Сиф. Сифилис. Исследование на наличие бледной трепонемы проводят в нефиксированных препаратах в условиях темного поля. Признак Вид возбудителя
 Скачать 51.77 Kb.
|
|
Сифилис Сифилис— инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепоне- мой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной систе- мы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Бледная трепонема легко разрушается под воз- действием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55 °C в течение 15 минут, воздействие 50–56° раствора этилового спирта. В то же время низ- кие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы. Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы; число оборотов спирали от 8 до 12, ее завитки равномерны, имеют идентичное строение. Совершает характерные виды движения: вращатель- ные, поступательные, волнообразные и сгибательные. Размножается преи- мущественно путем поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь .А также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды, рассматривается как стадия покоя T. рallidum и обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью. Единственное четкое разичие -между бледной и палидоподобными спирохетами- формы их движения. Поэтому диагностическое исследование на наличие бледной трепонемы проводят в нефиксированных препаратах в условиях « темного поля».
Иммунитет при сифилисе нестерильный или инфекционный, характеризуется рецистентностью( невосприимчивостью ) к новому заражению до тех пор, пока в организме находится возбудитель. Однако при сифилисе возможна суперинфекция. Это обычно наблюдается в небольшие промежутки, когда напряженность иммунитета не достигла еще значительного уровня или уже резко понизилась. Суперинфекция при сифилисе возможна в инкубационном периоде, в первые 10 дней первичного периода, в третичном периоде при большой длительности его существования. Реинфекция-повторное заражение сифилисом возможна неоднократно. Наиболее напряженный иммунитет при сифилисе на стыке первичного и вторичного свежего сифилиса, в этот период наибольшие титры антител серологических реакций. пути инфицированиЯ ■половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки); ■трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса); ■трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифили- сом в любой стадии); ■ контактно-бытовой (является редкостью; встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках); ■профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работаю- щего с зараженными экспериментальными животными, а также акуше- ров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкс- пертов при выполнении профессиональных обязанностей). Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин, больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявле- ниями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось. клиническая картина Инкубационный период начинается с внедрения возбудителя сифилиса че- рез поврежденную кожу или слизистую оболочку и заканчивается появле- нием первичного аффекта. В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев( в среднем 3 нед.) Сокращение инкубацион- ного периода наблюдается при реинфекции и при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерали- зацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме.Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркур- рентных заболеваний. Первичный сифилис. Длительность периода 1,5 мес( 3 нед серонегативный, 3 нед сеопозитивный) В месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект — эрозия или язва диаметром от 2–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или кра- сного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основа- нии первичной сифиломы — плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит) Индуративный отек обычно возникает на половых губах или крайней плоти, пораженный участок увеличивается в 2-4 раза, становится плотным и синюшным, характерна безболезненность и отсутствие островоспалительных явлений. Для шанкра-амигдалита характерно резкое, обычно одностороннее увеличение миндалин, миндалина плотная и лишена островоспалительных явлений. Шанкр-панариций на дистальной фаланге, чаще 2 или1 пальца кисти на фоне синюшно-красной отечной кожи располагается глубокая язва с неровными нависающими изгрызанными краями и гнойно-некротическим налетом, сопровождается резкими , стреляющими болями. Вторичный сифилис. Длительность около 2х лет. Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией. Возможны остаточные явления первичного сифилиса(рубчик), поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы Первые высыпания отличаются обилием и яркостью и носят название свежий вторичный сифилис, просуществовав 1,5-2 мес подвергаются спонтанному регрессу. Промежутки между приступами вторичного сифилиса, когда высыпания на коже и слизистых отсут- ствуют называются вторичным латентным сифилисом. Высыпаниям вторичного периода первого полугодия сопутствует специфический полиаденит. Все последующие приступы вторичного сифилиса называются вторичным рецидивным сифилисом, который наступает в среднем через полгода от начала заболевания.
