ЖКТ Пропед. I. Местные жалобы свидетельствуют о поражении пищевода, желудка и кишечника
 Скачать 384.44 Kb.
|
|
Жалобы больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Их патогенез, диагностическое значение. Расспрос больных с заболеваниями пищеварительной системы. Больные с патологией ЖКТ могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно подразделяются на местные, общие и дополнительные общепатологические. I. Местные жалобы - свидетельствуют о поражении пищевода, желудка и кишечника. Дисфагия. Диспепсия: а) желудочная – тяжесть и боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, тошнота, рвота; б) кишечная – боли в животе, плеск и урчание, вздутие живота, кишечная рвота. 3. Расстройства дефекации – поносы, запоры, болезненная дефекация, ложные позывы. 4. Кровавая рвота и кровавый стул. II. Общие жалобы - внепищеводные, внежелудочные, внекишечные, но наблюдающиеся при патологии этих органов. 1. Нарушение аппетита. 2. Изменения вкуса. 3. Похудание (снижение массы тела). III. Дополнительные общепатологические жалобы. 1.Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, мышечная слабость. 2. Невротические расстройства – нарушение сна, раздражительность и др. Дисфагия (disphagia) – это нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу в рез-те его сужения (либо органического – при опухолях пищевода, либо функционального – при спазме мускулатуры). Проявляется неприятным чувством саднения или болью за грудиной сразу после проглатывания пищи. При небольшом сужении пищевода наблюдается затруднение проглатывания только твердой пищи, постепенно присоединяются трудности при приеме кашицеобразной, а в дальнейшем и жидкой пищи. В случаях функционального спазма пищевода твердая пища проглатывается легче, чем жидкая, так как более тяжелый комок в состоянии преодолеть спазм. Желудочная диспепсия (dispepsia) – нарушение процессов пищеварения, возникает вследствие недостаточной или избыточной секреции соляной кислоты и пепсина или при чрезмерно быстрой эвакуации пищи из желудка. Желудочная диспепсия имеет следующие клинические проявления. 1. Отрыжка – внезапное, иногда звучное, непроизвольное выделение в полость рта содержимого желудка. Различают отрыжку воздухом (eructatio) – пустая отрыжка и отрыжку пищей (regurgitatio). Механизм возникновения отрыжки сводится к сокращению мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. 2. Изжога (pirosis) – ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной или надчревной области, обусловленное попаданием желудочного содержимого в пищевод. 3. Тошнота (nausea) – тягостное давление в подложечной области и одновременно неприятное ощущение в полости рта. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра и повышение тонуса блуждающего нерва. 4. Рвота (vomitus) – сложнорефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, во время которого происходит выбрасывание содержимого желудка через рот. Рвота – защитная реакция пищеварительной системы, а именно желудка, на попадание в нее или образование в ней токсических и других повреждающих веществ. Выделяют следующие патогенетические варианты рвоты: Центральная (нервная, мозговая) рвота – встречается при повышении внутричерепного давления, спазме церебральных сосудов, истерии. Гематогенно-токсическая рвота – наблюдается при уремии, печеночной недостаточности и других интоксикациях. Периферическая (висцеральная) рвота – пищеводная, желудочная, кишечная Кроме этого, источником рвотного рефлекса могут быть ''рвотные зоны'' глотки, брюшины, венечные и брыжеечные сосуды, желчные протоки и др. Рвота возникает при их раздражении. 5. Боли в эпигастрии (dolor) Постоянные, периодические Связь с приемом пищи – ранние (в течение 1 ч), поздние (2-3 ч), голодные и ночные боли, боли во время еды. Спастические боли, колики – спазм гл. мускулатуры Дестензионные – при растяжении стенки желудка Ганглионарные боли – при раздражении нервных элементов Кишечная диспепсия – нарушение процесса переваривания пищи в кишечнике, чаще всего вследствие дисбактериоза. Кишечная диспепсия имеет следующие клинические проявления: 1. Кишечные боли. Собственно кишечные – при спазме мускулатуры Дестензионные боли – растяжение стенки Брыжеечные Ганглионарные Ишемические Общие признаки, отличающие кишечные боли от желудочных: не зависят от времени приема пищи; связь болей с актом дефекации; уменьшение болей после дефекации или отхождения газов. Большое значение по своей диагностической ценности имеет аппендикулярная колика. Боль вначале локализуется вокруг пупка и в эпигастрии, а затем опускается в правую подвздошную область и здесь нарастает. Особую разновидность колики составляют тенезмы (tenesmus) – прямокишечные колики – болезненные ложные позывы акта дефекации. 2. Метеоризм (flatulentio) – вздутие живота. Наиболее частые причины метеоризма: ферментативная недостаточность желудка, кишечника, поджелудочной железы; дисбактериоз; аэрофагия; нарушение всасывания газа кишечной стенкой при воспалении. 3. Урчание (borborygmi) – наблюдается при спастическом состоянии кишечника, часто сопровождается коликами, может предшествовать поносу. 4. Кишечная рвота – при кишечной непроходимости. Расстройства дефекации 1. Понос (diarrhoea) – частое опорожнение кишечника. 