Документ 111. Определение болезни. Причины заболевания
 Скачать 125.35 Kb.
|
|
Определение болезни. Причины заболевания Сиалоаденит — это воспаление одной или нескольких слюнных желёз. Сопровождается отёком лица, покраснением устья слюнной железы, болезненностью и другими симптомами. Может привести к образованию гнойной полости, склерозированию железы и развитию опухоли. Чаще всего поражаются большие слюнные железы: околоушные и подчелюстные, реже — подъязычные. По причине возникновения сиалоадениты делятся на две большие группы: специфические и неспецифические сиалоадениты [1] . К специфическим сиалоаденитам относятся воспаления слюнных желёз при туберкулёзе, актиномикозе и сифилисе . Неспецифические сиалоадениты более распространены. Они бывают бактериальными и вирусными. Бактериальные сиалоадениты чаще всего возникают при проникновении микрофлоры полости рта из очагов острой и хронической инфекции — кариеса , пульпита , периодонтита , пародонтита и др. К причинным бактериям относят стафилококк, стрептококк, колибактерии, а также бактерии анаэробной флоры. Они могут проникать в слюнные железы с током лимфы, крови или при непосредственном контакте железы с очагом инфекции. Причиной лимфогенных и гематогенных сиалоаденитов могут быть респираторные инфекции ( ангина , пневмония , трахеит), а также воспалительные заболевания лицевой области — фурункулы, карбункулы, абсцессы полости рта, конъюнктивиты и др. Контактный сиалоаденит развивается из очагов инфекции, расположенных по соседству с железой: • флегмоны — разлитого гнойного воспаления подкожно-жировой клетчатки лица или шеи; • воспалённых лимфатических узлов, прилежащих к тканям железы или расположенных непосредственно в её основной ткани — паренхиме. Также сиалоадениты часто возникают в связи с нахождением в протоке или толще железы инородных тел, препятствующих нормальному току слюны. К ним относятся камни слюнных желёз (сиалолитиаз), семечки, зёрнышки, косточки и др. Причинами развития вирусного сиалоаденита являются следующие агенты: вирус гриппа , простого герпеса , Эпштейна — Барр, а также аденовирус, цитомегаловирус и др. [2] . Инфицирование ткани слюнной железы обычно происходит через её выводной проток. Предрасполагающими факторами являются: снижение иммунитета и слюноотделения, застой секрета, повышение вязкости слюны [3] . Также не стоит забывать про эпидемический паротит (свинку). Это заболевание вызвано парамиксовирусом. Помимо околоушных слюнных желёз оно поражает и другие железистые органы — поджелудочную железу, семенники и т. д. В группе риска по развитию сиалоаденита находятся: • пациенты с ксеростомией — сухостью полости рта; • пациенты, получающие лучевую или химиотерапию; • лежачие больные; • пациенты, перенёсшие обширные хирургические вмешательства; • пациенты, страдающие сахарным диабетом [4] ; • пациенты с проблемами минерального обмена — они могут спровоцировать образование песка и камней в слюнной железе и её выводном протоке, которое приведёт к нарушению оттока слюны и воспалению железы [5] Симптомы сиалоаденита Проявления сиалоаденита во многом зависят от локализации поражённой железы. В целом слюнные железы бывают двух видов — большими и малыми. Малые слюнные железы расположены в толще слизистых оболочек губ, щёк, нёба. Большие слюнные железы делятся на околоушные, подчелюстные и подъязычные. При подчелюстном сиалоадените пациент жалуется на: • боли в подчелюстной области, которые часто усиливаются при приёме пищи; • увеличение слюнной железы в размерах и отёчность данной области; • повышение температуры (не всегда); • привкус соли или гноя во рту. • При увеличении железы можно прощупать её рельеф, определить, смещена ли она. Если сиалоаденит возник не впервые, то она будет спаянной с окружающими тканями, неподвижной. Около железы обнаруживается группа лимфатических узлов либо единичный узел. При осмотре полости рта заметна отёчность, покраснение и отёк устья выводного протока, при его пальпации возможна болезненность [5] • При сиалоадените подъязычной слюнной железы многие симптомы схожи с признаками подчелюстного сиалоаденита. Устье выходных протоков железы также красное, отёчное, но при этом боль выражена сильнее и нет явных внешних проявлений. • Околоушной сиалоаденит, иначе его ещё называют паротитом, обычно характеризуется довольно яркой клинической картиной. Пациент отмечает выраженную асимметрию, отёчность лица, покраснение кожи в проекции железы. Он жалуется на повышение температуры тела, сухость во рту, боли в околоушно- жевательной области, особенно при прощупывании. Устье выводного протока, расположенное на слизистой оболочке щеки в проекции коронки