Третичный сифилис возникает на 3-4 году заболевания и длиться неопределенно долго. Рецидивы третичных поражений наблюдаются нечасто и бывают отделены друг от друга длительными ( иногда многолетними ) промежутками. Может развиваться непосредственно за вто- ричным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и тре- тичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/ слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды,),склонных к распаду с последующими деструктивныи изменениями, поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Нейросифилис. Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ран- ний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента за- ражения). Асимптомный нейросифилисхарактеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических изме- нениях, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости. Нейросифилис с симптомам проявляется: 1.Артропатия Шарко 2.Поздний сифилитический : ■неврит слухового нерва ■энцефалит ■менингит ■атрофия зрительного нерва ■полиневропатия ■ретробульбарный неврит 3.Сифилитический паркинсонизм 4.Спинная сухотка. Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата по срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момен- та заражения) и поздние (свыше 2 лет с момента заражения) формы. При ранних формах чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимуще- ственно вовлекаются сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая га- стропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), по- чки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата — ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объек- тивными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты. При поздних формах наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируются специфические поражения сердечно-сосудистой системы (мезаортит, недостаточность аортальных клапа- нов, аневризма аорты, миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты), реже — поздние гепатиты (ограниченный (очаговый) гуммозный, милиарный гуммоз- ный, хронический интерстициальный и хронический эпителиальный), еще реже — другие поздние висцеральные сифилитические поражения К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата от- носятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов Врожденный сифилис Врожденный сифилис развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Трепонема проникает в организм плода через поврежденную плаценту на 10 нед беременности, через пупочную вену, лимфатические щели пупочных сосудов. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный си- филис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный) , так и без них (скрытый) . Ранний врожденный сифилис делится на сифилис плода, сифилис детей грудного возраста ( до 1 года жизни) и сифилис раннего детского возраста( от 1 до 2х лет). Сифилис плода заканчивается его гибелью на 6-7 мес беременности, либо рожденные дети оказываются нежизнеспособными: малый вес, морщинистая грязно-желтая кожа, поражение внутренних органов и прежде всего печени в виде мелкоклеточной инфильтрации и разрастания коллагеновых волокон, остеохондрит, сифиломы внутренних органов. Сифилис ранний врожденный с симптомами характеризуется 3 груп- пами симптомов: 1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная ин- фильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит — сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей 2) типичные проявления сифилиса, встречаю- щиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном вторичном сифи- лисе, — папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы; ро- зеолезная сыпь (встречается редко), алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.; 3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных ин- фекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4–1/3 (в норме 1/6–1/5) от массы плода. Поздний врожденный сифилис с симптомами характеризуется достоверными признаками(триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, ла- биринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными признаками (саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягоди- цеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабо- умия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями(утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей че- репа в виде «олимпийского лба», высокое «готическое» или «стрельчатое» нёбо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов (соответствуют проявлениям третичного периода приобретенного сифилиса) кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови Нетрепонемные тесты: ■реакция микропреципитации (РМП) Общая характеристика нетрепонемных тестов: ■применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизован- ный кардиолипиновый антиген); ■позитивируются через 1—2 недели после образования первичной сифи- ломы; ■имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах си- филиса и до 30% — при поздних), могут давать ложноположительные ре- зультаты (3% и более). Преимущества нетрепонемных тестов: ■низкая стоимость; ■техническая простота выполнения; ■быстрота получения результатов. показания к применению нетрепонемных тестов: ■проведение скрининга населения на сифилис; ■определение активности течения инфекции (определение титров анти- тел); ■контроль эффективности терапии (определение титров антител). Трепонемные тесты: ■ИФА (иммуноферментный анализ) — высокочувствительный и специ- фичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе — 98—100%, специфичность — 96—100%. Дает возможность дифференци- рованного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса; ■иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и спе- цифичность — 98—100%. Может применяться для подтверждения диа- гноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов. ■РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) — высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифили- се — 76%, при вторичном — 100%, при скрытом — 94—97%, специфич- ность — 98—100%; ■РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) — достаточно чувствительна на всех стадиях си- филиса (чувствительность при первичном сифилисе — 70—100%, при вторичном и позднем — 96—100%), специфичность — 94—100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложнопо- ложительных результатов исследований на сифилис; ■РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) — классиче- ский тест для выявления специфических трепонемных антител; чувстви- тельность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфич- ность — 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-ар- битр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифи- лис. Общая характеристика трепонемных тестов: ■применяется антиген трепонемного происхождения; ■чувствительность — 70—100% (в зависимости от вида теста и стадии си- филиса); ■специфичность — 94—100%. РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й не- дели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ — с 7–8-й. Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность. Примечания: ■трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т. к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию; ■трепонемные тесты дают положительные результаты при не- венерических трепонематозах и спирохетозах; ■трепонемные тесты могут давать ложноположительные ре- акции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях. Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) Ложноположительными, или неспецифическими, называют положитель- ные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией и не болевших сифилисом в прошлом. ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выпол- нении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (< 6 месяцев) и хронические (> 6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекцион- ных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ве- тряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединитель- ной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патоло- гии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др. Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными сероло- гическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить проти- восифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось. Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиниче- скими проявлениями тяжелых заболеваний. Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-лет- них лиц распространенность ЛПР составляет 10%. Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммуноде- фицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов. Врожденный сифилис считается вероятным, если: ■мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32-й недели беременности или антибактериальными пре- паратами резерва) во время беременности (независимо от наличия при- знаков заболевания у ребенка); ■при положительном результате трепонемных тесов у ребенка и наличии по крайней мере одного из следующих критериев: — проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального об- следования или рентгенографии длинных трубчатых костей; — положительной РМП(реакция микропреципитации) в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин); — выявлении 19S IgM в тесте РИФ-абс или РПГА, выявлении IgM мето- дом ИФА или ИБ. Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4–12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки бе- ременности. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта мате- ринских антител. Эти антитела в течение 3—6 месяцев после рождения ис- чезают, и серологические реакции постепенно негативируются. цели лечения Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ. Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса ли- цам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранни- ми формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожден- ного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах со- храняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родив- шимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лече- ния); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения. Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического про- водят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не пред- ставляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными. общие замечания по терапии Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения си- филиса, являются: Пенициллины: ■дюрантные: бициллин-1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпени- циллина, иначе — бензатин бензилпенициллин), комбинированные: би- циллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1); ■средней дюрантности: бензилпенициллина новокаиновая соль; ■водорастворимый: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая; ■полусинтетические: ампициллина натриевая соль, оксациллина натрие- вая соль. Тетрациклины: доксициклин. Макролиды: эритромицин. Цефалоспорины: цефтриаксон. Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин. Побочные (ожидаемые ) реакции на лечение- Реакция обострения (Яриша — Герксгеймера). Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2—4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5—7 часов, в те- чение 12—24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симп томами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до 39 °С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недо- могание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, уча- щение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вто- ричном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развить- ся психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность. Быстро преходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||