Реферат. Операции и ампутации, проводимые на нижней конечности. Операции на сосудах конечностей. Сосудистый шов
 Скачать 145.43 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией имени С.А. Симбирцева Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия Реферат Тема: «Операции и ампутации, проводимые на нижней конечности. Операции на сосудах конечностей. Сосудистый шов» Подготовил: студент 254 «А» группы лечебного факультета Жумабек Даурен Ермекович 254 «А» Преподаватель: Кощеев Антон Викторович Санкт-Петербург 2020 г. ОглавлениеВведение 3 Сосудистый шов 4 Операции при варикозном расширении вен нижней конечности 7 Операции на сухожилиях нижней конечности 10 Операции на суставах нижней конечности 15 Операции на нервных стволах нижней конечности 18 Ампутации и экзартикуляции на нижней конечности 20 Список литературы 25 ВведениеКак мы знаем скелет нижней конечности состоит из пояса нижней конечности (сросшихся лобковой, подвздошной и седалищной костей) и свободной нижней конечности (бедро, кости голени, надколенник и кости стопы). Операции на нижней конечности являются довольно частой манипуляцией, поскольку основную часть жизнедеятельности мы проводим на ногах, которые держат наш остальной скелет, также учитывая процессы старения, при которых работоспособность суставов снижаются, особенно коленного сустава. В данной работе рассматриваются операции, оперативные доступы, способы обнажения артерий, выполняемые на нижней конечности. Также будут рассмотрены ампутации и экзартикуляции, их показания, техника Сосудистый шовОсобое значение в развитии сосудистой хирургии имеет работа Н.И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» 1837 года, в котором было составлено учение о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям: 1 закон – все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища. 2 закон – стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы. 3 закон - на разрезе сосудистые влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина же влагалища непременно фиксируется к кости «непосредственно или посредственно». Для лучшей ориентировки во время проведения операции на сосудах или препаровки необходимо помнить о проекционных линиях кровеносных сосудов. Перевязка крупных артериальных стволов может вызвать тяжелые расстройства кровообращения, которые заканчиваются гангреной конечности, поэтому хирурги стремились разрабатывать те операции, которые дают возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии. Для этого были разработаны циркулярный и боковой сосудистые швы. Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, тогда как циркулярный используется при полном анатомическом перерыве сосуда. Этапы наложения сосудистого шва 1.Мобилизация сосуда. 2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. З. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы). 4. Непосредственное наложение шва. 5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам 1. Концы сосудов, которые сшиваются, должны соприкасаться по линиишва эндотелием. 2. При наложении шва следует избегать травмирования эндотелия сосудов, которые сшиваются. 3. При соединении краёв сосуда, который является повреждённым, должен быть минимальный просвет. 4. Необходимо создать абсолютную герметичность стенки сосуда. 5. Материал, который используется для сшивания сосудов, не должен соприкасаться с кровью во избежание образования тромбов. Важным условием является достаточная мобилизация сосуда и тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Сам шов накладывается при помощи специальных инструментов и атравматичных игл, это обеспечит наименьшую травму стенки сосуда, в особенности его внутренней оболочки. Во процессе наложения сосудистого шва обеспечивается прилегание внутренних оболочек сосудов друг к другу. В просвете не должно быть шовных материалов и участков средней и наружной оболочек из-за возможности возникновения тромбоза. Концы сосуда, которые сшивают, промывают гепарином и время от времени увлажняют. Необходимо не допускать попадание на шовный материал крови. Венозный шов накладывают с более маленьким натяжением нити при затягивании отдельных стежков по сравнению с артериальным. Также при венозном шве применяются более редкие стежки. Для более толстых стенок сосуда обеспечиваются герметичность более редкими швами. Шов накладывается через все слои стенки сосудов. Концы сосудов, которые сшиваются, должны соприкасаться своей внутренней оболочкой по линии швов. Вкалывают иглу на расстоянии примерно 1 мм от края сосуда, стежки шва располагаются на расстоянии от 1 до 2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках есть возможность прорезывания шва, поэтому при сшивании сосудов крупного диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Для сосудистого шва важна герметичность по линии соприкосновения стенок самого сосуда и там, где проходит нить. Герметичность поддерживается хорошим затягиванием швов, что контролируется ассистентом во время операции и при помощи дистального зажима. При отсутствии большого кровотечения снимается центральный зажим, а прикладывают тампон, который был смочен физиологическим раствором. Для профилактики тромбоза при пережатии сосуда вводится локально гепарин, в вену за 10 минут до пережатия. При достаточно продолжительном пережатии приоткрывают проксимальный и дистальный клапаны для возможного удаления тромбов, если они образовались. После процесса наложения шва необходимо убедиться в пульсации периферических отделов сосудов. Классификация сосудистых швов. На сегодня известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва, которые разделяются на четыре группы. 1 группа - обвивные швы Карреля, Морозовой и другие, которые довольно широко применяются; создаётся анастомоз между отрезками сосудов при помощи непрерывного шва. 2 группа - выворачивающий шов, с помощью которого удаётся добиться лучшего соприкосновения внутренней оболочки сосуда. 3 группа - инвагинационный шов, который предложил Мерфи в 1897 году. 4 группа - различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов. Операции при варикозном расширении вен нижней конечностиЦель данных операций – удаление ствола большой подкожной вены, который был изменён патологически, для устранения венозного застоя и восстановления трофики тканей, которая была нарушена. Показания к данным операциям - крупные венозные узлы, которые вызывают отёки и боли, и трофические язвы на голени и повторные кровотечения. Противопоказания к данным операциям – тромбоз глубоких вен. Проведение перевязки v. saphena magna в таком случае приведёт к возникновению опасного отёка нижней конечности. Удаление узлов по Маделунгу Разрез кожи начинается на медиальной поверхности верхней 1/3 бедра и продолжается по ходу v. saphena magna до уровня, соответствующего внутреннему мыщелку бедра. Саму вену в глубоком слое подкожной клетчатки обнажают и пересекают между двумя лигатурами ниже перехода в овальную ямку. Таким же образом перевязывается и дистальный конец вены, вену удаляют на всём протяжении раны вместе с варикозными узлами, которые расположены по её ходу. В рану вводят тампон, который смочен заранее горячим физ. раствором. При удалении варикозных узлов на голени вторым разрезом от коленного сустава до внутренней лодыжки обнажают v. saphena magna. При этом довольно тщательно перевязывают основной ствол вена, а также боковые ветви этой вены. При помощи ножниц Купера иссекают варикозные узлы и боковые ветви данной вены. Бывает, что с варикозными венами удаляют также и собственную фасцию. Возможно удаление склерозированных участков кожи, которые связаны с варикозными узлами. При этом рану наглухо зашивают и накладывают давящую повязку. Способ Бэбока В этом способе удаляется бедренный отрезок v. saphena magna через два маленьких разреза. Один разрез производится у места впадения вены в бедренную вену, другой – выше коленного сустава. Наверху вену перевязывают и пересекают, после чего в просвет вены вставляется гибкий зонд и проводится до нижнего разреза, где вену пересекают, закрепляют лигатурной иглой и вытягивают отрезок через верхний разрез. Способ Клаппа-Соколова Этот способ заключается в чрескожной перевязке вен. Применяют данный способ при рассыпном типе строения v. saphena magna на голени при отсутствии показаний для полного удаления вен. На расстоянии 0,5-1,0 см от варикозного узла сбоку иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят нитку под веной и выкалывают с противоположной стороны на таком же расстоянии от вены, после чего иглу вкалывают и проводят в обратном направлении, но уже над веной, в результате чего венозный узел охватывается в виде петли лигатурой. Петлю завязывают хирургическим узлом. От количества варикозных узлов зависит количество накладываемых лигатур. Чрескожная перевязка варикозных вен используется при маленьких расширениях вен или вместе с другими методами лечения из-за недостаточной эффективности. Операции на сухожилиях нижней конечностиЛюбые какие-либо операции на сухожилиях являются всегда сложными на практике, потому что: имеется достаточно хорошее кровоснабжение; сухожильные волокна в структуре сухожилия, которые связаны друг с другом; имеются сухожильные влагалища, которые создают некую закрытую капсулу. Операции, которые выполняют на сухожилиях: tenotomia, tenolys, tenodes, пластические операции. Тендопластика. Данная операция представляет собой манипуляции по сшиванию сухожилий и является одной из самой основной в восстановительной хирургии сухожилий. К сухожильным швам предьявляются требования, которые необходимо выполнить, такие как: 1. Простой и легко выполняемый шов. 2. Не должно каким-либо образом быть нарушено кровоснабжение сухожилий 3. Когда накладывается шов, важно обеспечить сухожилию гладкую и скользящую поверхность и использовать как можно меньше количество нитей. 