Лекция по Периодонтиту. Окситалановые волокна, соединяясь с кровеносными сосудами периодонта составляют
 Скачать 71.5 Kb.
|
|
Периодонт – это сложное анатомическое образование соединительно-тканного происхождения, расположенное между компактной пластинкой костной альвеолы и цементом корня зуба. Формирование периодонта заканчивается примерно через год после окончания формирования верхушки корня зуба Окситалановые волокна, соединяясь с кровеносными сосудами периодонта составляют окситаланово-сосудистые структуры. Установлено, что эта система составляет часть рецепторного механизма, осуществляя сосудистый контроль. Клеточный состав представлен: -фибробласты (строители коллагеновых и эластических волокон основного вещества) - гистиоциты – макрофаги - тучные клетки (лаброциты) – продуцируют гепарин, гистамин. - плазматические клетки – синтезируют гаммаглобулин, вырабатывают антитела. - цементоциты – вблизи цемента - остеобласты, остеокласты - клетки крови - эпителиальные клетки (островки Маласе – возможные участки малигнизации) Основное или межуточное вещество – белково-углеводный комплекс. Кровоснабжение периодонта Осуществляется их двух источников. Кровоснабжение верхушечного (апикального) участка осуществляется 7-8 продольно расположенными зубными веточками ( rami dentalis), отходящими от главных артериальных стволов (a. Alveolaris superior) Кровоснабжение средних и пришеечных участков совершается посредством межальвеолярных артериальных ветвей (rami intralveoleris), анастамозирующих с зубными веточками. Имеются анастомозы между сосудами периодонта и пульпы. Маргинальный или краевой периодонт кровоснабжается за счет сосудов десны. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с сосудами пульпы, кости альвеолы и десны. Иннервация периодонта Иннервация периодонта осуществляется за счет мягкотканых нервных волокон из стволов, проходящих к верхушке корня, нервных волокон, проникающих из костных стенок лунки зуба, т.е периодонт иннервируется за счет альвеолярных стволов тройничного нерва. По Л.И. Фалину – 2 типа нервных окончаний: - древовидноветвящиеся кустики – механорецепторы - рецепторы в виде клубочков – сенсорная функция - есть усики, петельки, колбочки, но их физиологическая роль не расшифрована. Функции периодонта: - опорно-удерживающая (волокна) - распределение и регулирование жевательного давления (нервные рецепторы – кустики, коллоиды межклеточных щелей, изменение объема сосудов и волокон, гидравлическая подушка) - пластическая - трофическая - барьерная (активность клеток) - защитная - рефлексогенная (сенсорная) - прорезывание зубов. Этиология периодонтита По происхождению различают: - инфекционный - травматический - медикаментозный Инфекционный периодонтит Основную роль в развитие инфекционного периодонтита играют микробы, преимущественно стрептококки, среди который негемолитический стрептококк составляет 61,4%, зеленящий – 26%, гемолитический – 12,3%. Кокковая флора обычно высеивается вместе с другими микроорганизмами – вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами и др. (2-9%) Токсины микроорганизмов и продукты распада пульпы проникают в периодонт через корневой канал и десневой карман. По данным литературы в содержимом корневых каналов при нелеченных верхушечных периодонтитах определяются микробные ассоциации, состоящие из 2-5 видов, и реже чистые культуры микроорганизмов. Таким образом, по способу проникновения бактерий, инфекционный периодонтит делят на интрадентарный и экстрадентарный (внутризубной и внезубной). К последнему можно отнести и инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит и др.) Травматический периодонтит Возникает в результате воздействия на периодонт как значительной однократной травмы (ушиб, удар, попадание на зуб твердого предмета в виде камешка, косточки), так и менее сильной, но неоднократно повторяющейся микротравмы, в результате неправильно (высоко) наложенной пломбы, «прямого» прикуса и при регулярном давлении на определенные зубы мундштуком курительной трубки, музыкального инструмента, а также в результате других привычек (перекусывание ниток, надавливание на зуб карандашом, ручкой, грызть семечки и т.