первого моляра (жевательного зуба), красное, отёчное. Наблюдается отсутствие или скудное выделение с примесями гноя. При пальпации околоушной слюнной железы возникает мутная слюна с гнойным компонентом. Патогенез сиалоаденита Рассмотрим механизм возникновения сиалоаденита на примере развития слюнокаменной болезни. Данный процесс можно разделить на три стадии: • первая — начальная; • вторая — клинически выраженная; • третья — поздняя [6] На начальной стадии клинические симптомы воспаления отсутствуют, но при этом наблюдаются признаки развития отёка: застаивается лимфа около протоков железы и кровеносных сосудов, соединительная ткань становится рыхлой, отёчной, сосуды расширяются и с избытком наполняются кровью. При этом полностью сохранены ацинусы — концевые отделы слюнной железы. В них обильно скапливаются мукополисахариды и муцин — признаки воспаления. Протоки внутри и между дольками железы расширяются, постепенно увеличиваются и уплотняются коллагеновые волокна и лимфоидные инфильтраты. На второй стадии болезни возникают морфологические признаки явного хронического воспаления слюнных желёз: • в концевых отделах железы, вырабатывающих слюну, наблюдается атрофические изменения (не во всех); • в склерозированной строме железы — её соединительнотканной опоре — возникают инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток; • выводные протоки железы окружает плотная фиброзная ткань; • в просвете протоков скапливаются слущенные эпителиальные клетки и лимфоциты. На третьей стадии паренхима железы почти полностью атрофируется и замещается соединительной тканью, разрастаются кровеносные сосуды, протоки внутри долек железы расширяются по типу кисты или сужаются из-за сдавления соединительной, фиброзной тканью. Классификация и стадии развития сиалоаденита По течению процесса воспаления сиалодениты бывают острыми и хроническими. По нозологической самостоятельности сиалоадениты делят на две группы: • первичные сиалоадениты — являются самостоятельными заболеваниями (эпидемический паротит и др.); • вторичные сиалоадениты — возникают в качестве осложнений или проявлений других патологий (сиалоаденит, развившийся на фоне гриппа , ангины и др.). По причинам сиалоадениты бывают: • травматическими и лучевыми — развиваются под воздействием природных, внешних факторов; • токсическими — развиваются в результате химического воздействия; • инфекционными — развиваются из-за проникновения в слюнную железу инфекции через её протоки, окружающие ткани, крово- и лимфоток. • аллергическими и аутоиммунными; • обструктивными — развиваются в связи с закупоркой выводного протока инородным телом (камнем слюнной железы) или его рубцовым сужением. По локализации поражённой слюнной железы выделяют: 1. Макросиалоаденит — воспаление больших слюнных желёз: 2. паротит — воспаление околоушной железы. 3. субмаксиллит — воспаление поднижнечелюстной железы. 4. сублингвит — воспаление подъязычной железы. 5. Микросиалоаденит — воспаление малых слюнных желёз. По состоянию паренхимы различают два типа сиалоаденита: • интерстициальный сиалоаденит — поражается только строма железы (как при эпидемическом паротите); • паренхиматозный сиалоаденит — помимо стромы поражается ещё и паренхима железы (как при цитомегаловирусном сиалоадените). По характеру воспаления и его исходу сиалоадениты бывают: • серозными; • гнойными; • геморрагическими; • межуточными (соединительнотканными); • гранулематозными; • деструктивными (с формированием гангрены слюнной железы); • фибропластическими; • без деформации железы; • с рубцеванием железы (формированием её цирроза). По распространённости процесса в слюнной железе выделяют три типа сиалоаденитов: • очаговые; • диффузные; • сиалодохиты — воспаление выводного протока слюнной железы [4] Осложнения сиалоаденита Все осложнения сиалоаденитов можно разделить на несколько групп: • Абсцедирование — образование гнойной полости в слюнной железе при присоединении пиогенной (гноеродной) микрофлоры. • Склерозирование — замещение паренхимы железы соединительной тканью из-за периодических обострений сиалоаденита [7] . Склерозированная железа не способна вырабатывать слюну, что обычно доставляет дискомфорт пациенту. • Развитие доброкачественных опухолей — плеоморфной аденомы, миоэпителиомы, аденолимфомы, онкоцитомы. • Развитие злокачественных опухолей — мукоэпидермоидного и аденокистозного рака, а также карциномы в плеоморфной аденоме. В ряде случаев хроническое воспаление железистой ткани может преобразоваться с развитием доброкачественных и злокачественных опухолей. Однозначно утверждать о воспалительной природе опухолей не приходится, но и исключить воспаление как пусковой