4. Концы противоположных сторон сухожилий должны крепко быть зафиксированы швом на длительное время и нельзя допустить, чтобы швы на концах сухожилий разошлись Сам по себе сухожильный шов - сшивание кусков сухожилий по его ширине разрыва, которое необходимо удерживать в фиксированном положении в теч. 3-4 недель, чтобы произошло срастание. После данных манипуляций накладывают гипсовую повязку в том положении, когда конечность расслаблена. Необходимые показания к наложению сухожильного шва: 1. Свежие резаные раны, колотые ранения, при которых были задеты сухожилия. Необходимо наложить первичный сухожильный шов независимо от того, где находится повреждение. 2. Для восстановления функций сгибания и разгибания применяют отсроченный шов. Классификация швов сухожилия: По Ю.Ю.Джанеоидзе: 1. В первые 4-6 часов после ранения накладывают первичный шов. 2. Вторичный шов ранний: накладывают в течение 4-6 недель после ранения. 3. Вторичный шов поздний: накладывается через 6 недель и больше после повреждения. По В.И.Розову: 1. Швы с нитями и узелками, которые располагаются на самой поверхности самого сухожилия. Например, П-образный шов или его еще называют шов Брауна, который применяется при ранении плоских сухожилий 2. Внутриствольные швы с нитями и узелками, которые располагаются на поверхности самого сухожилия. Например, шов Ланге, имеющий самую большую устойчивость к разрыву. Шов Дрейера является старым способ по своей технике наложения: оба конца сухожилия шьют отдельно, а потом нити завязывают двумя узлами. 3. Внутриствольные швы с узелками, которые находятся между концов сухожилия. Например, шов Кюнео, которым шьют сухожилия круглой формы. Обработка и шов сухожилий. Есть определенные правила, которые необходимо выполнять при обработке концов сухожилий: размятые концы сухожилий срезают бритвенным ножом. Если же само сухожилие уже разрезано каким-либо достаточно острым предметом, например стеклом или ножом, то можно ограничиться обработкой его физ.раствором и удалением гематомы, если имеется. Доступ проделывают лоскутным или угловым разрезом, чтобы избежать появления на коже рубцовых спаек. Необходимо быть осторожным при поиске и выделении рубцов и спаек, так как на местах повреждения образуются новые спайки. Периферические концы сухожилия можно найти при таком положении конечности, когда сухожилие находится в расслабленном состоянии. Эти концы захватывают зажимами Кохера или держат временным швом. Центральный конец вокруг конца обвязывают крепким швом. В сухожильное влагалище вводится в направлении к самой основной опер.ране пуговчатый длинный зонд, либо удлиненный тонкий распатор. С его помощью разделяют спайки, которые там имеются. После того, как найдены концы сухожилий и выведены в основную опер.рану, с этих концов удаляют непригодные или размозженные края, накладывают шев шелком, чтобы сухожилие выдерживало привычную нагрузку. Решающие факторы для успешного наложения сухожильного шва: время с момента ранения, характер ранения, локализация ранения. Если ранения свежие и резаные, то лучше всего наложить первичный шов на сухожилие в первые 2-3 часа после повреждения. За это время обычно не происходит никаких явных изменений в влагалищах сухожилий. Виды наложения сухожильного шва: 1. Шов Шварца. Является наиболее простым. Он накладывается тогда, когда происходит разволокнение концов сухожилия и другой шов наложить трудно. 2. Шов Беннела. Такой шов показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Используют проволоку из нержавеющей стали 0,01 см в диаметре, чтобы вызвать минимальную реакцию тканей. Очень тонкой иглой делают перекрестные швы. Швы скрыты в ткани сухожилия. 3. Шов Излена. Данный шов напоминает второй вариант шва Кюнео. Иглы продеты параллельно через один и другой концы сухожилий, фиксируют концы таким образом, чтобы не перекрутились. 4. Шов Фридриха и Ланге. Две иглы держат концы сухожилий, а сама нить идет поперечно внутри сухожилия, делая один виток и идет вне сухожилия. Навстречу этой нитке идет другая нить таким же образом. Нити завязывают таким образом, чтобы сам узел был вне сухожилия. 