онкология. онко 703. Онкология в общей врачебной практике
 Скачать 7.82 Mb.
|
|
Онкология в общей врачебной практике Ответ № 1  1. Хронический бронхит в ст.обострения. ДН0-1. Ателектаз нижней доли правого легкого. Образование нижней доли правого легкого, susp центральный рак. Гипохромная анемия средней степени тяжести Центральный рак правого легкого, T2NxMx. ЖДА легкой степени тяжести. Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из эпителия слизистой бронхов и бронхиол. Предварительный диагноз выставляется на основании данных анамнеза (значимый канцерогенный фактор - курение в течение 45 лет, а также хронический бронхит - хроническое воспаление в дыхательных путях предрасполагает к неопластическому процессу и является предраковым заболеванием), жалоб (все вышеописанные жалобы характерны для рака легкого - кашель и одышка как проявление локального роста опухоли, субфебрильная температура - как неспецифическое проявление паранеопластического синдрома) и лабораторно-инструментальных методов (неспецифические изменения в ОАК, характерные R-признаки опухолевого роста в корне легкого - расширение корня легкого, тени средостения на стороне поражения, ателектаз нижней доли вследствие обтурации просвета бронха). Центральный рак - потому как по данным рентгенографии опухоль расположена в области корня легкого, в главном бронхе. Т2 - нету данных для классификации локального роста опухоли по размерам, однако ателектаз нижней доли автоматически относит опухоль к классу Т2, данная классификация может измениться после дальнейшего обследования и уточнения размеров опухоли; Nx - отсутствуют данные за поражение регионарных лимфоузлов, но соответствующее обследование не проводилось; Мх - отсутствуют данные за наличие отдаленных метастазов, но соответствующее обследование не проводилось. 2. ОАК: пониженный уровень гемоглобина и ЦП являются признаками железодефицитной анемии легкой степени тяжести; повышенный показатель СОЭ - индикатор воспалительного процесса в организме. Данные изменения не являются специфическими, но являются характерными проявлениями опухолевой интоксикации. ОАМ - без патологии. Рентгенография - признаки опухолевого роста в области корня правого легкого с обтурацией просвета нижнедолевого бронха и ателектазом вследствие этого. Имеющиеся данные позволяют выставишь лишь предварительный диагноз. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие диагностические методы: - цитологическое исследование мокроты - позволяет выявить атипические клетки; - гистологическое исследование биоптата, взятого при фибробронхоскопическом исследовании - основной метод подтверждения диагноза, обязателен для подтверждения любого онкологического процесса; - фибробронхоскопия - выявление опухоли в просвете бронха, взятие образца для гистологического исследования; - КТ ОГК - признаки опухолевого роста, уточнение распространенности процесса в пределах легкого, грудной клетки, средостения, оценка метастатического поражения лимфоузлов или других органов грудной клетки. Также, для выявления метастазов и корректного стадирования могут проводить дополнительные методы обследования: УЗИ ОБП, КТ ОБП, КТ ГМ, УЗИ надключичных и шейных лимфоузлов, ангиопульмонография, ПЭТ всего тела и др. По ходу проведения данных методов обследования будет проводиться диф.диагностика с такими заболеваниями, как пневмония, туберкулез легкого, доброкачественные образования легкого и др. 3. Основной метод верификации любого онкологического заболевания - гистологическое исследование биоптата. 