Центральная серозная хориоретинопатия. Определение
 Скачать 4.79 Mb.
|
|
ЦЕНТРАЛЬНая СЕРОЗНая ХОРИОРЕТИНОПатия РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА Муханов Шавкат Абдувалиевич ОпределениеСпорадическое само отграниченное по времени заболевание, поражающее преимущественно мужчин молодого и среднего возраста, проявляющееся локализованной, обычно односторонней отслойкой нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия в макулярной области. Впервые описана Альбрехтом фон Греффе в 1866 году. Как может выглядеть диагноз?Центральная серозная хориоретинальная дистрофия Серозная отслойка сетчатки Серозная макулодистрофия Макулит Центральная серозная хориоретинопатия Факторы рискаЛегковозбудимые люди (личности типа А) Стресс и гиперактивация симпатической нервной системы Переохлаждение Синдром гиперкортицизма (избыточный прием кортикостероидов, болезнь Иценко-Кушинга и т.п.) Простудные и вирусные заболевания Беременность и заместительная гормональная терапия (у женщин) Генетически детерминированная предрасположенность (?) ОсобенностиПреобладают мужчины (72-88%) Пик заболеваемости от 25 до 45 лет Билатеральное поражение в 40% случаев ПатогенезПовышение проницаемости хориокапилляров Длительная гидродинамическая нагрузка на ПЭС Нарушение насосной функции ПЭС Скопление жидкости в субэпителиальном пространстве Нарушение целостности ПЭС Поступление жидкости в субретинальное пространство Отслойка нейроэпителия сетчатки Теория хориоидальной дисфункции КлассификацияКлинические формыОстрая (типичная) форма Хроническая (атипичная) форма Острая форма ЦСХРПРазвивается у молодых пациентов Имеет благоприятный прогноз Характеризуется идиопатической отслойкой нейроэпителия, связанной с появлением «активной точки фильтрации», которая, как правило, соответствует дефекту в ПЭ сетчатки. Через 3–6 месяцев после начала заболевания в 70–90% случаев происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации, резорбции субретинальной жидкости и прилегание ОНЭ сетчатки. Хроническая форма ЦСХРПРазвивается у пациентов старше 45 лет Чаще имеется двустороннее поражение В основе лежит декомпенсация клеток ПЭ, сопровождающаяся развитием необратимых атрофических изменений в центральных отделах сетчатки и нарушением зрительных функций. ДиагностикаЖалобы и анамнез Визиометрия Осмотр глазного дна Оптическая когерентная томография Флюоресцентная томография Клиническая картинаЖалобыСнижение остроты зрения (0,5-0,7; Sph +) Пятно перед глазом Метаморфопсии Микропсии Нарушение цветовосприятия Нарушение темновой адаптации Клиническая картинаОфтальмоскопияДефекты пигментного эпителия Отслойка нейроэпителия в виде ограниченной округлой или овальной формы проминенции более темного оттенка, чем окружающая сетчатка Обширные участки атрофии ПЭС вследствие его декомпенсации, которая является результатом длительного существования субретинальной жидкости (при хронической форме) ОКТ-признаки острой ЦСХРПИзменения НЭ:
относительное увеличение толщины слоя IS/OS; внутренняя поверхность сетчатки сначала гладкая, потом становится неровной. Изменения ПЭС: отслойка ПЭС; дефект ПЭС, соответствующий точки фильтрации; наличие среднерефлективных «мостиков», соединяющих ПЭС с отслоенным нейроэпителием (нити фибрина). Изменения хориоидеи: утолщение хориоидеи. ОКТ-картина острой ЦСРУвеличение толщины слоя IS/OS Экссудативная отслойка нейроэпителия ОКТ-картина острой ЦСХРПЭкссудативная отслойка нейроэпителия Экссудативная отслойка пигментного эпителия ОКТ признаки хронической ЦСХРПИзменения НЭ:
прогрессирующее истончение нейроэпителия (преимущественно за счет наружного ядерного слоя); уменьшение слоя IS/OS вплоть до полного исчезновения; неровный контур (зернистый) внутренней поверхности сетчатки; кистозные изменения в слоях нейроэпителия. Изменения ПЭС: истончение; снижение рефлективности; атрофия. Дефект слоя IS/OS Деформация ПЭС (точка просачивания?) Щелевидная отслойка ПЭС Глыбки пигмента Экссудативная отслойка нейроэпителия Флюоресцентная ангиографияВ типичных случаях наблюдается раннее появление точки фильтрации Наличие фокуса гиперфлюоресценции в виде «столбика дыма» или «чернильного пятна» В ходе исследования флюоресцеин распределяется по всему объему пузыря Точка фильтрации чаще всего расположена в верхне-носовом квадрате от центра макулы Исследование может обнаружить альтерации пигментного эпителия по соседству, свидетельствующие о ранее перенесенных обострениях ЦСХ, оставшихся незамеченными. Симптом «Чернильная клякса» Симптом «Дым из трубы» или «столбик дыма» Множественные очаги деструкции ПЭС Дифференциальная диагностикаЭкссудативная форма ВМД. Макулярный отёк Ирвина-Гасса. Хориоидальная неоваскуляризация. Экссудативная отслойка сетчатки. Туберкулезный хориоидит ЛечениеВ 80% случаев острая форма ЦСХРП проходит самостоятельно без всякого лечения (выжидательная тактика в течении до 3 месяцев) !!! Локальная серозная отслойка бесследно исчезает Зрение восстанавливается в былых пределах Медикаментозное лечениеЦелесообразно назначать (?):