2. Запор (obstipatio) – редкое (менее 3 раз в неделю) опорожнение кишечника. Кровавая рвота (haemotemesis). Кровавая рвота чаще всего возникает при гастродуоденальных эрозиях и язвах, кровотечении. При массивном желудочном кровотечении характерна рвота с рвотными массами цвета кофейной гущи, а при менее интенсивном кровавая рвота может отсутствовать, так как вся кровь поступает из желудка в кишечник и выделяется в виде черного дегтеобразного стула. Кровавый стул. Является важным признаком желудочно-кишечных кровотечений. Черный дегтеобразный стул (melaena) свидетельствует о длительном пребывании значительных количеств крови в верхних отделах пищеварительной трубки. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистальных отделов тонкой или правой половины толстой кишок. Каловые массы типа ''малинового желе'' с большим количеством слизи характерны для кровотечения из отделов толстой кишки. Алая кровь на поверхности оформленного кала является признаком кровотечения из нижних отделов кишечника, наиболее часто встречается при геморрое и трещинах заднего прохода. Нарушение аппетита, изменение вкуса. Понижение аппетита вплоть до его полной потери (анорексия) Повышение аппетита (полифагия), иногда выраженное в резкой степени (булимия). Извращение аппетита (стремление употреблять в пищу несъедобные вещества). Изменение вкуса (неприятный вкус во рту, притупление вкусовых ощущений). Похудание (истощение). Особенности общего осмотра больных с заболеваниями системы пищеварения, симптомы, их патогенез, диагностическое значение. Положение больного. Больные с обострением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и сильными болями в животе нередко занимают положение лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях ноги. При осмотре кожных покровов можно выявить бледность (при кровотечении, анемии), а также землистый оттенок (при раке желудка). При осмотре лимфатической системы у больных с раком желудка можно обнаружить в левой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы плотный лимфатический узел — Вирховский метастаз. Похудание, вплоть до кахексии, можно выявить при язвенной болезни, раке желудка, стенозе привратника. Осмотр полости рта. При осмотре языка у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта следует обращать внимание на следующие возможные изменения: 1) значительный налет на языке 2) сухость языка, которая может быть обусловлена значительной потерей жидкости (диарея, неукротимая рвота) 3) состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосочкового слоя язык становится гладким («полированным»), иногда ярко-красным. Такой язык встречается при заболеваниях системы пищеварения, сопровождающихся дефицитом железа, витамина В12 и некоторых других витаминов (хронические колиты, энтериты, ахилические гастриты, рак желудка). При значительном разрастании и ороговении сосочкового слоя на поверхности языка образуются обильные складки, морщины (так называемый «волосатый» язык), который встречается при гипертрофическом гастрите. Осмотр живота. Для точной диагностики заболеваний органов брюшной полости необходимо хорошо знать топографию этих органов и условное деление живота на несколько областей. Для определения последних проводят две горизонтальные и две вертикальные линии (рис. 15.4). Одна из горизонтальных линий (1) соединяет реберные дуги (на уровне X ребер), другая (2) проходит через верхние ости подвздошных костей. Две параллельные вертикальные линия проходят по наружным краям прямых мышц живота (3). В результате передняя брюшная стенка делится на 9 областей: области левого и правого подреберий (1 и 3) и собственно надчревная (эпигастральная) область (2), правый и левый фланки живота (4 и 6), околопупочная область (5), правая и левая подвздошная области (7 и 9) и надлобковая область (8). Осмотр живота необходимо проводить в горизонтальном и, если позволяет состояние больного, в вертикальном положениях.  При осмотре живота следует обращать внимание на форму живота, состояние кожных покровов, наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений, состояние пупка, а также участие живота в дыхании. Равномерное выпячивание живота наблюдается у гиперстеников, у пациентов с ожирением, при метеоризме, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асците). Неравномерное (асимметричное) выпячивание различных отделов живота встречается при значительном увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек и др.), а также при развитии опухолей и кист, исходящих из этих органов. Равномерно втянутый живот встречается при общем истощении больного (например, при раковой кахексии). При осмотре кожных покровов можно обнаружить беловатые или красные полоски (стрии), обычно выявляемые в боковых отделах живота и на бедрах. При осмотре живота следует обращать внимание на возможное наличие грыж пупочного кольца и белой линии живота. Исследование живота. Топографические области и проекции органов брюшной полости на стенку живота. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову П.П. и Стражеско Н.Д. Методика и техника. Диагностическое значение. См. 2 вопрос Сигмовидная кишка (1), слепая кишка (2), червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка (3), восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки (4, 5), желудок (большая кривизна (6), привратник (8)), печень (7), селезенка (9). Пальпация называется скользящей потому, что врач постепенно глубоко проникает во время выдоха до задней стенки брюшной полости и скользит по исследуемому органу.  