5. Шов Вердана. Концы сухожилия фиксируют иглы, помогают сблизится концам сблизиться. Погружной шов проходит само сухожилие поперечно, выполняет один завиток и идет внутриствольно. Таким же образом прошивают и противоположный конец. Преимущества данного метода: всегда в тонусе находятся сгибатели; минимален процент натяжения шва на месте соединения концов сухожилия, и благодаря этому процесс заживления идет быстрее. 6. Шов Кюнео. В настоящее время это один из самых применяемых сухожильных швов. Его особенность в том, что нить является одним целым с сухожилием. Первичный сухожильный шов. Данный шов применяют при резаном ранении сгибателей до 24 часов после самого повреждения, при резаном ранении разгибателей до 48 часов, при рассечении сухожилия. Используются острые ножи, вытирают кровь очень осторожно, обрабатывают периодически концы сухожилий изотоническим р-ром NaCl и тд. Вторичный или отсроченный сухожильный шов. Данный шов накладывается в теч. первых двух месяцев с момента повреждения. Шов накладывают, когда по каким-то причинам первичный шов не был наложен. Самое лучшее время для применения данного шва – это 3-4 недели с момента ранения. Если концы разошлись не на значительное расстояние, то операция не представляет никаких трудностей. Над местом раненного сухожилия делают полуовальный разрез на кожном лоскуте и отсекают в сторону. Концы сухожилий шьют один с другим. При диастазе между концами выполняют свободную пластику. Трансплантат берут с бедра, использую фасцию. При вторичном сухожильном шве послеоперационное лечение такое же, как и при первичном шве. Tenotomya. Это оперативные манипуляции, которые направлены на рассечение сухожилия. Tenolys. Это оперативные манипуляции с целью освободить сухожилия от рубцов. Операции на суставах нижней конечностиПункция суставов нижней конечности. Пункция articulationis coxae. Обычно ее выполняют в точках, где есть завороты, сумки суставов, которые не так хорошо прикрыты тканями. Пункцию данного состава назначают в основном в лечебных или диагностич. целях. Техника выполнения: Пункцию можно выполнить сбоку и спереди. Перед тем, как делать пункцию, сдвигают кожу так, чтобы сам канал уже после удаления иглы был закрыт. Далее медленно вкалывают иглу перпендикулярно поверхности. Как только игла попадает в полость сустава, сопротивление тканей исчезает и из суставной полости будет вытекать жидкость. 1.Пункция сустава передним доступом. При данной пункции определяют проекцию сустава по схеме Д.Н. Лубоцкого. Проводят линию, которая соединяет spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum. Данная линия соответствует ligamentum inguinalis. Далее проводят перпендикулярную линию из ее середины, которая потом делит caput ossis femoris пополам. Место вкола иглы будет соответствовать середине той линии. Саму иглу проводят на глубину 4-5 см перпендикулярно плоскости бедра до того момента, пока игла не достигнет collum ossis femoris. После данных манипуляций иглу поворачивают кнутри и начинают продвигать внутрь, тем самым проникая в полость самого сустава. 2.Пункция сустава боковым доступом. При данной пункции иглу проводят перпендикулярно оси бедра. Игла упирается в collum ossis femoris по мере продвижения в ткани. После этого иглу направляют немного вверх и она проникает в полость данного сустава. После пункции сустава на рану необходимо наложить асептическую повязку. Пункция articulation genus. Пункцию коленного сустава в основном чаще всего выполняют для диагностических целей, реже с лечебной. Перед выполнением данной пункции необходимо точно уяснить, что жидкость локализована именно в самом суставе, а не в околосуставных образованиях (например подкожная гематома). Техника выполнения: Больной должен находится с отогнутой ногой лежа на спине. Пункцию коленного сустава выполняют в точке, которая находится на уровне середины надколенника на расстоянии 1-1,5 см от его края. Иглу начинаю вводить у наружного(реже у внутреннего) края надколенника, она должна идти перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение m.quadriceps femoris на глубину 3-4 см. Затем необходимо переместить жидкость в верхний заворот сустава надавливанием на надколенник. Данное место может быть использовано и для самой пункции сустава. Пункция articulation talocruralis. Данную пункцию используют для лечебной или диагностич. цели. Показания: Промывка полости данного сустава антисептическими р-рами, введение антибиотиков и др.