механизм их развития пока невозможно. Диагностика сиалоаденита Диагностические мероприятия заболеваний слюнных желез можно разделить на клинические, лабораторные и аппаратные. Клинические методы представляют из себя сбор жалоб, анамнеза (истории болезни), а также непосредственный осмотр пациента. В ходе расспроса выясняются жалобы пациента, уточняется время их возникновения, характер, интенсивность боли, влияние этих симптомов на качество жизни, наличие рецидивов и ремиссий, их продолжительность. Отдельно стоит остановиться на вопросах о наличии или отсутствии соматических и инфекционных заболеваний — иногда они могут являться причиной или отягчающим фактором течения сиалоаденита. Стоит уточнить, были ли подобные состояния у родителей и родственников. В ходе клинического осмотра доктор обращает внимание на наличие отёка и асимметрии лица, размеры, консистенцию, форму и рельеф поражённой и здоровой слюнной железы. Указанные данные во многом зависят от первичности заболевания, наличия рецидивов и характера проведённого лечения или же его отсутствия. Чем больше было рецидивов, тем железа более склерозирована, что негативно влияет на её функционирование. В полости рта стоит обратить внимание на устье выводного протока, а также изучить сам выводной проток (по возможности) на наличие камней слюнных желёз и иных патологических изменений. Важно установить, имеется ли выделение слюны. Для этого проводится массаж ткани железы, после чего оценивается количество слюны, её цвет и консистенция. Лабораторные методы диагностики обязательны при подозрении на сиалоаденит. Исследуются кровь, моча и сама слюна. В общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов) — первичный признак воспаления. В биохимии крови особое внимание стоит уделить показателям глюкозы крови, в моче — количеству солей. В слюне можно обнаружить большое количество лейкоцитов, содержание примесей и гноя, возможно наличие бактерий, песка. Физико-химическим показателям слюны уделяется отдельное внимание [8] К одним из первых аппаратных методов диагностики при заболеваниях слюнных желёз можно отнести рентгенограмму железы — сиалографию. Она позволяет определить наличие камней в толще и выводном протоке железы. Позднее появилась сиалография с контрастированием, при помощи которой можно обнаружить не только камни, но и выявить сужение просвета выводного протока, наличие кист и других новообразований, препятствующих нормальному функционированию железы. Наиболее современным методом сиалограммы является дигитальная динамическая сиалография, посредством которой удаётся исключить наложение костных компонентов челюстей, визуализировать мягкотканый компонент железы и оценить ток слюны по протоку. Помимо прочего, она в разы снижает лучевую нагрузку на пациента. Компьютерная и магнитно-резонансная сиалотомография информативны при наличии небольших инородных тел (камней) в выводном протоке и самой железе. Метод сиалосонографии (УЗИ) даёт достаточно полное представление о структуре железы. С его помощью можно без труда выявить склеротические изменения тканей, инородные тела, оценить их количество, плотность, размеры, а также исключить наличие новообразований. Термосиалография даёт возможность изучить в динамике изменение температуры железы. Это позволяет оценить эффективность проводимого лечения. Биопсия слюнной железы под УЗ-контролем — довольно распространённый метод диагностики. Он особенно эффективен при наличии полостей (кист) в толще железистой ткани [9] В настоящее время как во всем мире, так и в России широко распространён наиболее малоинвазивный и информативный метод диагностики поражений слюнных желёз — сиалоэндоскопия. Современные аппараты помогают визуализировать не только выводные и внутрижелезистые протоки, но и протоковую систуму, вплоть до протоков 2-3 порядка, иногда даже удаётся исследовать протоки 4-5 порядков. Наличие второго рабочего канала в корпусе эндоскопа позволяет не только визуализировать, но и проводить промывание, расширение протока, при необходимости возможен забор биопсийного материала. С помощью эндоскопа можно оценить цвет стенок выводного протока, их эластичность, обнаружить причины, затрудняющие нормальный ток слюны по протокам — камни, слизистые пробки, полипы, новообразования, участки сужения просвета протока. Также благодаря эндоскопической поддержке во время операции можно не только получить полную картину проблемы, но и устранить её с минимальным вмешательством. Лечение сиалоаденита Лечебные мероприятия при сиалоадените проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Лечение может быть хирургическим и консервативным. Выбор условия и метода лечения зависит