Ацетазоламид (в виде глазных капель: Азопт, Дорзопт, Трусопт; в виде таблеток: Диакарб) НПВС (в виде глазных капель или таблеток) Малоэффективны или эффективность не доказана (!!!): Сосудорасширяющих средств Препаратов, нормализующих проницаемость капилляров Антигистаминов Антибиотиков Антиагрегантов Антиоксидантов (ЭМОКСИПИН) Противопоказано (!!!) Применение стероидной терапии (ДЕКСАМЕТАЗОН, КЕНАЛОГ, ДИПРОСПАН) К чему может привести назначение ГКС в лечении ЦСХРП ?ГКС являясь пусковым механизмом развития ЦСХРП, могут в 2 раза увеличить число рецидивов данного заболевания Могут привести к формированию хориоидальной неоваскуляризации Способствуют переходу в хроническую или рецидивирующую формы Могут стать причиной развития атипичных форм, таких как буллезная отслойка нейроэпителия и диффузная пигментная эпителиопатия Решение о лазеркоагуляции сетчатки должно приниматься в следующих случаях:Наличие серозной отслойки сетчатки в течение 4 месяцев и более; При рецидивах ЦСХРП; Наличие снижения зрительных функций в парном глазу после ЦСХР в анамнезе; Профессиональная или другая потребность для пациента, требующая быстрого восстановления зрения. Лазерное лечениеНадпороговая лазеркоагуляция точки фильтрации Субпороговая микроимпульсная лазеркоагуляция сетчатки (СМИЛК) Фотодинамическая терапия (ФДТ) Транспупилярная термотерапия (ТТТ) Надпороговая лазеркоагуляция «точки фильтрации»Рекомендовано при «точка фильтрации» расположенной на расстоянии более чем 500 мкм от центра фовеа Используется:
Инфракрасный лазер на длине волны 810 нм; Параметры излучения подбираются индивидуально, до появления очага коагуляции 1-типа по классификации L'Esperance с последующим уменьшением мощности излучения на 20–50 %; Доказано (!): риск повторения заболевания в коагулированных глазах меньше, чем в некоагулированных. Примерные параметры надпороговой лазеркоагуляции на зеленом лазере на длине волны 532 нмМощность варьирует от 70 до 160 мВт; Длительность воздействия 70-100 мс; Диаметр пятна 50-100 мкм; Количество коагулятов 2-5. Примерные параметры надпороговой лазеркоагуляции на инфракрасном лазере на длине волны 810 нмМощность варьирует от 350 до 1200 мВт; Длительность воздействия 200 мс; Диаметр пятна 125-200 мкм; Количество коагулятов 5-10. Нежелательные эффекты и осложнения надпороговой лазеркоагуляцииПоявление абсолютных скотом; Атрофия пигментного эпителия (до 10%); Формирование хориоидальной неоваскуляризации (2-9%). Вторичная хориоидальная неоваскуляризация после надпороговой лазеркоагуляцииОтек в толще нейроэпителия Экссудативная отслойка нейроэпителия ХНВ Субпороговая микроимпульсная лазеркоагуляция сетчаткиРекомендовано при наличии точек просачивания, расположенных суб- или юкстафовеолярно, особенно на фоне атрофических изменений ПЭС Используются лазеры с длиной волны 577 и 810 нм В микроимпульсном режиме лазеры генерируют серию («пачки») повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности Коагуляционный эффект импульсов, суммируясь, вызывает повышение температуры только в ткани мишени, т. е. в ПЭС В смежных структурах не достигается порог коагуляции, т. к. они успевают остыть Позволяет в большей степени минимизировать повреждающий эффект в отношении нейросенсорных клеток Примерные параметры субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляцииДлительность микроимпульса 100 мс; Длительность пакета 100 мс; Мощность 1,5 мВт; Аппликаты наносятся в области точки или точек просачивания (на основании ФАГ) в общем количестве 15-50; По окончании процедуры никаких офтальмоскопических изменений цвета сетчатки в точке воздействия не определяются. Фотодинамическая терапия (ФДТ) с препаратом визудинРекомендуется при лечении хронической формы ЦСХРП; Направленна на закрытие «точки фильтрации» вследствие дефекта ПЭС; Активация вертепорфина приводит к вазоконстрикции, тромбозу и окклюзии хориокапилляриса; Ускоряет устранение экссудации и прекращения просачивания в этой зоне; После ФДТ наступает реконструирование хориоидальных сосудов и снижение их проницаемости. Транспупиллярная термотерапияРекомендуется при лечении хронической формы ЦСХРП; Используются инфракрасный лазер с длиной волны 810 нм; Метод основан на гипертермии тканей глаза, при котором используется расфокусированный пучок непрерывного инфракрасного лазерного излучения субпороговой мощности в течение продолжительного времени; Улучшает кровоток в задних коротких цилиарных артериях; Уменьшает явление хориоидальной ишемии; Ускоряет устранение экссудации и прекращения просачивания в этой зоне. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF терапия)Рекомендуется как при острых, так и при хронических формах ЦСХРП; Самое «молодое» направление в лечении ЦСХРП; Ингибиторы ангиогенеза проявили себя не только как средства, подавляющие рост неососудов, но и продемонстрировали выраженный противоотечный эффект; На сегодняшний день однозначного мнения об эффективности данного лечения при ЦСХРП нет; Описаны лишь единичные случаи успешного применения авастина при лечении ЦСХРП ЗаключениеПреобладают: молодые мужчины Этиология: нейрогенного характера Патогенез: повышение проницаемости хориокапилляров В диагностике решающая роль отводится ОКТ и ФАГ В лечении:
целесообразно назначать патогенетически обоснованные медикаменты не назначать стероидную терапию! при хронической форме или по показаниям при острой форме назначать лазерное лечение Изучение перспективы использования ингибиторов ангиогенеза Благодарю за внимание! |