лекарственных средств. Техника: Данную пункцию выполняют только спереди – кпереди от внутренней и наруж. Лодыжки. Передний заворот сустава наилучше подходит для выполнение пункции. Саму пункцию производят в точке, которая находится на 2 см выше и кнутри от верхушки наруж. Лодыжки. В данной точке определяют с помощью пальпации западение мягких тканей за счет ямки, которая находится над нижним суставным краем os tibia. Игла должна идти в направлении спереди назад, она должна проникнуть между лодыжкой и talus. Для пункции заднего заворота иглу необходимо ввести в точку, которая находится между tendo calcaneus и наружной лодыжкой, на 1 см выше верхушки самой лодыжки. Иглу надо направить косо: снаружи кнутри и сзади кпереди. Операции на нервных стволах нижней конечностиОбнажение n.femoralis. Выполняют разрез, начиная от spina iliaca anterior superior косо вниз. Сам нерв можно обнаружить у внутреннего края m.iliopsoas. Кнутри от этого нерва идут a.femoralis и v.femoralis. Обнажение n.ischiadicus. В region glutea выполняют дугообразный разрез от spina iliaca posterior superior к направлению наружной части trochanter major и обязательное должно быть рассечение m.gluteus maximus (доступ Гаген-Торна). В области бедра сам разрез идет немного медиально проекции самого нерва. Далее идет рассечение fascia lata и потом проникают в пространство между m.biceps femoris и m.semitendinosus. Caput longus m.biceps femorisотводят кнаружи, а m.semitendinosus – кнутри. Далее находят сам n.ischiadicus. Обнажение n.tibialis. В верхней 1/3 голени выполняют разрез от середины fossa poplitea вкртикально вниз на 10-12 см. В средней 1/3 голени выполняют разрез по линии, которая идет на 1,5 см кнутри от внутр.края os tibia, которая далее идет к точке, которая находится на середине расстояния между tendo calcaneus и внутренней лодыжкой. В нижней 1/3 голени выполняют разрез по внутреннему краю tendo calcaneus. Обнажение n.peroneus communis. В fossa poplitea разрез выполняют над сухожилием m.biceps femoris до места прикрепления самой мышцы к capitulum fibulae. В верхней 1/3 голени выполняют разрез от нижней части сухожилия m.biceps femoris до проекции брюшка m.extensor digitorum longus. Ампутации и экзартикуляции на нижней конечностиВычленение всех пальцев стопы по Гаранжо После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок 1 клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном – медиальные и лагеральные подошвенные сосуды. При перевязке сосудов следует их тщательно изолировать, чтобы не захватить в лигатуру сопутствующие нервы. Кожный край подошвенного лоскута соединяют при помощи шелковых швов с краем тыльного лоскута. Для увеличения надежности фиксации подошвенного лоскута его мышечно-сухожильные элементы соединяют швами с надкостницей на крае тыльной поверхности культи. Плюсом вычленения по Лисфранку является то, благодаря этому методу сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых мышщ и длинной малоберцовой мышцы; из-за этого культя стопы не принимает порочного положения, что может случиться при экзартикуляции в суставе Шопара : в результате потери точек прикреплений указанных мышц и преваллирования тяги их антагониста- трехглавой мышц азвивается конская стопа (peseguinus), т.е. контрактура стопы в положении подошвенного сгибания. Классическая экзартикуляция по Лисфранку в настоящее время применяется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной операцией. При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани. Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом. Не обязательным является выкраивание длинного подошвенного лоскута за счет укорочения культи. При необходимости можно, используя тыльный лоскут, поместить рубец на вершине культи или ближе к подошве. Для сохранения длины стоит прибегнуть к первичной хирургической обработке и закрытию раневого дефекта путем свободной кожной пластики. Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация по Шарпу На тыльной поверхности выполняется разрез через все мягкие ткани и до кости, который начинается на латеральном крае стопы за бугристостью 5 плюсневой кости и идёт до медиального края за бугорком 1 плюсневой кости, при этом кзади отделяют кожно-сухожильно-мышечный лоскут. При проведении экзартикуляции по Лисфранку стопу с усилием сгибают медиально и в сторону подошвы, а за бугристостью 5 плюсневой кости ножом, который поставлен вертикально, входят в плюсне-предплюсневый сустав с латеральной стороны и пилящим движением расчленяют до 2 плюсневой кости, при этом она вдаётся основанием в ряд предплюсневых костей. С медиальной стороны расчленяют сустав этим же способом, входят в данный сустав позади бугорка 1 плюсневой кости. После рассекаются связки до 2 плюсневой кости и при помощи сильного сгибания подошвы раскрывают весь сустав. Подошвенный лоскут очерчивают при разрезе схожим образом, что и тыльный лоскут, то есть начинают и заканчивают у тех же точек. Передний край лоскута выкраивают на уровне плюсневых костей, что нужно потому, сто подошвенный лоскут, служащий для укрытия культи, остаётся и довольно сильно сокращается. Короткий лоскут не сможет