Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. Оппель В. В. Восстановление речи при афазии
 Скачать 0.9 Mb.
|
Восстановление письма и чтенияГоворя о восстановлении чтения и письма, часто страдающих при афазии, следует уточнить, о каком нарушении идет речь, ибо они бывают различными по своей природе и требуют совершенно различных, методик восстановления. Прежде всего остановимся вкратце (поскольку подробно методика восстановления изложена проф. Б. Г. Ананьевым, 1947) на аграфии и алексии, являющихся результатом зрительно-пространственных нарушений. Поскольку этот вид аграфии и алексии чрезвычайно своеобразен, первое, что должен сделать логопед, это выяснить, не имеет ли он дела с такого рода расстройством. Для этого больному даются элементы букв из методики Б. Г. Ананьева и предлагается сконструировать из них различные буквы. Если больной конструирует их без затруднений, вопрос о зрительно-пространственных нарушениях, препятствующих чтению и письму, отпадает. Если больной затрудняется сконструировать букву по устной просьбе (что может быть также и из-за отсутствия дифференциации на слух задания), то логопед складывает какую-либо букву из элементов и предлагает больному сделать то же. Обычно при отсутствии зрительно-пространственных нарушений больной без труда конструирует буквы из их элементов, даже не воспринимая задания на слух. Когда же у больного обнаруживаются зрительно-пространственные нарушения, приходится специально работать над их изжитием, чтобы устранить препятствие для восстановления функций чтения и письма. Как известно, для нашего печатного шрифта имеются 4 основных элемента:  , из которых могут быть сконструированы все буквы алфавита. Поскольку у описываемых больных препятствует осуществлению чтения и письма нарушение адекватности восприятия и воспроизведения пространственных соотношений элементов, из которых конструируются буквы, для облегчения задачи мы включаем в работу цвет как дополнительный раздражитель. Например, мы складываем два буквенных элемента в каком-то соотношении, причем постоянный элемент (по Б. Г. Ананьеву) берем окрашенным (СНОСКА: Здесь и ниже синий цвет обозначен черным, а красный – белым), допустим, в синий цвет, а переменный - в красный.Получается, например, фигура буквы «т» -  . Предлагаем больному воспроизвести эту фигуру. Далее, на глазах у больного логопед переделывает ее в «г», предлагая больному сделать то же самое. Из этого же одного постоянного элемента, при увеличении числа переменных элементов или при их изменении могут быть сконструированы другие буквы, например,  Поначалу больной рассматривает их не как буквы, а как фигуры, которые ему надлежит выложить по образцу, сделанному логопедом. Поскольку при одном постоянном элементе очень велико число различных реконструкций, то чаще всего мы начинаем с букв, строящихся из двух постоянных, параллельно расположенных, и одного переменного элементов. Сюда относятся: <…> На этих трех буквах больной овладевает принципом реконструкции букв путем изменения положения переменного элемента, после чего можно переходить к реконструкции других букв. Таким путем постепенно осваивается конструкция всего алфавита. Здесь мы привели элементы печатного шрифта, которые помогают больному овладеть чтением, В тяжелых случаях для восстановления письма должны изучаться с больным элементы письменного шрифта по тому же принципу. Элементы можно вырезать из бумаги, но лучше, если они сделаны из картона или вырезаны из дерева. Когда больной освоится с рисунком букв, называем ему эту букву (если он сам ее не назвал) и предлагаем, допустим, из «п» сделать «н», из «н» - «и». Это и есть реконструкция букв. Проводя эту работу, надо внимательно следить за тем, чтобы больной перемещал один переменный элемент буквы. В работе с элементами чрезвычайно полезными оказываются следующие упражнения. Когда больной по устной просьбе научился конструировать и реконструировать любую букву, ему дается задание конструировать и реконструировать слова, каждая буква которых составлена из элементов. Поначалу берем короткие слова, например, слово «так». Когда больной собрал его из элементов, спрашиваем: какую букву надо изменить, чтобы получить слово «как»? В начале этой работы слова подбираются таким образом, чтобы изменение буквы происходило только путем изменения переменных элементов, например: «Липа - Лина»; «пил - Нил - мил»; «вот - бот - бог - бок»; «наша - Паша - Маша»; «тут - туг - тук - тур»; «тот - бот - вот - кот»; «вон - гон - тон - топ - гоп» и т. д. В дальнейшем для постепенной замены одной звуко-буквы, изменяющей слово, заранее составляем себе ряды, например: «так - как - мак - лак - люк» и «тук - жук - сук - сак -сам - сан - сын - сыр - сор - бор - вор - вот - вон» и другие, уже допуская изменения не только положения и числа переменных, но и постоянных элементов. Когда больной осваивается с реконструкцией короткого слова, переходим к более сложным словам, например: «угар - удар - удав - удал - упал - Урал -уран - урон - урок - урод» и т. д. Далее даются упражнения на изменение слова путем прибавления одной звуко-буквы, например: как из слова «мука» сделать слово «мушка»? Из «река» - «репка»? Из «горит» - «горчит»? Из «свернули» - «сверкнули»? Вопрос ставится так: какой звук (букву) надо прибавить? Куда ее вставить? (после - перед). Все приведенные упражнения очень полезны, ибо, кроме восстановления зрительно-пространственного различения, они одновременно приводят и к восстановлению как фонематического, так и буквенного анализа слова. Мы прибегаем к этим упражнениям также при нарушениях фонематического анализа как слухового, так и кинестетического происхождения. Чаще всего в результате таких упражнений больной овладевает постепенно процессами и чтения, и «письма. Существенно в этих случаях - не переходить к написанию букв, т. е. к непосредственному письму, до тех пор, пока больной не усвоил и не закрепил различные соотношения элементов букв в пространстве. Поэтому до перехода к письму больной пишет по жирной разлиновке различные подготовительные элементы - от строки до строки (научается правильно соразмерять движение руки с карандашом в пространстве)1. Однако расстройства письма, вызванные расстройствами зрительно-пространственного различения, встречаются, как упомянуто выше, сравнительно редко. Огромное большинство аграфий и дисграфий идет за счет нарушения слухо-произносительного анализа (СНОСКА: Можно использовать в целях восстановления прием, описанный В. М. Смирновым, для исследования пространственного гнозиса и праксиса («штемпельная проба»). На узкой части школьной стиральной резинки делаются срезы так, чтобы оставшаяся (выступающая) часть, смоченная штемпельной краской, оставляла на бумаге жирную линию. Больной тренируется, вначале по подражанию, а затем и на память воспроизводить различные фигуры, нанесенные на бумагу логопедом). Здесь опять следует различать две подгруппы больных: без парезов и параличей правой руки и с таковыми. Допустим, перед нами больной, у которого сохранилось чтение, но он не может писать из-за паралича правой руки. Если афатические расстройства его не особенно глубоки, если слуховой анализ слова дается ему без труда, можно довольно скоро разрешить ему обучаться письму левой рукой. Для этого линуем бумагу и даем больному следующие упражнения, необходимые для выработки слитного письма:  Долго задерживаться на чистописании отдельных букв не следует: почерк выработается у больного в процессе писания. Однако письменная речь ему нужна, ибо ею он будет выражать свои мысли до тех пор, пока не восстановится устная речь. Мы знали одного больного, научного работника, который, потеряв речь, писал левой рукой книгу - итог своей многолетней работы. Он был преклонного возраста, речь у него восстанавливалась трудно, он нервничал в процессе этих занятий и практически очень мало занимался восстановлением речи. Но сохранное письмо левой рукой создавало ему полную возможность общения с окружающими, равно как и возможность обобщения своих знаний, своих исследований для печати. Но допустим, что перед нами больной не с параличом, а с парезом правой руки. Такому больному мы не разрешаем пользоваться левой рукой для письма; движения паретической руки восстанавливаются только в том случае, если для этого у больного есть насущная потребность, если он не успел «отключить» ее в своем сознании от жизни, так оказать «примирившись» с ее потерей. Мы встречали больных, которые просто говорили: «она не нужна мне, она лишняя, я все привык делать левой рукой». Отсюда, мы никогда не разрешаем больному постоянно держать руку на косынке или на лонгетте. Требуем от больного, чтобы он хоть как-то, но непрерывно пользовался своей правой рукой в жизни. Такому больному очень рано даем в руки ракетку от настольного тенниса, держим перед ним клубок ниток, подвешенный на веревочке, и требуем, чтобы он научился попадать по нему. Если больной еще не может удержать в руках ракетку, даем ему задание - тянуться