4. Цель лечения - полная ликвидация локальной опухоли и ее метастазов в организме, достижение стойкой ремиссии, максимальное продление жизни пациента, при оказании паллиативной помощи на поздних стадиях - улучшение качества жизни пациента и симптоматическое лечение. Непосредственно лечебная тактика зависит от стадии процесса, а также от гистологического типа рака легкого - мелкоклеточный или немелкоклеточный (при немелкоклеточном в большем количестве случаев применяются хирургическое методы лечения, при мелкоклеточном большее значения принимает системная химиотерапия): Немелкоклеточный рак легкого: I стадия - проводится хирургическое лечение (лобэктомия, сегментарная или краевая резекция и др., при необходимости - с лимфодиссекцией) как радикальный метод лечения. II стадия - проводится хирургическое лечение (вплоть до пневмонэктомии), а также методы лучевой и адъювантной химиотерапии. III стадия - хирургическое лечение, пред- и постоперационная лучевая терапия, нео- и адъювантная терапия. IV стадия - паллиативное лечение, в т.ч. паллиативная химио- и лучевая терапия. Мелкоклеточный рак легкого: I стадия - хирургическое лечение, методы неоадъювантной и адъювантной терапии. II стадия - хирургическое лечение, нео- и адъювантная терапия, лучевая терапия. III стадия - методы лучевой и химиотерапии. IV стадия - паллиативное лечение. Тематика Клиническая задача 1 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 2% (интернет-источники: 2%, другие работы: 0%) Оценка 93 Комментарий по в.1: Хронический бронхит в ст.обострения. ДН0-1. Ателектаз нижней доли правого легкого. Образование нижней доли правого легкого, susp центральный рак. Гипохромная анемия средней степени тяжести. Если выставлено подозрение, то оно не нуждается в стадировании по TNM.Оно применимо, когда есть верификация из очага и формулируется диагноз "рак".по в.2,3,4: верно Апелляция - Ответ № 2 1. Рак верхне-внутренного квадранта правой молочной железы, T3N1-2Mx. ЖДА легкой степени тяжести. Рак молочной железы - опухоль эпителиального происхождения, развивающася из эпителия протоков молочной железы. Предварительный диагноз выставляется на основании жалоб пациентки (образование в МЖ), физикального обследования (пальпируемое образование в МЖ, пальпируемые увеличенные лимфоузлы на стороне поражения) и лабораторных методов обследования (неспецифические изменения ОАК, выявление атипических клеток при цитологическом исследовании). Т3 - опухоль имеет размеры более 5 см; N1-2 - N1 если пальпируемый подмышечный лимфоузел смещаемый, N2 - если не смещаемый (данная информация не указана); Mх - нету данных за наличие отдаленных метастазов, но соответствующее обследование не проводилось. 2. ОАК: пониженные показатели гемоглобина и ЦП, соответствующие ЖДА легкой степени тяжести, повышение СОЭ - индикатор воспалительного процесса. Изменение неспецифические, но являются характерными проявлениями раковой интоксикации. ОАМ - без патологии. Цитологическое исследование - выявление атипических клеток, свидетельствующее о наличии злокачественного процесса. Диагностический поиск для подтверждения диагноза должен включать следующие методы обследования пациентки: - гистологическое исследование биоптата, взятого при пункционной, эксцизионной или трепан-биопсии - основной метод для постановки диагноза; - УЗИ МЖ - выявление гипоэхогенного образования с неоднородной структурой, неровными краями, микрокальцинатами в своей структуре; - маммография в двух проекциях - опухолевая тень в МЖ с неровными краями, неоднородной структурой, включениями микрокальцинатов; Для уточнения степени распространенности процесса в организме и корректного стадирования по показаниям могут проводиться дополнительные методы: УЗИ ОБП, рентгенография ОГК, ПЭТ и др. По ходу обследования, будет проводиться диф.диагностика с такими патологиями, как фиброаденома, узловая мастопатия и др. 3. Основным методом верификации любого онкологического заболевания является гистологическое исследование биоптата. 