от тяжести течения заболевания, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов. Консервативное лечение Основные принципы консервативного лечения: • Повышение общего и местного иммунитета. Достигается путём применения поливитаминов, ведения здорового образа жизни, рационального, сбалансированного и правильного питания, разумного распределения режима труда и отдыха. Помимо поливитаминов положительные результаты можно получить при приёме препаратов растительного происхождения: настойки календулы , сока подорожника, сиропа шиповника , экстракта чабреца и др. • Улучшение обмена веществ в поражённой железе и поддержание жизнеспособности железистой ткани. Достигается путём применения стафилококкового анатоксина — бактериофага . В качестве препарата, восстанавливающего клеточные мембраны, назначается альфа-токоферол. Он регулирует нарушенные антиокислительные процессы. Для нормализации обмена веществ и питания железы применяются новокаиновые блокады, предложенные А. В. Вишневским. Наибольший терапевтический эффект этих блокад наблюдается при сочетании с компрессами диметилсульфоксида и гепарина натрия . Раствор димексида улучшает тканевую микроциркуляцию, оказывает местное обезболивающее, бактериостатическое действие. Максимальный эффект достигается введением 30 % раствора в проток железы. Больным паренхиматозным сиалоаденитом для приостановки образования рубцов и спаек назначают раствор пирогенала . Его действие улучшает трофику слюнной железы. • Исключение обострений и прогрессирования общесоматических заболеваний. Терапия сопутствующих болезней обязательна, так как без лечения они могут усугубить течение сиалоаденита. • Физиолечение. Довольно широко применяется для лечения больных с сиалоаденитом. Электрофорез области слюнной железы с использованием 1 % раствора лизоцима или 1 % раствора аскорбиновой кислоты оказывает благоприятное действие на течение болезни. Лазеротерапия усиливает регионарное кровообращение, что снижает количество обострений и продлевает период ремиссии. Хороший эффект наблюдается при внутрипротоковом применении лазера. • Гирудотерапия. Помогает приостанавливать процесс воспаления, регулировать работу иммунной системы, снижать чувствительность организма к аллергену, устранять отёк, растворять тромбы, снижать артериальное давление и приостанавливать склерозирование. Данный вид терапии эффективен в лечении больных с интерстициальным сиалоаденитом и сиалозами, однако с осторожностью применяется при хроническом паренхиматозном сиалоадените и синдроме Шегрена [12] Неотъемлемой частью лечения сиалоаденитов, особенно острых или обострений хронических форм, является приём антибактериальных препаратов. Зачастую назначаются синтетические и полусинтетические пенициллины. Данные препараты хороши спектром антимикробного действия, малотоксичны и имеют довольно обширную базу клинических исследований, доказательность которых помогает планировать желаемый исход терапии и сократить сроки лечения и реабилитации. При сильных болях также проводится симптоматическая терапия НПВС. Их применение оправдано дополнительным противовоспалительным эффектом. Хирургическое лечение Иногда одной консервативной терапии недостаточно. В таких случаях применяются хирургические методы лечения. При закуперке выводного протока инородным телом приём лекарственных препаратов желаемого эффекта не принесёт — необходимо хирургическое удаление камня. Зачастую подобные манипуляции проводятся в амбулаторных условиях стоматологом-хирургом. Под местной анестезией выполняется удаление конкремента с последующей антисептической обработкой. По показаниям назначается антимикробная и симптоматическая терапия. Пациент наблюдается несколько дней, в ряде случаев проводится бужирование (расширение) выводного протока и его промывание. При частых рецидивах сиалоаденита происходит полное или частичное склерозирование железистой ткани и её замещение соединительной. В таких случаях по показаниям проводится удаление поражённой слюнной железы. Показанием к удалению долгое время считалось нахождение камня в толще самой железы, но с появлением новых современных методов лечения подобные радикальные операции проводятся реже. Эндоскопическая хирургия с каждым днём укрепляет позиции и доказывает своё превосходство над более травматичными методами лечения. В настоящее время существуют гибкие эндоскопы, способные проникнуть даже в мельчайшие протоки железы. Они позволяют провести визуальный осмотр, забор материала на патогистологическое исследование, фрагментацию и удаление камней и инородных тел. Также видеохирургическая поддержка помогает пациентам избежать косметических дефектов лица и шеи [10] |