№14 синдромы жкт.студ. Протокол методическая разработка для студентов iii курса лечебного факультета по пропедевтике внутренних болезней
 Скачать 114 Kb.
|
|
УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Утверждена на методическом совещаниикафедры от « …. » ……………… 20 ... г. / Протокол № ……. / МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов III курса лечебного факультета по пропедевтике внутренних болезней ТЕМА: Основные клинические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника и гепатобилиарной системы. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях системы пищеварения. Время: 4 академических часа Витебск, 2018 ТЕМА: Основные клинические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника и гепатобилиарной системы. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях системы пищеварения. Метод: Клиническое практическое занятие. Время: 180 минут 1. Учебные и воспитательные цели. 1. Познакомить студентов с системным подходом к диагностике заболеваний пищевода, желудка, кишечника и гепатобилиарной системы. 2. Обучить студентов распознаванию основных клинических синдромов при болезнях органов пищеварения. 3. Раскрыть значение ранней диагностики болезней желудочно-кишечного и билиарного тракта. 4. Повторить со студентами практические навыки по обследованию пищевода, желудка, кишечника, печени, лабораторное исследование крови, дуоденального содержимого, РН-метрию желудка, копроцитограмму 2. Студент должен знать: 1. Формулировку понятия «клинический синдром». Названия основных синдромов при болезнях пищевода, желудка, кишечника, печени, билиарной системы; 2. Клинические особенности болевого синдрома при болезнях пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей. 3. Отличия синдрома желудочной диспепсии от синдрома билиарной диспепсии. 4. Отличия синдромов бродильной и гнилостной диспепсии. 5. Клинические и лабораторные отличия желтух (надпеченочной, печеночной, подпеченочной). 6. Клинические проявления синдрома портальной гипертензии. 7. Биохимические признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза. 3. Студент должен уметь: 1. Выделить ведущие симптомы заболеваний органов пищеварения и гепатобилиарной системы; объединить их в синдром; 2. Провести осмотр полости рта и живота, аускультацию пищевода и кишечника, перкуссию живота, пальпацию живота поверхностную и глубокую, перкуссию и пальпацию печени и селезенки; 3. Дать интерпретацию результатов копроцитограммы, РН-метрии, анализа дуоденального содержимого; 4. Интерпретировать результаты общего и биохимического анализов крови. 4. Мотивация темы занятия. Синдромный подход в современной медицине культивируется как основной диагностический метод. Ведущие клиники мира используют его. Современная медицинская литература часто ссылается на клинические синдромы – знать их необходимо для того, чтобы понимать специальные термины и расширять свои познания в медицине. 4.1. Контрольные вопросы. 1. Основные клинические синдромы при заболеваниях органов пищеварения и гепатобилиарной системы: - руминационный синдром; - болевой синдром; - диспептический синдром; - синдром мальдигестии; - синдром мальабсорбции; - синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения; - синдром желтухи; - синдром портальной гипертензии; - синдром цитолиза; - синдром холестаза; - синдром гиперспленизма; - синдром печеночно-клеточной недостаточности; - синдром острой и хронической печеночной недостаточности; - астено-невротический синдром; - синдром гиперэстрогенемии. 2. Лабораторные методы исследования при заболеваниях органов системы пищеварения: - исследование желудочной секреции (понятие о суточном мониторирование рН в пищеводе, внутрижелудочной рН-метрии, беззондовые методы исследования секреторной функции желудка); - исследование дуоденального содержимого (зондирование с помощью дуоденального зонда с получением трех порций содержимого (А, В, С), фракционный метод дуоденального зондирования (уругвайский метод). Современные модификации метода: многомоментное (Уругвайская методика) и хромодиагностическое зондирование). Исследование физических и химических свойств дуоденального содержимого, микроскопия. Диагностическая ценность результатов дуоденального зондирования; - определение Н.