4. Цель лечения - полная ликвидация локальной опухоли и ее метастазов в организме, достижение стойкой ремиссии и максимальное продление жизни пациента, при проведении паллиативного лечения - улучшение качества жизни пациента. Лечебная тактика зависит от стадии процесса, а также от менструального периода женщины (пременопауза или постменопауза, в данном случае - постменопауза). При I-IIA стадии проводится хирургическое лечение (секторальная резекция МЖ, маммэктомия, при поражении регионарных лимфоузлов - лимфодиссекция), за которым следует адъювантная терапия. Адъювантная терапия может проводиться как химиопрепаратами, так и в виде гормонотерапии. Препарат выбора в последнем случае - тамоксифен - антагонист эстрогеновых рецепторов. Гормонотерапия проводится минимум в течение 5 лет в дозировке 20 мг/сут. Лучевая терапия. IIB-IIIC стадии - проводится неоадъювантная терапия (химиотерапия или гормонотерапия), хирургическое лечение и адъювантная терапия. Лучевая терапия. IV стадия - системная химиотерапия, гормонотерапия, паллиативное и симптоматическое лечение. Тематика Клиническая задача 2 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 20% (интернет-источники: 2%, другие работы: 20%) Оценка 95 Комментарий Ответ полный. Апелляция Онкология в общей врачебной практике Дурыс емес 1)Рак правого легкого,нижняя доля Гемоглобин понижен,анемия 2ой степени, эритроциты - ниже нормы,эритропения непосредственно указывает на анемию СОЭ- повышен,наблюдается воспалительный процесс Лейкоциты-в пределах нормы, ЦП в норме ОАМ в норме Программа диагностического поиска включает в себя тщательно собранный анамнез: Длительный стаж курения-45лет,долгое время состоит на учете у пульмонолога. Жалобы: симптомы неспецифичны. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно,затем когда опухоль прорастает в бронх- наблюдается кашель,вначале сухой.Если опухоль прорастает в блуждающий нерв - присоединяется осиплость голоса. Физикальный осмотр:Одутловатость лица,набухшие вены на шее,ослабление дыхания на стороне поражения,осиплость голоса. Лабораторные исследования:цитологическое исследование мазка опухоли,ожидаем увидеть атипичные клетки,их гигантские размеры,изменение формы,разная степень зрелости ядра. Гистологическое исследование,ожидаем увидеть крупные полигональные или шиповидные клетки с выраженной цитоплазмой ,округлыми ядрами,с наличием митозов. Дополнительно среди инструментальных методов: Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, Фибробронхоскопия диагностическая- наличие опухоли в просвете бронха. Для оценки распространенности процесса- УЗИ органов брюшной полости,КТ головного мозга,узи надключичных и шейных лимфатических узлов.Спирография. 3)Цитологическое исследование 4) Режим III палатный,в раннем послеоперационном периоде- режим II(постельный) с дальнейшим расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов. Диета в раннем послеоперационном периоде -№15. Терапия- начальная-хирургическая,лобэктомия,пневмонэктомия.Масштаб операции зависит от распространенности процесса. Если имеется 1 или 2ая стадия - радикальная операция проводится,обязательно проводится лимфодиссекция. Химиотерапия проводится при лечении нерезектабельных опухолей,если имеются отдаленные метастазы,также для перевода из неоперабельной опухоли в операбельную. Препараты при химиотерапии применяют в зависимости от классификации опухоли,если плоскоклеточный рак- гемзар+цисплатин,таксотер +цисплатин,навельбин+цисплатин. Профилактика лучевая и химиотерапия. Дальнейшее ведение: Диспансерное наблюдение,обследование БХ,ОАК,коагулограммы,рентгенография ГК,УЗИ шейных и наключичных узлов,УЗИ ОБП,фибробронхоскопия,спирография,КТ ГК и средостения. В течение первого года после лечения - 1 раз каждые 3мес; в течении второго года-1раз каждые 6 месяцев; в течении третьего года- 1 раз в течении 5ти лет. Оценка 90 Комментарий:(по в.1: Хронический бронхит в ст.обострения. ДН0-1. Ателектаз нижней доли правого легкого. Образование нижней доли правого легкого, susp центральный рак. Гипохромная анемия средней степени тяжести. Если выставлено подозрение, то оно не нуждается в стадировании по TNM.Оно применимо, когда есть верификация из очага и формулируется диагноз "рак".по в.2: цитологическое исследование -не ясно какое Вы имеете в виду: аспирата из плевральной полости? мокроты?промывные воды ФБС?); по в.3 - ФБС или трансторакальная пункция с биопсией и гистологическим исследованием; по в.4: в раннем п/о периоде не может быть рекомендован общий стол!