубы, особенно в состоянии стресса. Это может со временем приводить к появлению головных болей. Различные исследования подтверждают эффективность использо вания шин при головной боли, боли в об ласти шеи и околоушно-височной области за счет расслабления мышц, устранения окклюзионных супраконтактов, создания полноценного ведения передними зубами эксцентрических движений нижней челюсти с разобщением боковых зубов. Окклюзионные шины защищают зубы, мягкие ткани и суставы у пациентов с па рафункциями, в частности с бруксизмом. Под бруксизмом понимают чрезмерное сжатие челюстей и скрежетание зубами, не связанные с жеванием. Выделяют ночной бруксизм (во время сна) и дневной (в пери од бодрствования). Эти формы различаются не только фактором времени, но также, по некоторым данным, имеют разную природу и клиническую картину. Один из основных этиологических факторов, вызывающих бруксизм, - стресс, поэтому окклюзионные шины являются лишь вспомогательным компонентом комплексной терапии, предот вращая развитие негативных последствий сжатия и скрежетания зубов. К таким по следствиям относятся патологическая стираемость зубов, клиновидные дефекты, переломы зубов, реставраций и протезов, подвижность зубов, головные боли, боли в области сустава, напряжение в жеватель ных мышцах и т.п. Шина уменьшает силу сжатия и скрежетания. Ношение шины при бруксизме способствует формированию у пациентов правильного поведения и озабо ченности своим состоянием, со временем позволяя контролировать стрессовые си туации и избегать сжатия зубов. Сплинт-терапия также применяется для правильного установления суставных голо вок нижней челюсти. Ключевым положени ем суставных головок по отношению к чере пу, при котором наблюдается минимальная нагрузка на все его компоненты, является центральное соотношение. Существует много определений центрального соот ношения, только «Словарь ортопедических терминов» (The Glossary of Prosthodontic Terms, 2005) дает 7 определений. С мо мента появления термин «центральное соотношение» эволюционировал от понятия положения нижней челюсти по отноше нию к черепу, до положения комплекса «суставные головки - суставной диск» по отношению к височной кости. В настоящее время под центральным соотношением понимают соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставные головки контактируют с наиболее тонкими бес- сосудистыми частями суставных дисков в комплексе с их верхнепередним положе нием по отношению к скатам суставных бугорков. Главный критерий: центральное соотношение абсолютно не зависит от положения и характера смыкания зубов и определяет положение нижней челюсти по отношению к черепу [5]. В отличие от всех типов окклюзии (центральной, перед ней, боковой), центральное соотношение сохраняется практически неизменным на протяжении всей жизни пациента, за исключением случаев повреждений либо приобретенной патологии височно-ниж нечелюстных суставов. Нижняя челюсть может многократно возвращаться в это исходное положение, именно поэтому при невозможности провести протезиро вание в центральной окклюзии, например у пациентов с полной потерей зубов, цен тральное соотношение является исходной точкой в формировании окклюзии. Задача любого протезирования заключается в том, чтобы созданная на коронках и протезах искусственная окклюзия (положение цен тральной окклюзии либо максимального межбугоркового смыкания) совпадало с положением центрального соотношения. У пациентов со смещением суставного диска и смещением головки кзади окклюзи онные шины позволяют выдвинуть нижнюю челюсть вперед, установив суставные головки в центральном соотношении. Виды окклюзионных шин В литературе описано большое коли чество различных конструкций окклюзи онных шин, однако условно шины можно разделить на несколько групп. На пост советском пространстве наиболее полно описали окклюзионные шины В.А. Хватова и С.О. Чикунов, которые выделили 4 типа конструкций в зависимости от выполняемой функции и оформления окклюзионной поверхности [1]: - разобщающая (используется при брук сизме и снижении межальвеолярной высоты для защиты зубов и мягких тканей); - релаксационная (обеспечивает сни жение мышечного тонуса с установле нием суставных головок в центрическое положение); |