д.) При острой травме периодонтит развивается быстро, с острыми явлениями, кровоизлияниями. При хроническом травме изменения в периодонте нарастают постепенно: вначале периодонт как бы приспосабливается к перегрузкам (включаются компенсаторные механизмы). Затем, при ослаблении адаптационных механизмов периодонта, постоянная травма вызывается хронически протекающий воспалительный процесс. При травматической нагрузке может наблюдаться лакунарная резорбция компактной пластинки альвеолы в области верхушки корня. Функциональные изменения обратимы, органические нет. Медикаментозный периодонтит Развивается чаще всего в результате неправильно леченного пульпита, при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, фенол и др. Также медикаментозный периодонтит развивается в ответ на выведение в периодонт при лечении пульпита различных паст, штифтов, пломбировочных материалов. К медикаментозному периодонтиту относят и периодонтит, развившийся как проявление аллергии в результате применения препаратов, способных вызывать местную иммунологическую реакцию (эвгенол, антибиотики и др.) Патогенез Острый верхушечный (апикальный) периодонтит начинается с фазы интоксикации, которая является следствием внедрения в периодонт токсинов и микробов из корневого канала. В эту фазу функциональные (т.е. патофизиологические) процессы доминируют над патоморфологическими и не выходят за пределы апикальной части периодонта. В последние годы получены данные о влиянии на периодонт эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов. Попадание эндотоксина в периапикальные ткани приводит к быстрой дегрануляции лаброцитов (тучных клеток), являющихся источниками гепарина, гистамина. Эндотоксин образует биологически активные продукты, которые усиливают проницаемость сосудов. Следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки обильно выделяют лизосомальные ферменты, которые активируют деятельность остеокластов, тем самым осуществляя деструкцию периодонта и прилегающих к нему тканей. Воспалительную реакцию тканей периодонта можно рассматривать как иммунокомплексную (при хроническом процессе) Воложин А.И. утверждает, что для развития такой реакции при хроническом верхушечном периодонтите необходимо 3 условия: - наличие плохо фагоцитируемых иммунных комплексов - системы комплимента - большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. Клиника и классификация периодонтита По клиническому течению выделяют острый и хронический периодонтит. Острый апикальный периодонтит (Periodontitis acuta apicalis) протекает в 2 фазы: - фаза интоксикации - фаза экссудации Хронический периодонтит - хронический фиброзный (Periodontitis chronic fibrosa) - хронический гранулирующий (Periodontitis Chronic granulans) - хронический гранулематозный, или гранулема (Periodontitis chronic granulomatosa s. dranuloma) - хронический периодонтит в стадии обострения (Periodontitis chronic exacerbatа) Международная классификация: К 04 Болезни периапикальных щелей К 04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения Острый апикальный периодонтит К 04.5 Хронические апикальный периодонтит Апикальная гранулема К 04.6 Периапикальный абсцесс со свищем. Включены: - дентальный - дентоальвеолярный - периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения К 04.60 Имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой К 04.61 Имеющий сообщение (свищ) с носовой полостью К 04.62 Имеющий сообщение (свищ) с полостью рта К 04.63 Имеющий сообщение (свищ) с кожей К 04.69 Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный К 04.7 Периапикальный абсцесс без свища Дентальный абсцесс Дентоальвеолярных абсцесс Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения Периапикальный абсцесс без свища К 04.8 Корневая киста. Включена киста: - апикальная (периодонтальная) - периапикальная К 04.80 Апикальная боковая киста К 04.81 Остаточная киста К 04.82 Воспалительная парадентальная киста К 04.89 Корневая киста неуточненная К 04.9 Другие неуточненные болезни периапикальных тканей. Клиническая картина Первая фаза: интоксикации наблюдается в самом начале воспаления, нередко после своевременного или неправильно леченного пульпита. Длится 1-2 суток. Появляются ноющие боли постоянного характера, но локализованные. Больной может отмечать повышение чувствительности при накусывании на больной зуб. На десне в области больного зуба изменений нет. При вертикальной перкуссии – слабая болезненность. Регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличены и слабоболезненны. Вторая фаза: экссудации, характеризуется постоянными болями, иррадиирующими