онкология. онко 703. Онкология в общей врачебной практике
![]()
|
Онкология в общей врачебной практике Ответ № 1 ![]() 1. Хронический бронхит в ст.обострения. ДН0-1. Ателектаз нижней доли правого легкого. Образование нижней доли правого легкого, susp центральный рак. Гипохромная анемия средней степени тяжести Центральный рак правого легкого, T2NxMx. ЖДА легкой степени тяжести. Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из эпителия слизистой бронхов и бронхиол. Предварительный диагноз выставляется на основании данных анамнеза (значимый канцерогенный фактор - курение в течение 45 лет, а также хронический бронхит - хроническое воспаление в дыхательных путях предрасполагает к неопластическому процессу и является предраковым заболеванием), жалоб (все вышеописанные жалобы характерны для рака легкого - кашель и одышка как проявление локального роста опухоли, субфебрильная температура - как неспецифическое проявление паранеопластического синдрома) и лабораторно-инструментальных методов (неспецифические изменения в ОАК, характерные R-признаки опухолевого роста в корне легкого - расширение корня легкого, тени средостения на стороне поражения, ателектаз нижней доли вследствие обтурации просвета бронха). Центральный рак - потому как по данным рентгенографии опухоль расположена в области корня легкого, в главном бронхе. Т2 - нету данных для классификации локального роста опухоли по размерам, однако ателектаз нижней доли автоматически относит опухоль к классу Т2, данная классификация может измениться после дальнейшего обследования и уточнения размеров опухоли; Nx - отсутствуют данные за поражение регионарных лимфоузлов, но соответствующее обследование не проводилось; Мх - отсутствуют данные за наличие отдаленных метастазов, но соответствующее обследование не проводилось. 2. ОАК: пониженный уровень гемоглобина и ЦП являются признаками железодефицитной анемии легкой степени тяжести; повышенный показатель СОЭ - индикатор воспалительного процесса в организме. Данные изменения не являются специфическими, но являются характерными проявлениями опухолевой интоксикации. ОАМ - без патологии. Рентгенография - признаки опухолевого роста в области корня правого легкого с обтурацией просвета нижнедолевого бронха и ателектазом вследствие этого. Имеющиеся данные позволяют выставишь лишь предварительный диагноз. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие диагностические методы: - цитологическое исследование мокроты - позволяет выявить атипические клетки; - гистологическое исследование биоптата, взятого при фибробронхоскопическом исследовании - основной метод подтверждения диагноза, обязателен для подтверждения любого онкологического процесса; - фибробронхоскопия - выявление опухоли в просвете бронха, взятие образца для гистологического исследования; - КТ ОГК - признаки опухолевого роста, уточнение распространенности процесса в пределах легкого, грудной клетки, средостения, оценка метастатического поражения лимфоузлов или других органов грудной клетки. Также, для выявления метастазов и корректного стадирования могут проводить дополнительные методы обследования: УЗИ ОБП, КТ ОБП, КТ ГМ, УЗИ надключичных и шейных лимфоузлов, ангиопульмонография, ПЭТ всего тела и др. По ходу проведения данных методов обследования будет проводиться диф.диагностика с такими заболеваниями, как пневмония, туберкулез легкого, доброкачественные образования легкого и др. 3. Основной метод верификации любого онкологического заболевания - гистологическое исследование биоптата. 