рукой к какому-либо предмету, катать по столу мяч, попадать своей рукой по руке логопеда и т. д. Одним словом, если у больного имеются хоть какие-то остаточные движения руки, мы требуем их использования для предметного действия, подбирая их в расчете на преимущественную работу разгибателей. Такое отношение к восстановлению функций паретической руки оправдало себя на опыте лечения раненых в годы Отечественной войны и описано в нашей литературе (СНОСКА: Детально методика восстановления двигательной функции после инсульта разработана старшим методистом ЛФК больницы в память 25-го Октября В. А. Третьяковой (1956)). Если у больного имеется паралич руки и ему разрешается писать левой рукой, то правую, по мере восстановления в ней движений, мы тренируем так же, как и при парезе, возможно раньше переводя больного на письмо правой рукой. Если больной еще не может в результате отсутствия необходимых для этого движений и силы в пальцах удержать карандаш в нужном положении, закрепляем его двойной петлей тонкой резины между большим и указательным пальцами, предлагая больному писать. Предварительно водим правую руку больного с карандашом, затем только поддерживаем карандаш и, наконец, надеваем резиновые петли. После 5-10 занятий начинают появляться членораздельно написанные короткие слова. До этого обязательно тренируем больного в писании тех же петель, которые приведены выше для левой руки. Существенно то, что правая рука остается непрерывно в поле нашего внимания. Мы требуем от больного все время более и более активного включения ее в бытовую деятельность. Чем целенаправленней больной, чем больше у него воли, выдержки и упорства, тем скорее получаются положительные результаты и тем они больше. Чем безвольнее больной, чем больше он колеблется и сомневается, тем меньше и медленнее получаются положительные результаты. Вот почему считаем совершенно необходимым, чтобы каждый, кто имеет дело с таким больным, с самого начала говорил при нем только одно: парез или паралич - явление временное, проходящее, и тем скорее оно пройдет, чем активнее, настойчивее и упорнее будет работать сам больной. Мы сейчас ведем работу с одной больной, на примере которой отчетливо выступает все сказанное выше. 15 месяцев назад одновременно с тотальной афазией у больной в результате тромбоза сосудов левой гемисферы наступила правосторонняя гемиплегия. После большой работы с методистом ЛФК через 2 месяца больная стала ходить и выписалась домой. Походка постепенно восстанавливалась и через несколько месяцев отставание правой ноги стало почти незаметным. Оставался паралич руки. В результате 15-месячной самоотверженной работы методиста ЛФК Т. Е. Крючковой паралич претерпел обратное развитие, чувствительность восстановилась. В присутствии методиста больная может очистить правой рукой апельсин, есть, пить, играть на рояле гамму до-мажор, зажигать спички, писать и др. Однако за прошедшие 15 месяцев рука стала «ненужной». Скорее и проще все делать левой. На все просьбы, уговоры и требования больная стереотипно отвечает: «тряпичная... выбросить», и на этом дело кончается. Трудно сказать, что победит в этой борьбе: настойчивость методиста ЛФК, сделавшего то, что всем окружающим казалось невозможным, или инертность больной, ее неправильное отношение к своему уже не существующему параличу. Приведенный пример весьма поучителен для всех работающих над восстановлением функций у больных, перенесших инсульт. После этих предварительных замечаний переходим непосредственно к методическим приемам восстановления письма у больных со слуховыми и слухо-произносителъными нарушениями его. Эти нарушения также бывают различной тяжести. Можно встретить больных, которые одну-две фразы скажут правильно, затем переходят на нечленораздельное произношение. Это говорит прежде всего о большой истощаемости их нервных процессов. У таких больных в речи особенно страдают окончания слов. Они произносят их нечетко («смазанно»), либо вовсе не произносят (как бы «заглатывают» их), либо, наконец, значительно удлиняют слово путем стереотипного повторения одного или двух последних слогов. Иногда такие больные стереотипно прибавляют к каждому слову какие-нибудь слоги, в силу чего речь их приобретает почти нечленораздельный характер. Можно ли такому больному сразу дать задание писать? Мы считаем, что это не показано. Предварительно ему обязательно надо восстановить хотя бы элементарный фонематический анализ слова. Правда, иногда встречаются больные, у которых, несмотря