выбор метода будет зависеть от результата гистологии, местной распространенности процесса: мелкоклеточный рак - химиолучевая терапия, немелкоклеточный рак (аденокарцинома) - оперативное+ХТ (при наличии регионарных MTS, по показания)  1) образование кожи боковой поверхности грудной клетки справа, susp меланома гипохромная анемия легкой степени Предварительный диагноз выставлен на основании анамнеза.В течение последний трех месяцев отмечает появление зуда,покалывание и изъявление. Также на основании данных объективного осмотра:ассиметричное образование с неровным контуром до 1.5см в диаметре синюшно-черного цвета и изъявленное в центре,имеет место гиперемии по окружности. 2) Диагностический поиск - АВСD. А-ассиметрия образования В-появление неровного края С-изменение цвета.Синюшно-черный цвет D-изменение диаметра и размеров.Диаметр образования- 1.5см Программа диагностического поиска также включает в себя тщательно собранный анамнез,физикальное обследование,гистологическое цитологическое исследование. :+УЗИ ОБП+R ОГК для исключения отдаленных гематогенных MTS 3)Цитологическое исследование мазка с изъявленной поверхности опухоли. для верификации актуальна и биопсия с гистологическим исследованием 4)Режим больного при консервативном лечении - общий. В ранний послеоперационный период- полупостельный. Диета №15,после хирургического лечения- №1. Лечение: хирургическое иссечение новообразования.Опухоль иссекается эллипсовидным разрезом,предварительно отступив от краев -1.5-2см.Опухоль удаляется единым блоком с окружающей тканью и ПЖК или фасцией.Не производится лимфодиссекция. футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки выполняется при регионарной распространенности процесса Дальнейшее наблюдение за пациентом: диспансерное наблюдение в течение первого года после завершения лечения - 1раз каждые 3 месяца; в течение 2го года после завершения лечения- 1 раз каждые 6 месяцев; с третьего года после завершения лечения- 1раз в год в течение 3х лет. Оценка 90 (Комментарий: по в. 1: образование кожи боковой поверхности грудной клетки справа, susp меланома - такой диагноз не нуждается в стадировании. меланома может быть выставлена только при наличии морфологической верификации. Не вынесена гипохромная анемия легкой степени тяжести в сопутствующий диагноз; по в.2:+УЗИ ОБП+R ОГК для исключения отдаленных гематогенных MTS; по в.3: для верификации актуальна и биопсия с гистологическим исследованием; по в.4: футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки выполняется при регионарной распространенности процесса) Онкология в общей врачебной практике Ответ № 1  Аденокарцинома дистального отдела желудка, изъявленный рак, 3А-В ТxNxM1 с метастазами в яичник. Метастаз Крукенберга? Анемия хронических заболеваний легкой степени тяжести 2. Анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Инструментальные методы обследования: на обзорной рентгенограмме позволило определить язвенный кратер инфильтративного характера до 4-6 см (Р-признаки РЖ) эндофитный рост форрест 3, УЗИ ОБП - определено округлое образование в области правого яичника, возможно это метастаз Крукенберга из области желудка, необходима гистологическая верификация. УЗИ ОБП - данные за гепатит и панкреатит, о чем свидетельствуют диффузные изменения ФЭГДС наличие язвенного дефекта с подрытыми краями до 6 см, дно дефекта белесоватое, плоское, гистологически верифируется аденокарцинома Программа диагностического поиска: 1) Сбор жалоб и анамнеза заболевания 2) Осмотр пациента на предмет наличия болезненности в животе, увеличения лимфатических узлов, пальпируемой опухоли, изменения цвета кожных покровов, ректоваг осмотр, 3) Инструментальные и лабораторные методы обследования: ФЭГДС, рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием, УЗИ ОБП, УЗИ почек (с целью установления/исключения метастазирования), надключичных лимфоузлов, КТ ОБП и забрюшинного пространства, морфологическое исследование; лабораторные исследования цитологическое исследование, гистологическая верификация, также необходимо обследовать пациентку на предмет наличия РЯ:СА125, СА19-9, диагностика анемии - ферритин, сыв железо, витамин В12, фолиевая кислота. . гистологическое подтверждение диагноза при пункции, д. лапароскопии, р-скопия ОГК, ОАК, ОАМ, Необходима консультация онкогинеколога с целью исключения/подтверждения рака яичников. 