Онкология. Журнал им. П. а герцена, 4, 2016
 Скачать 153.58 Kb.
|
|
онкология. Журнал им. П.а. герцена, 4, 2016 30 Наибольший удельный вес (72%) среди оператив- ных вмешательств по поводу онкологической патоло- гии составляет колоректальный рак (КРР). Параллельно увеличению заболеваемости КРР возрастает частота его осложненных форм, которая составляет 60—89%. К ос- ложненным формам рака ободочной кишки относят об- турационную кишечную непроходимость, перфорацию опухоли или кишечной стенки с развитием перитонита, перифокальный воспалительный инфильтрат и абсцесс, кишечное кровотечение, прорастание опухоли в сосед- ние органы и окружающие ткани. Больные КРР, ослож- ненным обтурационной кишечной непроходимостью (до 85%), перифокальным воспалением (12—35%), пер- форацией (2,1—27%) и кровотечением (4—15,3%), по экс- тренной медицинской помощи поступают в общехирур- гические стационары, а не в специализированные онко- логические и колопроктологические учреждения. В связи с этим именно хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы осложненных форм КРР. Среди больных с осложненными формами рака пациен- ты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2% [1, 2]. Послеоперационная летальность составляет 43,5—54,5% [3, 5]. Результаты оперативного лечения нель- зя признать удовлетворительными. При этом в хирургии осложненного КРР больше нерешенных аспектов, неже- ли четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, пока- заний к их выполнению. В связи с этим возникла необ- ходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномомент- ным вмешательствам с учетом соответствующего качества жизни и реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных опера- ций в ургентных ситуациях КРР. Тяжелое соматическое состояние, обусловленное хроническими заболеваниями в стадии суб(де)компенсации, является существенным аргументом в пользу минимизации оперативных вмеша- тельств. Показаниями к неотложной госпитализации яв- ляются кишечная непроходимость (50%), кровотечение из опухоли (18%), перифокальное воспаление и абсце- дирование (11%), перфорация (5%) [3, 5]. Осложненные формы КРР несут в себе две опасности для жизни паци- doi: 10.17116/onkolog20165430-34 Хирургическое лечение больных с осложненным колоректальным раком е.в. КАлинин Грозненский республиканский онкологический диспансер, Грозный, россия Проведено исследование результатов лечения 1022 больных, оперированных по поводу местно-распространенного и ос- ложненного колоректального рака, включая 586 больных раком прямой кишки и 436 больных раком ободочной кишки. Проведен анализ больных с осложненными формами рака толстой кишки за период с 1991 по 2008 г. Среди осложнений рака толстой кишки кишечная непроходимость составила 59,2%. отмечено преобладание левосторонней локализации стенозирующего рака в структуре обтурационной кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. Сформулирована тактика оперативного лечения при осложненном раке толстой кишки различных локализаций опухоли. Ключевые слова: острая непроходимость толстой кишки опухолевой этиологии, кровотечение, перфорация, перитонит, первично-восстановительные и первично-отсроченные анастомозы. Surgical treatment in patients with colorectal cancer e.v. KAlInIn Groznyi republican oncology dispensary, Groznyi, russia The results of treatment of patients were studied in 1022 patients operated on for locally advanced and complicated colorectal cancer, including 585 patients with rectal cancer and 436 patients with colon cancer. Patients with complicated colon cancer in the period 1991 to 2008 were analyzed. Among complications due to colon cancer, ileus was 59.2%. There was a preponderance of left-sided obstructing cancer in the structure of occlusive ileus in elderly and senile patients. Surgical tactics of complicated colon cancer at different sites were formulated. Keywords: acute colonic obstruction caused by tumor, bleeding, perforation, peritonitis, primary restorative and primary delayed anastomoses. © е.в. Калинин, 2016 Опыт рабОты Калинин Евгений Владимирович — канд. мед. наук; e-mail: kalinin. egn@mail.ru онкология. Журнал им. П.