Правила глубокой скользящей пальпации: — слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу; — при пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка, а при пальпации поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка — вверх; Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях желудочно- кишечного тракта. Исследование кислотности желудка В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка: 1) внутрижелудочная рН-метрия; 2) фракционное исследование желудочного сока тонким зондом с применением стимуляторов желудочной секреции; 3) беззондовые методы Рентгенологическое исследование пищевода (и других органов ЖКТ) производится бариевой взвесью. Метод позволяет оценить: 1) положение желудка; 2) форму желудка; 3) характер рельефа слизистой оболочки; 4) контуры и эластичность стенки желудка; 5) состояние эвакуаторной функции желудка. Метод фиброгастродуоденоскопии обладает достаточно широкими диагностическими возможностями. С его помощью можно: 1) оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (цвет, язвы, разрастания); 2) оценить рельеф (характер, высота, ширина и плотность складок); 3) оценить состояние сосудов (кровоточивость); 4) выявить опухоль; 5) произвести фотографирование участков слизистой; 6) произвести биопсию; 7) изучить двигательную активность. Фиброгастродуоденоскопы позволяют также выполнять лечебные манипуляции. Колоноскопия – исследование толстой кишки. Капсульная эндоскопия – используется маленькая капсула размером с витаминку, содержащая в себе видеокамеру и собственный источник света. Тесты на хеликобактер Радиоизотопное исследование пищевода – оценивается скорость прохождения пищевого комка. Исследование кала Синдром диспепсий. Причины. Механизмы развития. Клиника. Диагностика. Диспепсия — собирательный термин для обозначения расстройства пищеварения. Функциональные расстройства желудка (функциональная диспепсия) (ФРЖ). Это симптомокомплекс, включающий в себя боли, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку при отсутствии морфологических и метаболических изменений. Желудочная диспепсия возникает вследствие недостаточного или избыточного количества пепсина, соляной кислоты в желудочном соке или нарушения эвакуации содержимого из желудка. При этом больные предъявляют жалобы на понижение или повышение аппетита, неприятный вкус во рту, ощущение тяжести, давления, распирания в эпигастральной области после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту. Кишечная диспепсия возникает вследствие нарушения процесса переваривания в кишечнике. Она бывает бродильной — при нарушении переваривания преимущественно углеводов и гнилостной — при нарушении переваривания белков. Признаки бродильной диспепсии: метеоризм, урчание в животе, коликообразные боли, уменьшающиеся при отхождении газов, диарея; каловые массы светлые, жидкие, пенистые, содержащие непереваренные остатки фруктов и овощей. При микроскопии кала — крахмальные зерна в большом количестве (амилорея). Признаки гнилостной диспепсии: умеренное вздутие живота, диарея, отхождение в небольшом количестве зловонных газов; каловые массы жидкие, темно-коричневые, зловонные. При микроскопии кала — большое количество мышечных волокон с сохранившейся исчерченностью (креаторея). Синдром секреторной недостаточности желудка. Общеклинические и дополнительные методы исследования, диагностическое значение. - синдром, как правило, обусловлен хроническим атрофическим гастритом, который приводят к гипоплазии париетальных клеток, о чем свидетельствует снижение пиковой выработки кислоты в ответ на максимальную стимуляцию пентагастрином или гистамином. У части больных синдром клинически не проявляется. У некоторых снижение секреторной деятельности желудка можно заподозрить при диспептических жалобах, функциональном демпинг-синдроме, В12-дефицитной анемии. Ф-ии соляной кислоты: - переход пепсиногена в пепсин (создает необходимый для этого рН) - поддержание кислотности желудка, тем самым обеспечивая бактерицидную ф-ю желудка. Синдром нарушения эвакуации пищи из желудка. Причины. Механизмы развития. Клиника. Диагностика. Синдром нарушения эвакуации из желудка - патологический процесс, характеризующийся нарушением опорожнения желудка. Задержку опорожнения желудка вызывают многие острые и хронические заболевания, метаболические расстройства (гипокалиемия, гипер- и гипокальциемия, острая гипергликемия) и лекарственные средства (трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики и антихолинергические препараты). Клиническая картина. Жалобы на ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, возникающих сразу же после еды, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, тошноту, рвоту во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), приносящей облегчение, снижение аппетита, прогрессивное похудание. Объективно при общем осмотре: дефицит массы тела, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности кожи; при осмотре живота - видимая судорожная перистальтика. Перкуторно - "шум плеска" в эпигастрии натощак и спустя несколько часов после приема пищи. Дополнительные методы исследования. Лабораторные - позволяют выявить сгущение крови, гипохлоремию, гипокальциемию, алкалоз, повышение содержания мочевины. Рентгенологически – замедление опорожнения желудка, расширение его, большой секреторный слой натощак. Решающее значение в диагностике имеет ФЭГДС. При декомпенсированном стенозе эндоскопическая картина характеризуется резким угнетением моторной функции желудка, активным пангастритом, грубым рельефом слизистой оболочки, рубцово-язвенным стенозом привратника. |