4. Цель лечения - полная ликвидация локальной опухоли и ее метастазов в организме, достижение стойкой ремиссии, максимальное продление жизни пациента, при оказании паллиативной помощи на поздних стадиях - улучшение качества жизни пациента и симптоматическое лечение. Непосредственно лечебная тактика зависит от стадии процесса, а также от гистологического типа рака легкого - мелкоклеточный или немелкоклеточный (при немелкоклеточном в большем количестве случаев применяются хирургическое методы лечения, при мелкоклеточном большее значения принимает системная химиотерапия): Немелкоклеточный рак легкого: I стадия - проводится хирургическое лечение (лобэктомия, сегментарная или краевая резекция и др., при необходимости - с лимфодиссекцией) как радикальный метод лечения. II стадия - проводится хирургическое лечение (вплоть до пневмонэктомии), а также методы лучевой и адъювантной химиотерапии. III стадия - хирургическое лечение, пред- и постоперационная лучевая терапия, нео- и адъювантная терапия. IV стадия - паллиативное лечение, в т.ч. паллиативная химио- и лучевая терапия. Мелкоклеточный рак легкого: I стадия - хирургическое лечение, методы неоадъювантной и адъювантной терапии. II стадия - хирургическое лечение, нео- и адъювантная терапия, лучевая терапия. III стадия - методы лучевой и химиотерапии. IV стадия - паллиативное лечение. Тематика Клиническая задача 1 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 2% (интернет-источники: 2%, другие работы: 0%) Оценка 93 Комментарий по в.1: Хронический бронхит в ст.обострения. ДН0-1. Ателектаз нижней доли правого легкого. Образование нижней доли правого легкого, susp центральный рак. Гипохромная анемия средней степени тяжести. Если выставлено подозрение, то оно не нуждается в стадировании по TNM.Оно применимо, когда есть верификация из очага и формулируется диагноз "рак".по в.2,3,4: верно Апелляция - Ответ № 2 1. Рак верхне-внутренного квадранта правой молочной железы, T3N1-2Mx. ЖДА легкой степени тяжести. Рак молочной железы - опухоль эпителиального происхождения, развивающася из эпителия протоков молочной железы. Предварительный диагноз выставляется на основании жалоб пациентки (образование в МЖ), физикального обследования (пальпируемое образование в МЖ, пальпируемые увеличенные лимфоузлы на стороне поражения) и лабораторных методов обследования (неспецифические изменения ОАК, выявление атипических клеток при цитологическом исследовании). Т3 - опухоль имеет размеры более 5 см; N1-2 - N1 если пальпируемый подмышечный лимфоузел смещаемый, N2 - если не смещаемый (данная информация не указана); Mх - нету данных за наличие отдаленных метастазов, но соответствующее обследование не проводилось. 2. ОАК: пониженные показатели гемоглобина и ЦП, соответствующие ЖДА легкой степени тяжести, повышение СОЭ - индикатор воспалительного процесса. Изменение неспецифические, но являются характерными проявлениями раковой интоксикации. ОАМ - без патологии. Цитологическое исследование - выявление атипических клеток, свидетельствующее о наличии злокачественного процесса. Диагностический поиск для подтверждения диагноза должен включать следующие методы обследования пациентки: - гистологическое исследование биоптата, взятого при пункционной, эксцизионной или трепан-биопсии - основной метод для постановки диагноза; - УЗИ МЖ - выявление гипоэхогенного образования с неоднородной структурой, неровными краями, микрокальцинатами в своей структуре; - маммография в двух проекциях - опухолевая тень в МЖ с неровными краями, неоднородной структурой, включениями микрокальцинатов; Для уточнения степени распространенности процесса в организме и корректного стадирования по показаниям могут проводиться дополнительные методы: УЗИ ОБП, рентгенография ОГК, ПЭТ и др. По ходу обследования, будет проводиться диф.диагностика с такими патологиями, как фиброаденома, узловая мастопатия и др. 3. Основным методом верификации любого онкологического заболевания является гистологическое исследование биоптата. 