Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. Оппель В. В. Восстановление речи при афазии
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Довольно рано даем больному практические правила правописания, например, правила написания глагольных окончаний «тся» и «ться». Образования уменьшительных, правописания числительных и другие, давая специально подобранные диктовки для автоматизации. Здесь же больные практически приучаются образовывать прилагательные от существительных и причастия от глаголов. Для образования прилагательных от существительных даем упражнения в таком виде: Что? Какой (какая)? Дом Боль Соль и др. Под вопросом «какой?» больной должен написать соответствующее прилагательное. Предварительно ряд прилагательных образуется больным устно на занятии. Образование причастий нередко вызывает у наших больных большие трудности. Объяснив, как оно образуется от 3-го лица множественного числа, пишем:
Больной должен написать перед существительным соответствующее глаголу причастие. Предварительно, конечно, упражняемся устно в образовании причастий. Для закрепления больному дается текст, состоящий из фраз, в которых пропущены причастия, и отдельно список глаголов, от которых они должны быть образованы. Больной должен подобрать к каждой фразе соответствующий глагол, образовать причастие и вписать его. Наконец, больному дается список глаголов, от которых он должен образовать причастия и составить с ними фразы. Однако все сказанное целесообразно осваивать практически, в живой речи, не обращаясь к грамматике. Опыт показывает, что такую «практическую» грамматику больные значительно легче усваивают, нежели грамматику, изучаемую по учебнику. Текст учебника для них долгое время остается просто недоступным. Одновременно даем больным такие виды самостоятельных письменных работ, как писание писем, пересказ. Первое письмо, написанное больным, это первое серьезное достижение, поднимающее его самооценку. Поэтому надо быть очень осторожным, чтобы каким-либо неудачным, непродуманным словом не уничтожить тот эффект, который создает сознание возможности самостоятельного написания письма. Обычно первое письмо даем написать больному при себе. Он пишет, логопед сидит рядом, делая вид, что занят либо книгой, либо какой-нибудь письменной работой. Между тем он все время пристально следит за тем, что пишет больной, и при первой же ошибке или первом затруднении спрашивает: «что трудно?», «в чем сомнение?», на месте разрешая трудность и добиваясь того, чтобы письмо, по возможности, было без ошибок или хотя бы с малым их количеством. Разрешаются сомнения опять же активным путем: либо путем анализа слова, либо его изменением, либо, наконец, вспоминанием какого-то правила. Все время стараемся поддержать в больном убеждение, что он сам нашел ошибку, сам превозмог трудность. Первый пересказ производим какого-либо очень маленького рассказа в 3-4 строки. Прочитав рассказ, больной пересказывает его устно; если были сделаны ошибки - устно же исправляем их, затем больному предлагаем написать, Он произносит первую фразу; анализируем ее вместе, затем только больной ее пишет. Так анализируем все фразы рассказа, и по одной фразе больной его пишет. Постепенно материал усложняется и анализируются уже не каждое слово а лишь более трудные слова. Затем переходим к самостоятельному письму, однако с обращением к логопеду при каждом затруднении. Лишь на довольно высоком уровне восстановления письма начинаем задавать письменные пересказы на дом. Когда больной более или менее начал справляться с пересказом, мы просим дать в письменной форме описание своей комнаты, дома и других конкретных окружающих его предметов, правильность описания которых он всегда может зрительно проконтролировать. Далее идут; изложение содержания виденного кинофильма или спектакля, изложение содержания прочитанной книги и, наконец, сочинение на отвлеченную тему. Вот на этих последних видах работы обычно и удается реально представить себе, насколько пострадали мышление больного, насколько оно стало элементарным и конкретным; Есть больные (и их не мало), мышление которых остается после восстановления речи полноценным. Однако встречаются и такие, у которых мышление становится каким-то элементарно уплощенным и очень не скоро восстанавливается, причем полного восстановления обычно не бывает. Нам осталось сказать несколько слов об исправлении ошибок. Как уже указывалось, мы стараемся не допускать ошибок в письме больного. Тем