3. Основной метод верификации диагноза - гистологический. 4.Цель лечения: - полн или част удаление органа со ЗНО, достижение полн или част регрессии, стаб опух проц немедикаментозное лечение: при проведении ХТ режим 3 палатный, в ран послеоперац период режим 1 строго постельный далее по мере улучшения до постельного (2), палатного (3). Диета в послеоперац периоде голод с переходом на стол 1, в послеопер пер строго собл диеты медикаментозные методы лечения: после верификации диагноза по TNM проводится та или иная операция: радикальная (резекция, гастрэктомия) с целью удаления опухоли, паллиативная. проведение химиотерапии производится при условии если РЖ выявлен в запущ форме и/или низк диф опухоли - позволяет ликвидировать или сократить рост атипичных кл-к с помощью противоопухолевых препаратов/цитостатиков. Проводят неоадъювантную (перед операцией с целью снизить размер ) и адъювантную (после операции с целью снизить риск метастазирования и снизить риск рецидива) ХТ. ХТ производят предпочтительными режимом - фторураци и оксалиплатин Оценка 97 Комментарий ответ хороший полный Ответ № 2  1. Злокачественное новообразование щитовидной железы. Т2NХMх. Стадия IIIA (сдавление трахеи- одышка)- на основании жалоб пациента, физикального осмотра- наличие узла в железе+ ОАК- анемия с увеличенным СОЭ. 2. Анализ крови на гормоны-ТТГ, Т3, Т4, антитела к рц ТТГ, тиреоглобулин, кальцитонин. УЗИ шеи. Надключичный подключичный подчелюстые лиф узлы, рентгенография органов грудной клетки. Тонкоигольная аспирационная пункция узла с цитологическим исследованием- основной. ИГХ исследование- для определения наличия мутационного гена и назначения таргетной терапии 3. Лимфома Ходжкина- критерии искл.: припухлость шеи представлена конгломератом лимфоузлов, чувство удушья не выражена, при пальпации- болезненность, диагностика- цитологическое иссл.. Аутоиммунный тиреоидит- крит.искл: выраженная симметричная припухлость, выражено удушье, безболезненна при пальпации, ИФА- антитела к клеткам щитовидной железы. 4. Немедикмаентозное- диета стол №11.Хирургическое лечение- тиреоидэктомия с последующей радиойодаблацией+ левотироксин Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 94 Комментарий: В диагнозе на данном этапе правильнее указать Mх. Онкология  Задача 1 1) Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование грудного отдела пищевода. Вторая степень тяжести (полужидкая пища). В пользу диагноза (дисфагия, 20 лет работает строителем, астенизация, анемия легкой степени в крови, высокое СОЭ. Результаты ФГДС - Экзофитное образование в ср.трети гр.отдела пищевода, плотное, бугристое и сужает просвет. Гистологически - плоскоклеточный рак.) 2) Интерпретация анализов. ОАК: Гемоглобин снижен (анемия легкой степени , возможна за счет кровотечения.), эритроциты - норма, ЦП - норма, Лейкоциты-верхняя граница нормы, СОЭ-высокое-воспаление. БХАК: О. Белок -норма, О. Билирубин-норма, П. Билирубин-норма, АЛТ-норма, АСТ-норма, О. Холестерин-норма, глюкоза-норма. ОАМ - без изменений. ФГДС: экзофитное образование в средней трети грудного отдела пищевода до 2 см, плотное, бугристое, неравильной формы, сужает просвкет. Гистология: взята биопсия - плоскоклеточный рак - что характерно для Рака пищевода. Диагностический поиск: 1. Сбор жалоб и анамнеза. 2. Физ.обследование (бледные кожные покровы, астеник. на поздних стадиях-метастазы Вирхова). 3. Лабораторно (специфических изменений в ОАК, ОАМ, БХАК нет, Цитология - изменения формы и размеров клеток, Гистология-метод верификации диагноза. Морфологические исследование (для ДД с другими заб-ми)). 