по ходу ветвей тройничного нерва. Отмечается болезненность при накусывании на зуб, даже болезненно легкое прикосновение к зубу. Перкуссия резко болезненна как в вертикальном, так и горизонтальном направлениях. Скопление экссудата в периодонте нарушает функцию распределения давления, разволокнение, волокна теряют свою ориентацию, зуб как бы удлиняется («чувство выросшего зуба»), отмечается так же его патологическая подвижность. Десна в области больного зуба гиперемирована, отечна, пальпация переходной складки болезненна, сглажена в результате образования инфильтрата или абсцессов. Пульпа зуба, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни на какие раздражители. Если экссудат не находит выхода через корневой канал, то устремляется: - в периост – развивается периостит - в костную ткань – развивается остит, остеомиелит. - в мягкие ткани – развивается абсцесс и флегмона. Острый апикальный периодонтит протекает в течение 2 недель, далее переходит в хронические формы. Симптомы хронического верхушечного периодонтита выражены значительно слабее. Хронический фиброзный периодонтит Клинический протекает бессимптомно. Жалоб больной не предъевляет. Перкуссия беболезненна. На десне изменений нет. Фиброзный периодонтит может возникать: - как исход острого периодонтита (фаза интоксикации) - в результате лечения других форм хронического периодонтита (гранулирующего и гранулематозного) - как исход ранее леченного пульпита - перегрузка, травматическая артикуляция. Хронический гранулирующий периодонтит Самая активная и самая благоприятная из всех хронических форм периодонтита. Развивается из острого (фаза экссудации) Жалобы: - на неприятные ощущения - чувство тяжести, распирания, неловкости - болезненность при накусывании - иногда может протекать бессимптомно - часто образуется свищевой ход на десне, из которого выделяется гной. Десна гиперемирована с цианотичным оттенком. При надавливании тупым концом инструмента возникает углубление, которое исчезает сразу после удаления инструмента ( симптом вазопореза) - перкуссия вертикальная – болезненная - регионарные лимфатические узлы увеличены - ЭОД > 100 мА (120-140) - на рентгенограмме – ачаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами или ломаной линией, размером 0,5 см. На верхней челюсти гранулемы встречаются чаще (63%), чем на нижней (37%) В гранулеме Fich обнаружил несколько зон: - зона некроза - зона контаминации - зона раздражения - зона стимуляции Обострение хронического периодонтита Из хронических форм воспаления периодонтита чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, реже – фиброзный. Хронический периодонтит в стадии обострения по клиническим проявлениям имеет много общего с острым периодонтитом: - постоянная боль - коллатеральный отек мягких тканей - реакция лимфатических узлов - подвижность зубов - болезненная пальпация по переходной складке в области причинного зуба - недомогание, головная боль, плохой сон, повышение температуры тела Лейкоцитоз, увеличение СОЭ Лечение периодонтита Обезболивание при лечении периодонтита: - вследствие гибели пульпы зуба основные эндодонтические манипуляции безболезненны - однако, при препарировании тканей зуба при остром или обострении хронического периодонтита болезненны. Это обусловлено раздражением околоверхушечных тканей вибрацией, которая сопровождает препарирование. Проведение анестезии встречает ряд трудностей: 1. Снижение активности местный анестетиков в очаге воспаления 2. При явлениях периостита инъекция болезненна и способствует диссеминации инфекции 3. Анестетик быстро элиминирует из очага воспаления 4. Местная анестезия может сопровождаться реакциями, обусловленными общим состоянием больного (сильные боли, утомляемость) Повышение эффективности обезболивания у таких пациентов заключается в использовании совершенной техники препарирования твердых тканей: 1. Применение острых боров 2. Фиксация пальцами больного зуба 3. Легкое касание вращающимся бором 4. Применение турбинной бормашины позволяет с минимальным давлением удалить пломбу, трепанировать коронку и раскрыть полость зуба. Для этой цели применяют интралигаментарно и внутрикостно современные анестетики: - 2-4% р-р ультракаина - 4% р-р септонеста - 2% р-р лидокаина, его зарубежные аналоги (2% р-р ксилонора, 3% р-р прессикаина) 0,1 % р-р адреналина 1 капля на 10-15 мл анестетика. В отдельных случаях( при неадекватной реакции пациента, непереносимости местный анестетиков) – общее обезболивание в сочетании премедикацией. Выбор метода лечения, как и объем вмешательства, зависит не только от клинической выраженности острого процесса, но и от причины возникновения. 