а. герцена, 4, 2016 31 ента — сама по себе опухоль и жизнеопасная ситуация в связи с остро возникшим осложнением. Каждый третий больной поступает в среднетяжелом и тяжелом состоя- нии, что не позволяет решать эту задачу однозначно. Остроту проблемы осложненных форм КРР в насто- ящее время определяют: сложность выбора оптимального метода операции как в экстренном, так и в срочном по- рядке; высокая частота вовлечения в опухолевый процесс близлежащих органов и структур, что и служит ограниче- нием к выполнению радикальных операций; трудности оценки распространенности злокачественного процесса, когда воспалительная инфильтрация может быть приня- та за опухолевую, что также заставляет хирургов произ- водить симптоматические вмешательства; значительная частота послеоперационных осложнений и летальность; несовершенство до- и интраоперационной диагностики и хирургической тактики. По данным Донецкого противо- опухолевого центра 72% больных, ранее оперированных в общехирургической сети с диагнозом нерезектабельная опухоль ободочной и прямой кишки, оперируются в ради- кальном объеме в онкологических стационарах. Хирургическая тактика при осложненном течении рака ободочной кишки носит дифференцированный ха- рактер и зависит от вида осложнений, характера опухоле- вого роста, стадии заболевания, выраженности наруше- ния гомеостаза, тяжести состоянии и возраста больного. Сложность выбора оперативного вмешательства при осложненных формах КРР заключаются в возмож- ных вариантах: проведение оперативного вмешательства в объеме операции Гартмана; наложение разгрузочной колостомы, илеостомы; гемиколэктомия с первичным анастомозом; гемиколэктомия обструктивная; обходной анастомоз; чрезбрюшная резекция прямой кишки; брюш- но-анальная резекция прямой кишки. Выбор тактики оперативного лечения во многом за- висит от опыта хирурга. Многие хирурги по неопытности выполняют операции завышенного объема. Цель исследования — повысить эффективность ле- чения больных с осложненным КРР. Определить опти- мальные сроки предоперационной подготовки и выбора объема хирургического лечения. Разработать алгоритм обследования и лечения запущенных форм КРР. Материал и методы Клинические исследования включали ретроспектив- ный анализ 1022 историй болезни стационарных больных с осложненными, местно-распространенными злокаче- ственными опухолями органов малого таза и брюшной полости, оперированных на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера (ЛОКОД) в период с 1991 по 2008 г. Предметом изучения были случаи с осложненным течением опухолевого процесса. В отде- лении общей хирургии за этот период получили лечение 586 (57,34%) больных раком прямой кишки и 436 больных раком ободочной кишки. В исследуемой группе преобла- дали женщины — 655 (64,1%), причем пациенты старше 67 лет составили почти половину — 496 (48,6%). Мы про- вели анализ поступлений больных с осложненными фор- мами КРР в отделение общей хирургии ЛОКОД (табл. 1). Стенозирующая опухоль правой половины ободоч- ной кишки выявлена у 77 (12,7%) больных, поперечной ободочной — у 58 (9,6%), левой половины ободочной кишки — у 265 (43,8%), ректосигмоидного отдела — у 107 (17,68%) и прямой кишки — у 98 (16,2%) больных. Анализ данных выявил заметное преобладание левосторонней локализации стенозирующего рака в структуре обтураци- онной кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. Клинически выраженные кровотечения характерны в большей степени для рака прямой кишки, тогда как при раке ободочной кишки они чаще принимают скрытый ха- рактер и проявляются только анемией. Перифокальное воспаление и абсцедирование зафик- сировано у 141 (13,7%) больного, из них удельный вес рака прямой кишки с данным осложнением составил 37,59%. Особую группу составили 70 пациентов, которые по- ступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, обу- словленным сочетанием кишечной непроходимости и пе- ритонита. Причиной перитонита у 43 больных оказалось перифокальное воспаление с перфорацией опухоли, а у 27 — диастатические супрастенотические разрывы стенки ободочной кишки. Этим больным выполнены оператив- ные вмешательства по жизненным показаниям. Несмотря на тщательную санацию брюшной полости, интраопера- ционную и послеоперационную декомпрессию кишеч- ника, интенсивную антибактериальную и дезинтоксика- ционную терапию, повторные программированные са- национные вмешательства в раннем послеоперационном периоде, неблагоприятный исход отмечен у 38 больных. Послеоперационная летальность в этой группе составила 54,28%. Причинами летальных исходов явились: прогрес- сирующий перитонит — у 7 пациентов, полиорганная не- достаточность — у 17, пневмония — у 5, тромбоэмболия легочной артерии — у 5, инфаркт миокарда — у 2, острое нарушение мозгового кровообращения — у 2. У 328 (32,09%) больных произведены расширенные комбинированные оперативные вмешательства в связи с прорастанием опухоли в соседние органы и структуры. Бо́льшая часть комбинированных операций выполне- на на прямой кишке — у 190 (58%) пациентов. Особого внимания заслуживают оперативные вмешательства при таблица 1. Характеристика осложнений колоректального рака Осложнение Количество осложнений абс. % Непроходимость 605 59,2 Кровотечение 49 4,8 Перфорация 156 15,3 Перифокальное воспаление, абсцедирование 141 13,7 Генерализация процесса 72 7 Всего 1022 100 онкология. Журнал им. П.а. герцена, 4, 2016 32 осложненных формах рака прямой кишки такого объема, как эвисцерация органов малого таза — нами выполнено 12 (3,65%), 1 больной умер от частичной несостоятельно- сти колоанального анастомоза. Необходимо отметить, что все эти вмешательства сопровождались восстановлением целостности мочевых путей и пищеварительного тракта. Пластику мочевого пузыря мы осуществляли изолирован- ным илеоцекальным сегментом, который подшивали к уретре, прямую кишку формировали из ободочной кишки. При стенозирующем раке правой половины обо- дочной кишки (77 пациентов) в 92% случаев выполняли правостороннюю гемиколэктомию с различными видами декомпрессии кишечника. В 8% случаев выполнены опе- ративные вмешательства в объеме обструктивной право- сторонней гемиколэктомии; илеостомии в качестве пер- вого этапа хирургического лечения; обходного анастомоза при нерезектабельном опухолевом процессе. При левосторонней локализации стенозирующего рака (265 пациентов) выполнены различные виды опера- тивного вмешательства (табл. 2). Первичное наложение анастомоза после резекции выполнено в 222 (83,8%) случаях. Обходной анастомоз выполняли в случае нерезектабельного процесса или при наличии множественных отдаленных метастазов. Коло- стомию выполняли как первый этап хирургического вме- шательства. При локализации стенозирующей опухоли в ректо- сигмоидном отделе и прямой кишке выполняли следую- щие вмешательства: брюшно-анальную резекцию; чрез- брюшную резекцию; операцию Гартмана; колостомию. Следует отметить, что при данном расположении опухоли не всегда выполняли эндоскопические вмеша- тельства (электрокоагуляция, крио- и ультразвуковая де- струкция опухоли) как подготовительный этап к проведе- нию основного объема вмешательства. При расположении стенозирующей опухоли в по- перечной ободочной кишке (58 пациентов) выполнялись следующие виды оперативного вмешательства: субтоталь- ная колэктомия — 28; обструктивная резекция попереч- ной ободочной кишки — 11; обструктивная резекция поперечной ободочной кишки с У-образным анастомо- зом —15; обходные анастомозы — 4. Наиболее часто встречавшиеся осложнения КРР, за- фиксированные в отделении общей хирургии ЛОКОД, представлены в табл. 3. Результаты и обсуждение До настоящего времени мнения хирургов о выборе метода и объема оперативного вмешательства у больных КРР расходятся. Многие хирурги, учитывая тяжесть со- стояния большинства больных, опасность возникновения грозных осложнений после радикальных и первично-вос- становительных операций, считают целесообразным вы- полнение многоэтапных (двух, трех) операций. В этих случаях лечение начинают с формирования декомпрес- сионных колостом. Другая категория хирургов отдают предпочтение выполнению двухэтапных первично-ра- дикальных операций, предусматривающих ликвидацию кишечной непроходимости с одномоментным радикаль- ным удалением опухоли без первичного восстановления кишечной непрерывности. В последние годы среди хирургов появилась тенден- ция расширения показаний к выполнению радикальных и первично-восстановительных операций — одномомент- ной резекции опухоли и наложению межкишечного ана- стомоза на высоте острой обтурации ободочной кишки. Такая разноречивость, порой и противоречивость выска- зываний, обусловлена отсутствием единого мнения по во- просу лечения данного контингента больных. Так, при правосторонней локализации обтурирую- щей опухоли показана правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной и послеоперационной декомпрес- сией кишечника. Для выполнения такого рода вмеша- тельств необходимо наличие