4. Цель лечения - полная ликвидация локальной опухоли и ее метастазов в организме, достижение стойкой ремиссии и максимальное продление жизни пациента, при проведении паллиативного лечения - улучшение качества жизни пациента. Лечебная тактика зависит от стадии процесса, а также от менструального периода женщины (пременопауза или постменопауза, в данном случае - постменопауза). При I-IIA стадии проводится хирургическое лечение (секторальная резекция МЖ, маммэктомия, при поражении регионарных лимфоузлов - лимфодиссекция), за которым следует адъювантная терапия. Адъювантная терапия может проводиться как химиопрепаратами, так и в виде гормонотерапии. Препарат выбора в последнем случае - тамоксифен - антагонист эстрогеновых рецепторов. Гормонотерапия проводится минимум в течение 5 лет в дозировке 20 мг/сут. Лучевая терапия. IIB-IIIC стадии - проводится неоадъювантная терапия (химиотерапия или гормонотерапия), хирургическое лечение и адъювантная терапия. Лучевая терапия. IV стадия - системная химиотерапия, гормонотерапия, паллиативное и симптоматическое лечение. Тематика Клиническая задача 2 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 20% (интернет-источники: 2%, другие работы: 20%) Оценка 95 Комментарий Ответ полный. Апелляция Онкология в общей врачебной практике Дурыс емес 1)Рак правого легкого,нижняя доля Гемоглобин понижен,анемия 2ой степени, эритроциты - ниже нормы,эритропения непосредственно указывает на анемию СОЭ- повышен,наблюдается воспалительный процесс Лейкоциты-в пределах нормы, ЦП в норме ОАМ в норме Программа диагностического поиска включает в себя тщательно собранный анамнез: Длительный стаж курения-45лет,долгое время состоит на учете у пульмонолога. Жалобы: симптомы неспецифичны. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно,затем когда опухоль прорастает в бронх- наблюдается кашель,вначале сухой.Если опухоль прорастает в блуждающий нерв - присоединяется осиплость голоса. Физикальный осмотр:Одутловатость лица,набухшие вены на шее,ослабление дыхания на стороне поражения,осиплость голоса. Лабораторные исследования:цитологическое исследование мазка опухоли,ожидаем увидеть атипичные клетки,их гигантские размеры,изменение формы,разная степень зрелости ядра. Гистологическое исследование,ожидаем увидеть крупные полигональные или шиповидные клетки с выраженной цитоплазмой ,округлыми ядрами,с наличием митозов. Дополнительно среди инструментальных методов: Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, Фибробронхоскопия диагностическая- наличие опухоли в просвете бронха. Для оценки распространенности процесса- УЗИ органов брюшной полости,КТ головного мозга,узи надключичных и шейных лимфатических узлов.Спирография. 3)Цитологическое исследование 4) Режим III палатный,в раннем послеоперационном периоде- режим II(постельный) с дальнейшим расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов. Диета в раннем послеоперационном периоде -№15. Терапия- начальная-хирургическая,лобэктомия,пневмонэктомия.Масштаб операции зависит от распространенности процесса. Если имеется 1 или 2ая стадия - радикальная операция проводится,обязательно проводится лимфодиссекция. Химиотерапия проводится при лечении нерезектабельных опухолей,если имеются отдаленные метастазы,также для перевода из неоперабельной опухоли в операбельную. Препараты при химиотерапии применяют в зависимости от классификации опухоли,если плоскоклеточный рак- гемзар+цисплатин,таксотер +цисплатин,навельбин+цисплатин. Профилактика лучевая и химиотерапия. Дальнейшее ведение: Диспансерное наблюдение,обследование БХ,ОАК,коагулограммы,рентгенография ГК,УЗИ шейных и наключичных узлов,УЗИ ОБП,фибробронхоскопия,спирография,КТ ГК и средостения. В течение первого года после лечения - 1 раз каждые 3мес; в течении второго года-1раз каждые 6 месяцев; в течении третьего года- 1 раз в течении 5ти лет. Оценка 90 Комментарий:(по в.1: Хронический бронхит в ст.обострения. ДН0-1. Ателектаз нижней доли правого легкого. Образование нижней доли правого легкого, susp центральный рак. Гипохромная анемия средней степени тяжести. Если выставлено подозрение, то оно не нуждается в стадировании по TNM.Оно применимо, когда есть верификация из очага и формулируется диагноз "рак".по в.2: цитологическое исследование -не ясно какое Вы имеете в виду: аспирата из плевральной полости? мокроты?промывные воды ФБС?); по в.3 - ФБС или трансторакальная пункция с биопсией и гистологическим исследованием; по в.4: в раннем п/о периоде не может быть рекомендован общий стол!