не менее, полностью избежать их оказывается невозможным прежде всего потому, что если уж больной начал писать, то остановить его нельзя. С другой стороны, есть проверочные работы и, наконец, больной пишет домашние задания. Долгое время стараемся ошибок не поправлять, а подвести больного к тому, чтобы он сам исправил допущенную ошибку. Делается это: 1) путем перечитывания больным написанного после длительного отдыха, 2) путем фонематического анализа слова (не глядя на написанное) с последующим обращением к написанному и исправлением ошибки; 3) путем подчеркивания ошибочно написанной буквы, позднее - слова, в котором сделана ошибка, причем больной должен сам исправить; 4) путем вспоминания зрительной структуры слова; 5) путем сравнения больным правильно и неправильно написанного слова. Никогда не заставляем наших больных выписывать и по нескольку раз переписывать ошибочно написанное слово. Однако сложное слово, в котором он сделал ошибку, диктуем ему - в том или ином контексте - на каждом занятии, фиксируя внимание на том, что оно опять диктуется и так до тех пор, пока написание его не автоматизируется. Как видно из сказанного, при восстановлении письма мы также стремимся использовать только активные методы работы, по возможности совершенно исключая пассивные. Удается ли восстановить больному грамотное письмо? Да, безусловно. Но работа эта - длительная и кропотливая, требующая большого упорства и от больного, к от логопеда. Однако этот труд сторицей вознаграждается, когда вместо тяжелого инвалида вы видите человека с практически восстановившейся речью. До сих пор мы говорили о больных, у которых хотя бы частично сохранилось письмо. А ведь не мало и таких, у которых письмо полностью разрушено. Как работать с ними и когда приступать к восстановлению письма? На вопрос «когда» мы уже отвечали выше: тогда, когда у больного хотя бы частично восстановится фонематический анализ слова. Разрешать ему писать можно в начале только те слова, фонематический анализ которых ему доступен. Такой больной, когда пишет, произносит каждый звук, напряженно связывая его с буквенным обозначением. Обычно процесс письма отстает от произношения; больной недописывает слова, пропускает буквы. Задачей логопеда является не допускать этих ошибок в письме, для чего темп произношения звуков должен замедляться, чтобы соответствовать темпу письма. Иногда встречаются тяжелые больные, которые пишут зеркально, понимают это, но не могут иначе. С такими больными приходится тщательным образом изучать конструкцию и руконструкцию букв по методике Б. Г. Ананьева. Один раз нам пришлось видеть больного (давность афазии 13 лет), который мог написать и назвать букву, только высчитав ее порядковый номер в алфавите. Под диктовку он мог написать ряд гласных и отдельные согласные, однако прочесть их, написав, не мог. Сохранился ряд слов, которые больной писал целостно, без всякого звуко-буквенного анализа. За 13 лет он потерял всякую усидчивость, не хочет никакого напряжения для овладения грамотой, занятий избегает. Трудно отрывать обучение чтению от обучения письму. Это процессы, одновременно воспитываемые у ребенка. Несколько иначе обстоит дело в процессе восстановления речи при афазии. В результате патологических изменений функций головного мозга при афазии одновременное восстановление обоих процессов нередко приводит к их взаимному торможению. Поэтому мы взяли за правило несколько разделять во времени восстановление обоих процессов. С которого же из двух начинать? Этот вопрос должен индивидуально решаться для каждого отдельного больного. Если оба процесса хоть немного сохранены, восстановление их идет почти параллельно, несколько опережает, тот, который лучше сохранился. При алексии и аграфии, наступивших в силу зрительно-пространственных нарушений, мы начинаем с восстановления чтения, ибо элементы букв печатного шрифта проще, а потому и доступнее больному. При этом нередки случаи, когда после восстановления чтения восстанавливается и письмо - без специального освоения элементов письменного шрифта. О конструкции букв из их элементов подробно говорилось выше, поэтому сейчас на этом вопросе останавливаться не будем. Как показали исследования Е. П. Кок (1957), имеется группа больных с неустойчивой зрительной фиксацией предмета и атактичными движениями глазных яблок. Таким больным даем следующие упражнения: 1) переводить взор за медленно движущимся пальцем, выписывающим в воздухе отдельные буквы