1) Лечение острого медикаментозного токсического периодонтита. При передозировке AS Обработать канал препаратами полностью нейтрализующими и ослабляющими действие AS пасты. Это раствор удитиола 5% - на 48 часов или 1% р-р йодинола. Тампон, йод плюс эвгенол под временную повязку. Обработать: - если кислотой, то обрабатывают щелочью и наоборот. Внутрь назначают антигистаминные препараты, ненаркотические анальгетики. Физиолечение – анод-гальванизация, электрофорез с препаратами йода 2) Лечение острого периодонтита инфекционного происхождения проводится в зависимости от фазы острого воспаления: Стадии интоксикации: 1) Местная обработка 2) Медикаментозная обработка 3) Пломбирование Назначаем бактрим, бисептол. Стадия экссудации: 1) Разрез длиной 2 см 3) Острый апикальный периодонтит травматического происхождения Лечение сходится к ликвидации причины. А) Сошлифовывают избыток ранее наложенной пломбы + симптоматическое лечение (анальгин, амидопирин). Физиолечение. Б) Значительная травма, сопровождающаяся смещением зуба, разрыв сосудисто-нервного пучка и т.д. Проверить ЭОД и R-график, исключить перелом корня. Две фазы: 1. Функциональные изменения 2. Органические изменения Проверить через 2-3 недели. Исходом острого периодонтита может быть клиническое выздоровление. Менее благоприятные исход – переход в хронический процесс. Лечение хронического верхушечного периодонтита В настоящее время подавляющее большинство клиницистов относят хронический периодонтит к инфекционным очагам. Выбор метода лечения при хроническом периодотите будет зависеть от: 1) степени выраженности местных проявлений (размер деструкции околоверхушечных тканей) 2) наличие очагообусловленних состояний пациента(септического эндокардита, миокардита, нефрита, ревматизма и др.) Есть три метода лечения хронического периодонтита: 1. Консервативное 2. Консервативно – хирургическое 3. Хирургическое При лечение хронических форм периодонтита перед врачом стоят следующие задачи: - воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов - устранение влияния биогенных аминов - снятие воспаления в периодонте - способствование активации и регенерации компонентов периодонта - десенсибилизация организма больного Хирургические методы лечения хронического периодонтита Абсолютные показания: 1) радикулярные кисты диаметром >2 см или проросшие в гайморову пазуху или нижне-челюстной канал. 2) подвижность зубов III степени 3) глубокие пародонтальные карманы у причинного зуба 4) острые одонтогенные воспалительные процессы в ЧЛО, которые не поддаются лечению, при сопутствующих заболеваниях,снижающих иммунологическую реактивность организма, а также репаративные процессы в периодонте. Относительные показания: 1) отлом эндодонтического инструмента в корневом канале 2) перфорация корня или полости зуба 3) зубы, ранее леченные, но являющиеся причиной воспалительного процесса Консервативно-хирургическое лечение хронического периодонтита 1) Резекция верхушки корня 2) Коронорадикулярная сепарация 76 67 3) Гемисекция (54/76 – 45/67) 4) Ампутация корня 7667 5) Реплантация Эндодонтический инструментарий Существует много критериев оценки инструмента: длина, гибкость, форма рабочей части, назначение. По назначению инструменты делятся на 6 групп: 1. Для расширения устья канала Дриль «Gates Glidden», «Largo», « Orfice Opener») 15-19 мм длина рабочей части – для расширения устья и верхней трети корневого канала. 2. Для прохождения корневого канала Дрили – «Reamer» - гибкость, высокая режущая способность грани. - K-Reamer (дриль Керра) – 20 размеров - K - Flexoreamer - 6 размеров - K - Flexoreamer golden medium - промежуточный - K –Reamer forside - тонкие (18 размеров) 3. Для расширения корневого канала 4. Для определения размера корневого канала 5. Для удаления содержимого корневого канала 6. Для пломбирования корневого канала Цветовая маркировка ручки инструмента отражает его принадлежность к определенному размеру. Цифровая маркировка отражает величину диаметра верхушки инструмента. Геометрические фигуры маркируют принадлежность к определенной группе инструментов:  - Reamer - K-File - Hedstrem file |