резектабельной опухоли и отсутствие перитонита. В случае перитонита необходимо проводить опера- тивное вмешательство в два этапа: сначала обструктивная таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки Вид вмешательства Количество больных абс. % Левосторонняя гемиколэктомия 112 42,26 Субтотальная колэктомия 48 18,1 Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия 26 9,81 Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия с У-образным анастомозом 62 23,4 Колостомия 9 3,4 Обходной анастомоз 8 3,03 Всего 265 100 таблица 3. Осложнения КРР в зависимости от локализации опухоли Локализация Непроходимость Кровотечение, анемия Перфорация Воспаление абс. % абс. % абс. % абс. % Восходящая, поперечная ободочная, нисходящая кишка 400 66,12 26 53,05 67 42,95 49 34,75 Сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел 107 17,69 8 16,33 38 24,36 39 27,66 Прямая кишка 98 16,19 15 30,62 51 32,69 53 37,59 Всего 605 100 49 100 156 100 141 100 Опыт рабОты онкология. Журнал им. П.а. герцена, 4, 2016 33 гемиколэктомия с терминальной илеостомой, затем вос- становительный этап. У крайне тяжелых больных с перерастянутой газом и химусом тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование илеостомы. При осложненных формах рака левой половины обо- дочной кишки показаны первичные радикальные опера- ции без формирования анастомоза и выведение двустволь- ной колостомы; первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной колостомы и ушивание дистального сегмента; первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной колостомы или илеостомы; многоэтапные операции с формированием колостом. Однако многие авторы считают целесообразным при тяжелом общем состоянии во время экстренного хирур- гического вмешательства производить одномоментное радикальное лечение путем формирования У-образного анастомоза после радикального удаления опухоли. Пре- имущества этой операции заключаются в том, что, во- первых, удаление опухоли и устранение кишечной не- проходимости производится в один этап, во-вторых, одномоментно восстанавливается непрерывность толстой кишки, в-третьих, наложенная колостома обеспечива- ет профилактику несостоятельности швов анастомоза, в-четвертых, закрытие колостомы производится вне- брюшным доступом. Следует добавить, что восстановительные операции после обструктивных вмешательств более рискованны, технически сложны и трудно выполнимы. После второго или третьего этапа операции еще боль- ше возникает риск послеоперационных осложнений, уве- личивается показатель летальности. Лишь 30% больных имеют шансы пережить все три этапа операции. Боль- шинство больных, оперированных многоэтапно, умира- ют в сроки до 1 года от рецидива и метастазов опухоли, а 5-летняя выживаемость у них намного хуже. Перфорация ободочной кишки . Частота этого осложне- ния колеблется в пределах 2,1—27%, послеоперационная летальность достигает 26—100%. Различают два вида пер- форации: перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки проксимальнее опухоли. Местно-распространенный рак прямой кишки Неосложненный Осложненный (ОКН, свищи, перифокальное воспаление, нарушение функции соседних органов) Неоадьювантный курс лучевой терапии/химиотерапии Паллиативная операция Комбинированная и расширенная операция с пластикой удаленных органов Адьювантный курс лучевой терапии/химиотерапии Колостомия как первый этап хирургического лечения (отсроченные первично- восстановительные оперативные вмешательства) Колостомия как завершающий этап лечения (в случае нерезектабельности процесса) Радикальная обструктивная операция Восстановительная операция Алгоритм комплексного этапного лечения больных с осложненным КРР. онкология. Журнал им. П.а. герцена, 4, 2016 34 Возможные варианты лечения, предлагаемые разны- ми авторами: — резекция сегмента кишки с опухолью и наложени- ем первичного анастомоза (риск несостоятельности ана- стомоза до 98%); — резекция сегмента кишки с опухолью без восста- новления естественного кишечного пассажа (этой такти- ки придерживаются большинство хирургов); — ушивание перфорационного отверстия с оменто- пластикой и формированием декомпрессионной коло- стомы. Кишечные кровотечения осложняют рак толстой киш- ки и встречаются в 4—15,3% наблюдений. Клинически выраженные кровотечения характерны в большей степе- ни для рака прямой кишки, тогда как для рака ободочной