4. Рентген пищевода с контрастом (для определения распространенности, уровня и степени сужения пищевода). ФГДС (дефект слизистой, размеры, цвет, для взятия биопсии на гистологию). УЗИ ОБП (позволит оценить состояние других органов, метастазы ). УЗИ ОБП, КТ. 3) Основной метод верификации диагноза - гистологическое исследование биопс.материала - золотой стандарт. 4) Цель лечения: удаление опухоли, восстановление трудоспособности, увеличение продолжительности жизни. Немедикаментозная терапия: после операции - постельный режим. ГОЛОД с переходом на первый стол. Диета-пожизненная! Рак средней трети пищевода - показание для комбинированной терапии (хирургия+лучевая терапия). Хирургическое лечение: субтотальная резекция пищевода с эзофагогастропластикой - операция Льюиса с одномоментной эзофагопластикой, двухзональная лимфодиссекция. Медикаментозно: при наличии регионарных метастазов адъювантная полихимиотерапия. Прогноз- 5-летняя выживаемость после радикальном ОВ- 57%.   Задача 2,,, 1) Предварительный диагноз: Рак правой молочной железы. Узловая форма. Т3N1Mx. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании: 1. жалоб (на наличие образования в правой МЖ). 2. данных объективного осмотра (пальпируется плотная бугр.опухоль правой МЖ, локализована в верхнем внут.квадранте, размер-до 8 см, пальпируются ЛУ-подмышечные, размер-до 2 см). 3. данных лабораторных исследований (специфических изменений нет - анемия, высокое СОЭ). 4. результатов цитологии-элементы рака из опухоли МЖ. Т3- опухоль более 5 см. N1- метастазы в регион. ЛУ-подмышечные, на стороне поражения. Мх-недостаточно данных для опред-ия наличия метастазов. 2) Интерпретация лаб.данных: ОАК (гемоблобин 94 г/л - анемия средней степени тяжести, Эритроциты - 3.7*1012/л - ниже нормы, что также говорит в пользу анемии, свидетельствует о том что организм находится в состоянии гипоксии, ЦП- 0.81 нижняя граница нормы, в пределах нормы т.к.наблюдается более равномерное снижение как гемоглобина так и эритроцитов, Лейкоциты - в пределах нормы, СОЭ-42 мм в час-высокое-признак воспаления). ОАМ - без изменений. Цитология позволяет определить атипичные клетки с опред-ием нозологической формы - обнаружены элементы из опухоли МЖ.Диагностический поиск: необходимо провести гистологическое исследование и ИГХ-исследование. Инструментально - УЗИ МЖ, УЗИ регионарных ЛУ, маммография+консультация онколога-маммолога. Дополнительно необходимо провести УЗИ ОБП, КТ - для определения состояния других органов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 3) Основной метод верификации диагноза - гистологическое исследование , трепан биопсия опухоли МЖ- необходима для диффер. добро- от злокачественной опухоли и для подбора правильной тактики лечения. 4) Цели лечения: ликвидация очага опухоли, ликвидация метастазов, достиж.полной либо частичной регрессии, стабилизация процесса, сохранить/вернуть трудоспособность, увелич.продолжительность жизни. Необходимо проводить комплексую терапию: хирургическое лечение (модифицированная мастэктомия по Патею-при локализации опухоли в верх.квадранте. Не требует удаления большой грудной мышцы. Удаляется клетчатка подмышечной и подключичной областей. Либо мастэктомия по Мадден- вместе с МЖ единым блоком удаляют подмышечные и межпекторальные ЛУ, ТАКЖЕ СОХРАНЯЕТСЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА.), Лучевая терапия (6-7 нед-продолжительность.), химиотерапия(4-6 мес) и гормональная терапия (тамоксифен 5 лет-антагонист рецептора эстрогена- т.к. РМЖ- гормонзависимая опухоль). Немедикаментозно: При консервативном лечении общий реж. После операции-постельный. полупостельный. Медикаментозная терапия: после хирургии проводят адъювант-терапию-ТАМОКСИФЕН 20 мг в сут в теч. 5 лет., для элиминации метастазов. После мастэктомии - маммопластика - например нижним эпигастральным TRAM-лоскутом. Онкология 1. Предварительный диагноз: рак среднего отдела пищевода. Т2NxMo (т2-опухоль прорастает мышечную оболочку. Nx- нет данных за поражение лимфатических узлов, Mо- нет данных за отдаленные метастазы) 2. Лабораторные данные: отмечается снижение гемоглобина (вероятно потому что опухоль контактно