на такого рода нарушения речи, сохранились, и очень стойко, зрительные образы слов. Правильно такой больной пишет только те слова, которые «написались» правильно, без анализа (старые автоматизмы). Чаще же больной напишет слово неправильно, затем начинает «искать» правильный зрительный образ слова путем многократного исправления написанного. Он всегда увидит ошибку в написанном слове, но далеко не всегда может ее исправить. Такому больному запретить писать невозможно: он все равно писать будет. Поэтому с ним следует отрабатывать фонематический анализ слова на письме. Диктуются по слогам отдельные слова, состоящие на двух открытых слогов, причем больной не предупрежден о том, что будет писать слово. Он предупреждается только о том, чтобы писал слоги слитно, пока логопед не остановит его. Таким образом, слово появляется в сознании больного только тогда, когда оно уже правильно написано и после написания читается им вслух. При этом логопед следит, чтобы на письме больной не делал ошибок. Это последнее правило считаем принципиально существенным. Дело в том, что письмо с ошибками может легко автоматизироваться. Гораздо выгоднее для больного не допускать ошибок на письме и только примерно раз в месяц делать проверочные, очень короткие диктовки, чтобы убедиться, как идет восстановление письма. Эти диктовки составлены из 2-3, а в дальнейшем 4-5 фраз. Нельзя не учитывать, что у наших больных нередко бывают вторичные невротические наслоения, проявляющиеся и в письме. Так, например, мы работали с больным Ц., который через 3 недели после начала занятий написал под диктовку по описанной выше методике 38 слогов, сделав всего 2 ошибки: «ни» вместо «ми» и «ва» вместо «ба». Однако, как только больной понял, что ему диктуются не слоги, а слова по слогам, картина резко изменилась: вместо «холодно» написал «холома», вместо «купила» - «был», исправил на «кулипа», затем на «купил» (поиски зрительного образа слова), вместо «шубу» написал «шилу» (потом сам исправил). Очень долгое время все диктовки следует проводить с предварительным полным фонематическим анализом каждого слова. Только тогда, когда написание того или иного слова прочно автоматизировано, можно переходить к его написанию без предварительного анализа. Когда слово уже писалось много раз, но логопед еще не уверен в прочности его автоматизации, можно задать больному лишь некоторые вопросы, проверяющие автоматизацию слова, например, для слова «корова»: сколько букв в слове? Какая вторая буква? (сомнительный гласный). Другими словами, логопед проверяет, все ли звуки выделяет больной в слове и правильно ли он выделяет наиболее трудный (трудные) звук в нем. Далее переходим к письменным ответам на письменно же поставленные вопросы, являющиеся наиболее доступной формой самостоятельного письма для больных, о которых сейчас идет речь. В это же примерно время включаем элементы письменных грамматических упражнений. Прежде всего мы имеем в виду написание слов от одного корня. Эта работа для многих больных долгое время остается довольно трудной. Поначалу они самостоятельно находят 2-3 слова, заявляя «больше нет» или «больше не помню». Тогда путем наводящих вопросов логопед подводит больного к отысканию новых и новых слов от этого же корня, обращая его внимание на то, как они образуются. Постепенно больные приучаются находить десять, пятнадцать и более слов от одного корня. Здесь же даем больному такие домашние задания, как написание 10 слов в 2 слога, 10 - в 3 слога и т. д., постепенно усложняя задание. Именно в процессе работы над восстановлением письма приучаем больного к изменению слова для уяснения сомнительных гласных и непроизносимых согласных. Это дается больным с чрезвычайно большим трудом. Склонения и спряжения даем главным образом в речевой практике и лишь очень редко в порядке письменного домашнего задания. Чаще всего прибегаем здесь к упражнениям на вписывание в текст пропущенных слов. Для иллюстрации приводим пример такого упражнения. Глагол «идти» (настоящее вре-мя). Я.............. домой. Послушай, ку-да ты.......? Он…… и поет. Она знала, что……... на верную смерть. Может быть, мы………. не по той дороге? Земля дрожит, когда вы……….. в своих сапожищах. Смо-три: они…………, не останавливаясь, все вперед и вперед. Склонение существительных. («дом»). Единственное число. На горе стоит… Нет у меня ни близких, ни… Чем ближе мы подходили к…, тем нам становилось веселей. Люблю я свой… Там, за…, старый, запущенный сад. Спой мне песню о моем родном… |