выбор метода будет зависеть от результата гистологии, местной распространенности процесса: мелкоклеточный рак - химиолучевая терапия, немелкоклеточный рак (аденокарцинома) - оперативное+ХТ (при наличии регионарных MTS, по показания) ![]() 1) образование кожи боковой поверхности грудной клетки справа, susp меланома гипохромная анемия легкой степени Предварительный диагноз выставлен на основании анамнеза.В течение последний трех месяцев отмечает появление зуда,покалывание и изъявление. Также на основании данных объективного осмотра:ассиметричное образование с неровным контуром до 1.5см в диаметре синюшно-черного цвета и изъявленное в центре,имеет место гиперемии по окружности. 2) Диагностический поиск - АВСD. А-ассиметрия образования В-появление неровного края С-изменение цвета.Синюшно-черный цвет D-изменение диаметра и размеров.Диаметр образования- 1.5см Программа диагностического поиска также включает в себя тщательно собранный анамнез,физикальное обследование,гистологическое цитологическое исследование. :+УЗИ ОБП+R ОГК для исключения отдаленных гематогенных MTS 3)Цитологическое исследование мазка с изъявленной поверхности опухоли. для верификации актуальна и биопсия с гистологическим исследованием 4)Режим больного при консервативном лечении - общий. В ранний послеоперационный период- полупостельный. Диета №15,после хирургического лечения- №1. Лечение: хирургическое иссечение новообразования.Опухоль иссекается эллипсовидным разрезом,предварительно отступив от краев -1.5-2см.Опухоль удаляется единым блоком с окружающей тканью и ПЖК или фасцией.Не производится лимфодиссекция. футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки выполняется при регионарной распространенности процесса Дальнейшее наблюдение за пациентом: диспансерное наблюдение в течение первого года после завершения лечения - 1раз каждые 3 месяца; в течение 2го года после завершения лечения- 1 раз каждые 6 месяцев; с третьего года после завершения лечения- 1раз в год в течение 3х лет. Оценка 90 (Комментарий: по в. 1: образование кожи боковой поверхности грудной клетки справа, susp меланома - такой диагноз не нуждается в стадировании. меланома может быть выставлена только при наличии морфологической верификации. Не вынесена гипохромная анемия легкой степени тяжести в сопутствующий диагноз; по в.2:+УЗИ ОБП+R ОГК для исключения отдаленных гематогенных MTS; по в.3: для верификации актуальна и биопсия с гистологическим исследованием; по в.4: футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки выполняется при регионарной распространенности процесса) Онкология в общей врачебной практике Ответ № 1 ![]() Аденокарцинома дистального отдела желудка, изъявленный рак, 3А-В ТxNxM1 с метастазами в яичник. Метастаз Крукенберга? Анемия хронических заболеваний легкой степени тяжести 2. Анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Инструментальные методы обследования: на обзорной рентгенограмме позволило определить язвенный кратер инфильтративного характера до 4-6 см (Р-признаки РЖ) эндофитный рост форрест 3, УЗИ ОБП - определено округлое образование в области правого яичника, возможно это метастаз Крукенберга из области желудка, необходима гистологическая верификация. УЗИ ОБП - данные за гепатит и панкреатит, о чем свидетельствуют диффузные изменения ФЭГДС наличие язвенного дефекта с подрытыми краями до 6 см, дно дефекта белесоватое, плоское, гистологически верифируется аденокарцинома Программа диагностического поиска: 1) Сбор жалоб и анамнеза заболевания 2) Осмотр пациента на предмет наличия болезненности в животе, увеличения лимфатических узлов, пальпируемой опухоли, изменения цвета кожных покровов, ректоваг осмотр, 3) Инструментальные и лабораторные методы обследования: ФЭГДС, рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием, УЗИ ОБП, УЗИ почек (с целью установления/исключения метастазирования), надключичных лимфоузлов, КТ ОБП и забрюшинного пространства, морфологическое исследование; лабораторные исследования цитологическое исследование, гистологическая верификация, также необходимо обследовать пациентку на предмет наличия РЯ:СА125, СА19-9, диагностика анемии - ферритин, сыв железо, витамин В12, фолиевая кислота. . гистологическое подтверждение диагноза при пункции, д. лапароскопии, р-скопия ОГК, ОАК, ОАМ, Необходима консультация онкогинеколога с целью исключения/подтверждения рака яичников. 