или их элементы; 2) обводить взором контур крупных, а затем и более мелких предметов, вначале следуя взором за указкой, затем по устному заданию; 3) обводить взором букву размером 15 см X 10 см, написанную на бумаге тушью (толщина колосковой линии 1/2 см, жирной линии 2 см); 4) самому «писать» в воздухе пальцем ту или иную букву по заданию логопеда, следя взором за кончиком «пишущего» пальца; 5) если больной хоть немного умел рисовать до болезни,— рисовать с натуры, обращая особое внимание на контуры предметов. Все эти упражнения довольно быстро способствуют возвращению навыка перевода взора от буквы к букве, от слога к слогу. Если, однако, этих упражнений недостаточно, то на начальных стадиях восстановления дефекта даем больному книгу с крупным шрифтом. При чтении па страницу накладывается бумага с прорезью, соответствующей последовательно одному слогу, затем одному слову, двум словам и т. д. Или, наконец, в руки больному даем маленькую указку, состоящую из тонкой ручки и перпендикулярно к ней прикрепленной на конце плоской фанерки, длина которой равняется 2 - 3 см, ширина 1/2 см. При алексии и аграфии, наступивших в силу слухопроизносительных нарушений, насколько позволяет судить наш опыт, можно выделить две основные подгруппы расстройства. Первую подгруппу характеризует то, что больной не пишет, ибо не может выделить на слух ни одного звука речи: больной утратил постоянство звучания слов. О восстановлении письма в этих случаях говорилось выше. Полной алексии у этих больных обычно нет; чаще всего чтение в какой-то мере сохранено, поскольку именно в графической речи имеется та константность звуко-буквы (артикулемы), которая утрачена больным для звука. Параллельно с восстановлением речи, фонематического анализа слова и письма совершенствуется и чтение больного. Вторая подгруппа больных - это больные, полностью утратившие чтение и письмо в силу глубокого нарушения кинестезии: такой больной понимает смысл многих слов, а иногда и целых предложений. Однако, полностью потеряв все артикулемы, он ничего не может ни прочесть вслух, ни написать. В этих случаях, чем дольше длится афазия, тем меньше надежд на восстановление письма и чтения: Мы работали с больным В. (афазия 12-летней давности), у которого за полтора месяца работы не удалось восстановить связи между 5 звуками (п, н, и, а, л) и их буквенным обозначением, хотя устная речь больного значительно улучшилась за тот же срок. Другой больной, П., глобально молча узнающий и понимающий многие слова, в силу той же причины так пишет, например, имя жены (Шура): «чошб», т. е. практически его письмо полностью разрушено. Первое, чем приходится заниматься для восстановления у такого больного чтения, это вновь воспитать у него дифференциацию буквенного обозначения звука. Здесь сразу же возникает один, казалось бы, мало существенный вопрос, который на самом деле имеет для больного существенное значение. Это вопрос о том, пользоваться ли букварем при восстановлении чтения? Мы отказались от пользования букварем. Во-первых, букварь как книга, которой пользуются малые дети, нередко травмирует больного, оп неохотно пользуется им. Во-вторых, словарь, использованный в букваре, подобран для детей и не соответствует потребностям взрослого человека. В-третьих, последовательность букв, данная в букваре, чаще всего не соответствует той последовательности, в которой приходится восстанавливать буквы у больных, поскольку первыми мы даем ему те буквы, звуковое обозначение которых он правильно и без труда произносит, или при нарушениях зрительно-пространственного различения, как упоминалась выше, буквы «п», «и», «и». Поэтому мы обычно пользуемся в нашей восстановительной работе либо элементами букв печатного шрифта, либо разрезной азбукой, либо, наконец, специальными, крупными буквами, нарисованными тушью и вырезанными из картона. Это дает нам возможность избегнуть всех психологически травмирующих моментов и избирать любую, нужную для данного больного, последовательность звуко-букв в процессе восстановления чтения. При восстановлении процесса чтения, как только больной запомнил первые несколько букв, мы составляем из них не столько отдельные слова, сколько короткие фразы, где слово сразу же дается в различных формах. Так, если первыми фразами, которые читал больной Ш., на втором и третьем занятиях, были: «Мама дома. Мама дала кашу. Мало каши», то больная Г. на втором и третьем занятиях читала фразы: «Ляля упала. У Саши