кровоточит), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе отмечается относительное снижение общего белка. увеличение показателей трансаминаз(может быть при метастазировании в печень). Снижение уровня холестерина. Инструментальные исследования: позволили определить локализацию опухолевого процесса, и при взятии биопсии определили, что при гистологическом заключении - плоскоклеточный рак пищевода. Диагностический поиск: -гистологическое исследование -узи брюшной полости (на выявление наличия свободной жидкости ) -КТ брюшной полости (на выявление отдаленных метастазов) -ОР ГК на предмет метастазирования в легкие 3. Основной метод верификации заболевания: ЭФГДС с биопсией. Что собственно и идет в описании по задаче, с определением локализации, характера опухоли и гистологическим заключением биопсии. 4. Согласно утвержденным протоколам диагностики и лечения МЗ РК лечение будет заключаться в хирургической вмешательстве и проведении радиологической терапии. Оперативное лечение -субтотальная резекция пищевода с заднемедиастенальной эзофагогастропластикой, лимфодисекцией. с проведением химиолучевой терапии. Тематика Клиническая задача 1 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 92 Комментарий полный ответ 1. Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование щитовидной железы? Узловой зоб? 2. Диагностические критерии говорящие за злокачественное новообразование: -из жалоб- одышка и ощущение кома в горле -наличие аутоимунного тиреоидита в анамнезе -при физикальном обследовании- пальпаторно определяется плотноэластический узел в щитовидной железе. -лабораторные признаки: отмечается снижение гемоглобина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Для диагностики так же необходимо: -уточнить подробности анамнеза пациентки: характер труда, связь с излучением, химическими канцерогенами, прием антитиреоидных препаратов . -оценить при физикальном обследовании состояние регионарных лимфатических узлов (их размер, подвижность и болезненность) - Инструментально: УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов. Можем визуализировать образование неоднородной структуры узла с нечеткими контурами, так же для рака щитовидной железы характерны наличие микрокальцинатов в узле. Усиление кровотока. Лимфатические узлы могут быть увеличены. В режиме эластоскана спектр картирования "плотных тканей". КТ шеи с контрастированием (анализируем накапливает образование контраст, определяем ее точные размеры) - Основной метод верификации заболевания: тонкоигольная аспирационная биопсия из узла, которая позволит нам определить характер опухоли- доброкачественная или злокачественная. Исходи из полученных данных обследований будет выстраиваться дальнейший план обследований. 3. Дифференциальная диагностика: - аутоимунный тиреоидит, узловая форма. Характерно диффузное увеличение ЩЖ, пальпаторно -равномерно плотная. Для верификации необходимо проведение трепанбиопсии -узловой зоб. Характерно наличие узла пальпаторно, локальное увеличение щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании будет характерна более четкие, ровные контуры узла, более однородная эхоструктура. Отсутствие изменений в регионарных лимфоузлах. для верификации так же проводится пункция ЩЖ. -диффузно-токсический зоб. Для ДТЗ характерны специфичные жалобы в виде эмоциональной лабильности, потливости, нарушения менстр. цикла, возможно повышение температуры тела, тахикардия, лабораторные исследования гормонов щитовидной железв покажут снижения ТТГ и увеличение Т3, Т4 и арТТГ. При ультразвуковом исследовании отмечается учеличение щитовидной железы в объеме, эхогенность снижена, структура будет неоднородной с усиленным кровотоком по всей железе. 