3. Основной метод верификации диагноза - гистологический. 4.Цель лечения: - полн или част удаление органа со ЗНО, достижение полн или част регрессии, стаб опух проц немедикаментозное лечение: при проведении ХТ режим 3 палатный, в ран послеоперац период режим 1 строго постельный далее по мере улучшения до постельного (2), палатного (3). Диета в послеоперац периоде голод с переходом на стол 1, в послеопер пер строго собл диеты медикаментозные методы лечения: после верификации диагноза по TNM проводится та или иная операция: радикальная (резекция, гастрэктомия) с целью удаления опухоли, паллиативная. проведение химиотерапии производится при условии если РЖ выявлен в запущ форме и/или низк диф опухоли - позволяет ликвидировать или сократить рост атипичных кл-к с помощью противоопухолевых препаратов/цитостатиков. Проводят неоадъювантную (перед операцией с целью снизить размер ) и адъювантную (после операции с целью снизить риск метастазирования и снизить риск рецидива) ХТ. ХТ производят предпочтительными режимом - фторураци и оксалиплатин Оценка 97 Комментарий ответ хороший полный Ответ № 2 ![]() 1. Злокачественное новообразование щитовидной железы. Т2NХMх. Стадия IIIA (сдавление трахеи- одышка)- на основании жалоб пациента, физикального осмотра- наличие узла в железе+ ОАК- анемия с увеличенным СОЭ. 2. Анализ крови на гормоны-ТТГ, Т3, Т4, антитела к рц ТТГ, тиреоглобулин, кальцитонин. УЗИ шеи. Надключичный подключичный подчелюстые лиф узлы, рентгенография органов грудной клетки. Тонкоигольная аспирационная пункция узла с цитологическим исследованием- основной. ИГХ исследование- для определения наличия мутационного гена и назначения таргетной терапии 3. Лимфома Ходжкина- критерии искл.: припухлость шеи представлена конгломератом лимфоузлов, чувство удушья не выражена, при пальпации- болезненность, диагностика- цитологическое иссл.. Аутоиммунный тиреоидит- крит.искл: выраженная симметричная припухлость, выражено удушье, безболезненна при пальпации, ИФА- антитела к клеткам щитовидной железы. 4. Немедикмаентозное- диета стол №11.Хирургическое лечение- тиреоидэктомия с последующей радиойодаблацией+ левотироксин Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 94 Комментарий: В диагнозе на данном этапе правильнее указать Mх. Онкология ![]() Задача 1 1) Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование грудного отдела пищевода. Вторая степень тяжести (полужидкая пища). В пользу диагноза (дисфагия, 20 лет работает строителем, астенизация, анемия легкой степени в крови, высокое СОЭ. Результаты ФГДС - Экзофитное образование в ср.трети гр.отдела пищевода, плотное, бугристое и сужает просвет. Гистологически - плоскоклеточный рак.) 2) Интерпретация анализов. ОАК: Гемоглобин снижен (анемия легкой степени , возможна за счет кровотечения.), эритроциты - норма, ЦП - норма, Лейкоциты-верхняя граница нормы, СОЭ-высокое-воспаление. БХАК: О. Белок -норма, О. Билирубин-норма, П. Билирубин-норма, АЛТ-норма, АСТ-норма, О. Холестерин-норма, глюкоза-норма. ОАМ - без изменений. ФГДС: экзофитное образование в средней трети грудного отдела пищевода до 2 см, плотное, бугристое, неравильной формы, сужает просвкет. Гистология: взята биопсия - плоскоклеточный рак - что характерно для Рака пищевода. Диагностический поиск: 1. Сбор жалоб и анамнеза. 2. Физ.обследование (бледные кожные покровы, астеник. на поздних стадиях-метастазы Вирхова). 3. Лабораторно (специфических изменений в ОАК, ОАМ, БХАК нет, Цитология - изменения формы и размеров клеток, Гистология-метод верификации диагноза. Морфологические исследование (для ДД с другими заб-ми)). 