кишки они чаще принимают скрытый характер и прояв- ляются только анемизацией. Учитывая, что массивные кровотечения наблюдаются лишь в 2% случаев КРР, эф- фективность гемостатической и заместительной тера- пии, многие хирурги придерживаются консервативной тактики при лечении больных раком ободочной кишки, осложненным кровотечением [6, 7]. Методом выбора при кровотечении из опухоли прямой и ободочной кишки, в том числе при наличии нерезектабельных отдаленных метастазов, представляется резекция кишки с формиро- ванием анастомоза. В случае опухоли правой половины ободочной кишки метод выбора — правосторонняя геми- колэктомия. Тактика при опухолях левой половины обо- дочной кишки неоднозначная. Возможными вариантами являются первичная резекция с анастомозом, обструк- тивная резекция по Гартману, субтотальная и тотальная колэктомия с анастомозом. При нерезектабельности процесса возможны варианты: 1) наложение обходного анастомоза с ушиванием проксимального и дистального участков кишки (зоны опухоли); 2) концевая колостомия; 3) пристеночная колостома. Послеоперационная летальность и частота осложне- ний у больных КРР, оперированных на высоте кровотече- ния, достоверно выше, чем у оперированных в плановом порядке, что зависит от степени хирургического риска. Главной задачей медицинской помощи при кровотечении является его остановка. Каждый пациент с таким ослож- нением должен рассматриваться как кандидат на хирур- гическую операцию с целью удаления опухоли, с учетом высокого риска рецидива кровотечения. Хирургическую тактику при осложненном раке тол- стой кишки можно представить в виде схемы (см. рисунок). Выводы 1. Первый этап лечения осложненного КРР — ликви- дация причины неотложного состояния — выполняется в условиях общехирургического отделения, как правило, сразу при поступлении больного. Выполняется дежурной бригадой хирургов. 2. Неотложная диагностика выполняется в минималь- ном объеме: обзорная рентгенография органов брюшной полости (ОБП), ректороманоскопия, фиброколоноско- пия, УЗИ ОБП, пальцевое исследование прямой кишки, общеклинические исследования. 3. Показания к ургентной операции: — У больных с признаками гиповолемии, выражен- ной интоксикацией, манифестируемым снижением арте- риального давления, тахикардией, тахипноэ проводится кратковременная (не более 2 ч) интенсивная инфузион- ная терапия, постановка желудочного зонда; — перфорация опухоли и профузное кровотечение; — перифокальное параканкрозное воспаление при наличии признаков абсцедирования инфильтрата, кото- рое может осложниться прорывом абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита. 4. Ближайшие результаты оперативного лечения КРР и его осложнений в практике ургентной хирургии по- зволяют эффективно использовать радикальные опера- тивные вмешательства независимо от уровня поражения кишки. 5. Объем оперативного вмешательства зависит от вида осложнения и локализации опухолевого процесса. Конфликт интересов отсутствует. ЛитеРАтуРА 1. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Старинский В.В., Грецова О.П. Заболеваемость злокачественными новообразованиями насе- ления России. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;4(5): 5-10. 2. Бондарь Г.В., Яковлев Ю.И., Башеев В.Х. Хирургическое ле- чение рака толстой кишки, осложненного кишечной непро- ходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1990;7:94- 97. 3. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического ле- чения непроходимости ободочной кишки опухолевого гене- за. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998;4:34-39. 4. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоева Д.Б. Хирургическое лечение местно-распространенного рака ободочной кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости. В кн.: Материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ . М.; 1996:366. 5. Матвійчук Б.О. Гостра обтураційна непрохідність ободової кишки пухлинного ґенезу: хірургічна тактика. Клін. хірургія. 1997;11-12:88-90. 6. Ceriati F, Tebala GD, Ceriati E, Coco C, Tebala D, Verbo A et al. Surgical treatment of left colon malignant emergencies. A new tool for operative risk evaluation. Hepatogastroenterology. 2002;49(46):961-966. 7. Ellis BG, Thompson MR. Factor identifying higher risk rectal bleeding in general practice. Br J Gen Pract. 2005;55(521):949- 955. Поступила 28.03.2016 Опыт рабОты |