4. Принципы терапии согласно утвержденным протоколам диагностики и лечения МЗ РК будут определяться в зависимости от верификации диагноза. Если после диагноситческого поиска подтвердится злокачественное новообразование щитовидной железы то после проведения ТАПБ идет показание к операции. Объем операции так же будет определяться от характера опухоли. После проведенной операции проводится радиойодтерапия с целью профилактики рецидивов, назначение гормонов щитовидной железы - л-тироксин (дозировка подбирается индивидуально), для профилактики гипотиреоза. При необходимости и в зависимости от диагноза будет решаться вопрос о подключении лучевой терапии. Тематика Клиническая задача 2 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 93 Комментарий Ответ достаточно полный. Ответ № 1 1) C-r среднегрудного отдела пищевода. St2. T2NхMх. Дисфагия 2ст. ЖДА легкой степени тяжести. Степени тяжести дисфагии: 1ст - затрудненно прохождение только отдельных видов твердой пищи 2ст - затруднения при прохождении полужидкой пищи 3ст - затруднения при приеме пациентом жидкости 4ст - полная обтурация просвета пищевода 2) Интерпретация лабораторных методов исследования ОАК: Нормохромная анемия легкой степени тяжести, ускорение СОЭ БАК: гипоальбуминемия? (белок по нижней границе нормы) ОАМ: N Интерпретация инструментальных методов исследования ЭФГДС: Экзофитное образование средней трети пищевода в d до 2см. C-r пищевода? Показана биопсия с целью верификации Диагностический поиск на амбулаторном этапе: -рентгенография ОГК в 2х проекциях -УЗИ гепатодуоденальной зоны, почек -гистологическое и цитологическое исследование дополнительно: -коагулограмма -микрореакция -группа крови, резус-фактор -ВИЧ, гепатиты В и С -ЭКГ -УЗИ периферических лимфоузлов -рентгеноскопия желудка с контрастом -КТ ОГК, ОБП возможно проведение фибробронхоскопии и ПЭТ-КТ 3) Золотым стандартом в верификации диагноза является гистология (биопсия у пациента уже взята при проведении ЭФГДС) 4)Немедикаментозное лечение: Режим общий, диета - голод (в послеоперационном периоде) с переходом на №1, 1а. Далее пожизненное соблюдение диеты Лучевая терапия Хирургическое лечение операция по методу Льюиса ХИмиотерапия показана при прогрессировании опухоли или при отказе пациента от операции Тематика Клиническая задача 1 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 97 Комментарий ответ достаточно развернутый Апелляция - Ответ № 2 1) Узловой зоб щитовидной железы. ЖДА легкой степени тяжести (C-r щитовидной железы? St1. T1NхMх) 2) Диагностический поиск на амбулаторном этапе: -определение кальцитонина и гормонов щитовидной железы в крови (ТТГ, Т3, Т4) -УЗИ щитовидной железы, лимфатических узлов шеи -ТИАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) дополнительно: -БАК, коагулограмма, группа крови, 3) Дифференциальный диагноз с раком щитовидной железы проводится на основании результатов ТИАБ -Узловой зоб - данное заболевание будет исключено только после результатов биопсии -Диффузно-токсический зоб - при данном заболевании предполагаются иные анамнестические данные (тахикардия, гипергидроз, тремор), при физикальном осмотре будет отмечаться видимое увеличение щитовидной железы -Аутоимунный тиреоидит - при пальпации щитовидной железы не будет выявлено узловых образований, сама поверхность органа по плотности однородная, деревянистая. Из анамнеза известно, что пациентка уже состоит на "Д" учете у эндокринолога с данным заболеванием. Если пальпаторно было выявлено узловое образование, то это говорит о другой клинической картине, нежели изолированно аутоимунный тиреоидит -Рак щитовидной железы - только на основании данных биопсии 4)Немедикаментозное лечение: Режим общий, диета №15 Медикаментозное лечение: СТТ. Тироксин в дозировке 2,5мкг/кг, под контролем уровня ТТГ в крови Коррекция ЖДА Хирургическое лечение: -тиреоидэктомия или гемитиреоидектомия (после согласования с пациентом, обосновано тем, что у пациентки имеются трудносчти при глотании) неоадъвантная и адъювантная ХТ не показаны после проведения хирургического лечения - зааместительная терапия тироксином пожизненно Тематика Клиническая задача 2 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 4% (интернет-источники: 4%, другие работы: 0%) Оценка 90 Комментарий Не стесняйтесь так диагноза "(C-r щитовидной железы? St1. T1NхMх)", спрятали. Апелляция - |