4. Рентген пищевода с контрастом (для определения распространенности, уровня и степени сужения пищевода). ФГДС (дефект слизистой, размеры, цвет, для взятия биопсии на гистологию). УЗИ ОБП (позволит оценить состояние других органов, метастазы ). УЗИ ОБП, КТ. 3) Основной метод верификации диагноза - гистологическое исследование биопс.материала - золотой стандарт. 4) Цель лечения: удаление опухоли, восстановление трудоспособности, увеличение продолжительности жизни. Немедикаментозная терапия: после операции - постельный режим. ГОЛОД с переходом на первый стол. Диета-пожизненная! Рак средней трети пищевода - показание для комбинированной терапии (хирургия+лучевая терапия). Хирургическое лечение: субтотальная резекция пищевода с эзофагогастропластикой - операция Льюиса с одномоментной эзофагопластикой, двухзональная лимфодиссекция. Медикаментозно: при наличии регионарных метастазов адъювантная полихимиотерапия. Прогноз- 5-летняя выживаемость после радикальном ОВ- 57%. ![]() ![]() Задача 2,,, 1) Предварительный диагноз: Рак правой молочной железы. Узловая форма. Т3N1Mx. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании: 1. жалоб (на наличие образования в правой МЖ). 2. данных объективного осмотра (пальпируется плотная бугр.опухоль правой МЖ, локализована в верхнем внут.квадранте, размер-до 8 см, пальпируются ЛУ-подмышечные, размер-до 2 см). 3. данных лабораторных исследований (специфических изменений нет - анемия, высокое СОЭ). 4. результатов цитологии-элементы рака из опухоли МЖ. Т3- опухоль более 5 см. N1- метастазы в регион. ЛУ-подмышечные, на стороне поражения. Мх-недостаточно данных для опред-ия наличия метастазов. 2) Интерпретация лаб.данных: ОАК (гемоблобин 94 г/л - анемия средней степени тяжести, Эритроциты - 3.7*1012/л - ниже нормы, что также говорит в пользу анемии, свидетельствует о том что организм находится в состоянии гипоксии, ЦП- 0.81 нижняя граница нормы, в пределах нормы т.к.наблюдается более равномерное снижение как гемоглобина так и эритроцитов, Лейкоциты - в пределах нормы, СОЭ-42 мм в час-высокое-признак воспаления). ОАМ - без изменений. Цитология позволяет определить атипичные клетки с опред-ием нозологической формы - обнаружены элементы из опухоли МЖ.Диагностический поиск: необходимо провести гистологическое исследование и ИГХ-исследование. Инструментально - УЗИ МЖ, УЗИ регионарных ЛУ, маммография+консультация онколога-маммолога. Дополнительно необходимо провести УЗИ ОБП, КТ - для определения состояния других органов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 3) Основной метод верификации диагноза - гистологическое исследование , трепан биопсия опухоли МЖ- необходима для диффер. добро- от злокачественной опухоли и для подбора правильной тактики лечения. 4) Цели лечения: ликвидация очага опухоли, ликвидация метастазов, достиж.полной либо частичной регрессии, стабилизация процесса, сохранить/вернуть трудоспособность, увелич.продолжительность жизни. Необходимо проводить комплексую терапию: хирургическое лечение (модифицированная мастэктомия по Патею-при локализации опухоли в верх.квадранте. Не требует удаления большой грудной мышцы. Удаляется клетчатка подмышечной и подключичной областей. Либо мастэктомия по Мадден- вместе с МЖ единым блоком удаляют подмышечные и межпекторальные ЛУ, ТАКЖЕ СОХРАНЯЕТСЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА.), Лучевая терапия (6-7 нед-продолжительность.), химиотерапия(4-6 мес) и гормональная терапия (тамоксифен 5 лет-антагонист рецептора эстрогена- т.к. РМЖ- гормонзависимая опухоль). Немедикаментозно: При консервативном лечении общий реж. После операции-постельный. полупостельный. Медикаментозная терапия: после хирургии проводят адъювант-терапию-ТАМОКСИФЕН 20 мг в сут в теч. 5 лет., для элиминации метастазов. После мастэктомии - маммопластика - например нижним эпигастральным TRAM-лоскутом. Онкология 1. Предварительный диагноз: рак среднего отдела пищевода. Т2NxMo (т2-опухоль прорастает мышечную оболочку. Nx- нет данных за поражение лимфатических узлов, Mо- нет данных за отдаленные метастазы) 2. Лабораторные данные: отмечается снижение гемоглобина (вероятно потому что опухоль контактно