покрыть культю. Для определения подошвенного лоскута отдел стопы, который удаляется, захватывается крючком за основания плюсневых костей и оттягивается кпереди. Позади заводится ампутационный нож, подошвенный лоскут выкраивается сзади наперёд, из-за чего передний край выходит тоньше. Но необходимо следить за тем, чтобы не сделать край кожи слишком тонким, из-за риска его некротизирования. После удаления стопы передний участок 1 клиновидной кости, который выступает, отпиливается. В тыльном лоскуте перевязываются тыльные сосуды, в подошвенном перевязываются медиальные и латеральные подошвенные сосуды соответственно, предварительно изолировав их, чтобы не захватить сопутсвующие данным сосудам нервы. Далее края обоих лоскутов сшивают шёлковыми швами. При использовании метода по Лисфранку сохраняются точки прикрепления сухожилий большеберцовых мышц и длинной малоберцовой, что является плюсом. Из-за этого культя не принимает порочного положения. Классическая экзартикуляция по Лисфранку в настоящее время применяется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной операцией. При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани. Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом. Не обязательным является выкраивание длинного подошвенного лоскута за счет укорочения культи. При необходимости можно, используя тыльный лоскут, поместить рубец на вершине культи или ближе к подошве. Для сохранения длины стоит прибегнуть к первичной хирургической обработке и закрытию раневого дефекта путем свободной кожной пластики. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову Эта операция была предложена Н.И. Пирогов в 1852 г. и явилась первой в мире костнопластической операцией. Преимуществами данной операции можно считать то, что происходит небольшое укорочение конечности, поэтому пациент не нуждается в протезе, и то, что в ходе операции создается естественная опора в виде пяточного бугра с кожей, которая покрывает его. Раньше операция Пирогова применялась довольно редко из-за своей сложности и некоторых недостатков, но в настоящее время из-за развития техники протезирования и стремлению к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову является довольно популярной в проведении. Показаниями к проведению данной операцииявляются раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции включает в себя следующие моменты. На тыльной поверхности стопы проводится разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой . Второй разрез, стремяобразный, проходит от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывается голеностопный сустав, пересекаются его боковые связки, сгибается стопа и разрезается задняя часть суставной капсулы. При помощи дуговой пилы отпиливается пяточная кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза. Поврежденная часть стопы удаляется, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается из-за мягких тканей задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязываются передние большеберцовые сосуды, в нижнем лоскуте перевязываются задние большеберцовые или их ветви. Большеберцовый нерв или его ветви усекаются обычным способом. Далее обнажаются от всех мягких и спиливаются на уровне основания лодыжек в горизонтальном дистальные концы костей голени. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. К культе большеберцовой кости прикладывают опил пяточной и фиксируют кетгутовыми швами в количестве трёх штук, которые проводятся через передний край и оба боковых края этих двух костей. Также кетгутовыми швами соединяют сухожилия, фасции и связки. Швы накладывают на кожу. На саму культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, которая захватывает коленный сустав. Опил пяточной кости, который в результате приростает к опилу голени, удлиняет культю практически до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. При проведении операции Пирогова могут появится такие осложнения, как омертвление пяточного бугра с мягкими тканями, покрывающими его, в результате перерезки пяточных сосудов, что довольно трудно избежать. Список литературыОперативная хирургия и топографическая анатомия под ред. В.В. Кованова 2001 Основы оперативной хирургии Симбирцев В.Н. 2015 Основы топографической анатомии и оперативной хирургии. Хирургическая анатомия верхней, нижней конечностей, головы, шеи и грудной клетки. 2017 (Смирнов А.А., В.В Татаркин, Д.Е. Закондырин, Е.В. Яковлев) Топографическая анатомия и оперативная хирургия 1 том В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи 2001 Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Москва, Николаев А.В. 2007 Ссылка на проверку оригинальности Antiplagiat.ru https://users.antiplagiat.ru/cabinet  |