шуба. На, Нина, руку». Для воспитания правильного навыка слогового чтения пользуемся теми же слоговыми таблицами, которые приводились выше, когда говорилось о восстановлении правильности произношения. Текст, который даем читать больным на первых этапах восстановления, исходя из тех же соображений, разбит по слогам. Внутри слова слоги объединяются знаками тире. Однако сеть больные, которым слоговое чтение очень долго не удается, которые: начинают с буквенного чтения, сколько бы усилии ни прилагал логопед к тому, чтобы чтение шло по слогам. Это — больные с полной, тяжелой алексией зрительно-кинестетического происхождения-Первые недели, а иногда и месяцы самый процесс произношения звука, связывания его двигательной формулы с увиденной буквой и услышанным звуком настолько затруднен, что к концу слова они теряют его начало и, прочитав слово по буквам, не знают, что прочитали. Такой больной прибегает сам к вспомогательным приемам, облегчающим запоминание артикуляторной формулы, опираясь на свой прошлый опыт. Так, больная В. связывала каждую букву либо с именем кого-либо из близких ей людей, либо со словом, оставшимся в памяти с первого класса школы. Буква «Н» называлась «Нона», «С» — «Саша», «м» — «мама», «д» — «дом» и т. д. Так, очень медленно, на протяжении ряда месяцев, шло запоминание согласных. Гласные аналогичного словесного обозначения не имели. Чтение такой фразы, как «Наша мама тут» выглядело так: «Нона-н-а шуба-ш-а, мама-м-а, ма-ма-м-а, Толя-т-у, Толя-т». Естественно, что при таком «чтении» больная, дойдя до конца слова, не могла его воспроизвести целиком, не говоря уже о том, что произнести целиком «прочитанную» фразу представлялось, абсолютно невозможным. К тому времени, когда началась восстановительная работа по чтению, речь больной уже значительно восстановилась, остались лишь замедленность речи, некоторое «спотыкание» и не очень массивные явления амнестической афазии. Работая с такими больными, на первых этапах, когда больной по буквам произнесет слово, приходится называть это слово полностью для того чтобы, глядя в книгу или на текст, собранный из разрезной азбуки, больной мог целиком правильно произнести его и уловить смысл читаемого. Работа эта чрезвычайно трудна для больного и утомительна для логопеда, но преодолевать эти трудности приходится и тому и другому. Естественно, что с таким больным приходится начинать с чтения отдельных слов, не ранее как через месяц переходя к чтению фраз, состоящих из очень коротких слов, например: «Кот наш сер. Тут ты не права. Дай руку» и т. д. Для таких больных приходится специально готовить простые тексты для чтения, следя за тем, чтобы их содержание не было все-таки элементарно детским и не напоминало букварные фразы, вроде «Маша мыла уши». Такой больной, нередко, читая, произносит ту букву, которую слышит, но не ту, которая написана. Вот почему, занимаясь с больным чтением, логопед должен сидеть так, чтобы хорошо видеть текст. Нередко больной, читая, произносит добавочные слова, которых нет в тексте, или заменяет напечатанное слово другим, кажущимся ему правильным по содержанию, не замечая своей ошибки. Если больного остановить и предложить снова прочитать слово, он может и два, и три раза повторить ту же ошибку, пока его не заставишь прочесть слово по слогам, или назвать все буквы, входящие в состав слова. Затрудняясь в назывании той или иной буквы, больной задумчиво смотрит вдаль, представляя себе слово, и только от слова находит нужную букву. Если он затрудняется прочесть слово (не находит нужное звуковое обозначение букв), то иногда помогает прочтение другого, более простого слова, начинающегося с той же буквы, но в другом тексте. Например, та же больная В. затруднилась в прочтении слова «охотник». Ей дали прочесть в другом тексте слово «орел» и вернулись к «первому славу. Она прочла его. Тогда, когда больной уже начинает хоть и с трудом читать короткие рассказы, у него еще долгое время остается чрезвычайно большая утомляемость. Прочтя одну фразу, он уже так утомлен, что следующую фразу читает либо с ошибками, либо совершенно не синтезируя слова. Поэтому для того, чтобы у него осталось впечатление о прочтении рассказа (пусть очень короткого) и чтобы это чтение не заняло слишком много времени и тем самым не утомило больного, прибегаем к следующему приему: одну фразу читает больной, следующую - логопед: Больной же в это время отдыхает, следя глазами за тем, что читает логопед, и водя пальцем от слова к слову. |