кровоточит), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе отмечается относительное снижение общего белка. увеличение показателей трансаминаз(может быть при метастазировании в печень). Снижение уровня холестерина. Инструментальные исследования: позволили определить локализацию опухолевого процесса, и при взятии биопсии определили, что при гистологическом заключении - плоскоклеточный рак пищевода. Диагностический поиск: -гистологическое исследование -узи брюшной полости (на выявление наличия свободной жидкости ) -КТ брюшной полости (на выявление отдаленных метастазов) -ОР ГК на предмет метастазирования в легкие 3. Основной метод верификации заболевания: ЭФГДС с биопсией. Что собственно и идет в описании по задаче, с определением локализации, характера опухоли и гистологическим заключением биопсии. 4. Согласно утвержденным протоколам диагностики и лечения МЗ РК лечение будет заключаться в хирургической вмешательстве и проведении радиологической терапии. Оперативное лечение -субтотальная резекция пищевода с заднемедиастенальной эзофагогастропластикой, лимфодисекцией. с проведением химиолучевой терапии. Тематика Клиническая задача 1 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 92 Комментарий полный ответ ![]() 1. Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование щитовидной железы? Узловой зоб? 2. Диагностические критерии говорящие за злокачественное новообразование: -из жалоб- одышка и ощущение кома в горле -наличие аутоимунного тиреоидита в анамнезе -при физикальном обследовании- пальпаторно определяется плотноэластический узел в щитовидной железе. -лабораторные признаки: отмечается снижение гемоглобина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Для диагностики так же необходимо: -уточнить подробности анамнеза пациентки: характер труда, связь с излучением, химическими канцерогенами, прием антитиреоидных препаратов . -оценить при физикальном обследовании состояние регионарных лимфатических узлов (их размер, подвижность и болезненность) - Инструментально: УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов. Можем визуализировать образование неоднородной структуры узла с нечеткими контурами, так же для рака щитовидной железы характерны наличие микрокальцинатов в узле. Усиление кровотока. Лимфатические узлы могут быть увеличены. В режиме эластоскана спектр картирования "плотных тканей". КТ шеи с контрастированием (анализируем накапливает образование контраст, определяем ее точные размеры) - Основной метод верификации заболевания: тонкоигольная аспирационная биопсия из узла, которая позволит нам определить характер опухоли- доброкачественная или злокачественная. Исходи из полученных данных обследований будет выстраиваться дальнейший план обследований. 3. Дифференциальная диагностика: - аутоимунный тиреоидит, узловая форма. Характерно диффузное увеличение ЩЖ, пальпаторно -равномерно плотная. Для верификации необходимо проведение трепанбиопсии -узловой зоб. Характерно наличие узла пальпаторно, локальное увеличение щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании будет характерна более четкие, ровные контуры узла, более однородная эхоструктура. Отсутствие изменений в регионарных лимфоузлах. для верификации так же проводится пункция ЩЖ. -диффузно-токсический зоб. Для ДТЗ характерны специфичные жалобы в виде эмоциональной лабильности, потливости, нарушения менстр. цикла, возможно повышение температуры тела, тахикардия, лабораторные исследования гормонов щитовидной железв покажут снижения ТТГ и увеличение Т3, Т4 и арТТГ. При ультразвуковом исследовании отмечается учеличение щитовидной железы в объеме, эхогенность снижена, структура будет неоднородной с усиленным кровотоком по всей железе. 4. Принципы терапии согласно утвержденным протоколам диагностики и лечения МЗ РК будут определяться в зависимости от верификации диагноза. Если после диагноситческого поиска подтвердится злокачественное новообразование щитовидной железы то после проведения ТАПБ идет показание к операции. Объем операции так же будет определяться от характера опухоли. После проведенной операции проводится радиойодтерапия с целью профилактики рецидивов, назначение гормонов щитовидной железы - л-тироксин (дозировка подбирается индивидуально), для профилактики гипотиреоза. При необходимости и в зависимости от диагноза будет решаться вопрос о подключении лучевой терапии. Тематика Клиническая задача 2 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 93 Комментарий Ответ достаточно полный. Ответ № 1 1) C-r среднегрудного отдела пищевода. St2. T2NхMх. Дисфагия 2ст. ЖДА легкой степени тяжести. Степени тяжести дисфагии: 1ст - затрудненно прохождение только отдельных видов твердой пищи 2ст - затруднения при прохождении полужидкой пищи 3ст - затруднения при приеме пациентом жидкости 4ст - полная обтурация просвета пищевода 2) Интерпретация лабораторных методов исследования ОАК: Нормохромная анемия легкой степени тяжести, ускорение СОЭ БАК: гипоальбуминемия? (белок по нижней границе нормы) ОАМ: N Интерпретация инструментальных методов исследования ЭФГДС: Экзофитное образование средней трети пищевода в d до 2см. C-r пищевода? Показана биопсия с целью верификации Диагностический поиск на амбулаторном этапе: -рентгенография ОГК в 2х проекциях -УЗИ гепатодуоденальной зоны, почек -гистологическое и цитологическое исследование дополнительно: -коагулограмма -микрореакция -группа крови, резус-фактор -ВИЧ, гепатиты В и С -ЭКГ -УЗИ периферических лимфоузлов -рентгеноскопия желудка с контрастом -КТ ОГК, ОБП возможно проведение фибробронхоскопии и ПЭТ-КТ 3) Золотым стандартом в верификации диагноза является гистология (биопсия у пациента уже взята при проведении ЭФГДС) 4)Немедикаментозное лечение: Режим общий, диета - голод (в послеоперационном периоде) с переходом на №1, 1а. Далее пожизненное соблюдение диеты Лучевая терапия Хирургическое лечение операция по методу Льюиса ХИмиотерапия показана при прогрессировании опухоли или при отказе пациента от операции Тематика Клиническая задача 1 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 97 Комментарий ответ достаточно развернутый Апелляция - Ответ № 2 1) Узловой зоб щитовидной железы. ЖДА легкой степени тяжести (C-r щитовидной железы? St1. T1NхMх) 2) Диагностический поиск на амбулаторном этапе: -определение кальцитонина и гормонов щитовидной железы в крови (ТТГ, Т3, Т4) -УЗИ щитовидной железы, лимфатических узлов шеи -ТИАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) дополнительно: -БАК, коагулограмма, группа крови, 3) Дифференциальный диагноз с раком щитовидной железы проводится на основании результатов ТИАБ -Узловой зоб - данное заболевание будет исключено только после результатов биопсии -Диффузно-токсический зоб - при данном заболевании предполагаются иные анамнестические данные (тахикардия, гипергидроз, тремор), при физикальном осмотре будет отмечаться видимое увеличение щитовидной железы -Аутоимунный тиреоидит - при пальпации щитовидной железы не будет выявлено узловых образований, сама поверхность органа по плотности однородная, деревянистая. Из анамнеза известно, что пациентка уже состоит на "Д" учете у эндокринолога с данным заболеванием. Если пальпаторно было выявлено узловое образование, то это говорит о другой клинической картине, нежели изолированно аутоимунный тиреоидит -Рак щитовидной железы - только на основании данных биопсии 4)Немедикаментозное лечение: Режим общий, диета №15 Медикаментозное лечение: СТТ. Тироксин в дозировке 2,5мкг/кг, под контролем уровня ТТГ в крови Коррекция ЖДА Хирургическое лечение: -тиреоидэктомия или гемитиреоидектомия (после согласования с пациентом, обосновано тем, что у пациентки имеются трудносчти при глотании) неоадъвантная и адъювантная ХТ не показаны после проведения хирургического лечения - зааместительная терапия тироксином пожизненно Тематика Клиническая задача 2 Доля от общей оценки 50 Индекс подобия 4% (интернет-источники: 4%, другие работы: 0%) Оценка 90 Комментарий Не стесняйтесь так диагноза "(C-r щитовидной железы? St1. T1NхMх)", спрятали. Апелляция - |