руlori; - копрологическое исследование. Диагностическое значение; - общий анализ крови, диагностическое значение, - биохимический анализ крови: определение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, протеинограмма. Диагностическое значение биохимического анализа крови. Коагулограмма, диагностическое значение. - иммунограмма, диагностическое значение; - определение в крови маркеров вирусов гепатита В и С, диагностическое значение. 3. Понятие об инструментальных методах исследования при заболеваниях органов системы пищеварения, их диагностическое значение: ультразвуковой; эндоскопический; рентгенологический; сцинтиграфия печени; пункционная биопсия печени; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; лапароскопия. 4. УСР: особенности сбора анамнеза жизни при заболеваниях гепатобилиарной системы. 5. Материальное оснащение. 1. Таблицы. 2. Фонендоскопы. 3. Учебные бланки анализов (общий и биохимический анализы крови, анализ дуоденального содержимого, результаты РН-метрии, копрологического исследования). Методика проведения занятия. 1. Во введении преподаватель знакомит студентов с целью и мотивацией практического занятия. Преподаватель останавливается на значении группировки симптомов в процессе установления клинического диагноза. 2. Выявление исходного уровня знаний преподаватель проводит методом письменного и/или устного опроса студентов по контрольным вопросам. 3. Преподаватель демонстрирует методику субъективного и объективного обследования пациента с патологией желудочно-кишечного тракта с последующим обоснованием клинического/их синдрома/ов. 4. Самостоятельная работа студентов в палатах под руководством преподавателя по проведению обследования пациентов с патологией пищеварительной/гепатобилиарной системы. Студенты, подгруппами по 2-3 человека, проводят опрос и объективное обследование пациента, группируют симптомы в клинические синдромы. 5. Преподаватель собирает студентов в учебной комнате. Представитель каждой подгруппы докладывает полученные данные, все обсуждают результаты дополнительных методов исследования и обосновывают клинические синдромы; вместе с преподавателем выдвигают клинический диагноз. 6. Студенты под контролем преподавателя оформляют фрагмент истории болезни. 7. Заключение. В заключении преподаватель дает оценку подготовке студентов, контролирует заполнение дневников практических навыков и сообщает план проведения следующего занятия. 8.Расчет учебного времени.
9. Информационный блок темыСиндром дисфагии. Синдромом дисфагии проявляются органические заболевания пищевода (опухоль, стриктуры после химического, термического ожога, эзофагит) и различные виды неврозов. Жалобы: затруднение прохождения пищи по пищеводу при проглатывании вначале твердой, затем жидкой пищи (органическая дисфагия – опухоль, стриктуры пищевода). При функциональной дисфагии (невроз) нет такой закономерности. Симптоматика особенно проявляется при питье газированных, холодных напитков. Возможно чувство давления, распирания выше места сужения пищевода (задержка пищи), икота во время еды. Острое начало дисфагии характерно для химических ожогов пищевода, постепенное – для опухолей. Может сопровождаться болями, изжогой (жжение ретростернальное), рвотой. Загрудинные боли постоянные или возникают только в момент прохождения пищевого комка по пищеводу, могут иметь четкую локализацию. Рвота пищевыми массами только немного разбухшими, но не переваренными, с большим количеством слизи, примесью крови или продуктов гниения и брожения. Общий осмотр: потеря массы тела, бледность кожи, слизистых. Пальпация живота: может быть болезненность под мечевидным отростком. Эзофагогастродуоденоскопия: при органической дисфагии – эзофагит (эрозивный), опухоль пищевода, стриктура пищевода после ожога. Рентгеноскопия с барием: сужение пищевода при органической дисфагии, обычный просвет пищевода – при функциональной дисфагии. Синдром желудочной диспепсии. Встречается при функциональной диспепсии, гастрите, эрозивно-язвенных заболеваниях гастродуоденальной зоны. Жалобы: эпигастральная боль (жжение) или диспепсические симптомы, вызванные приемом пищи (чувство неприятной полноты, вздутие в верхней части живота, быстрое насыщение неадекватное количеству съеденной пищи, тошнота, рвота, приносящая облегчение). Боли возникают сразу или в течение 30-40 минут после еды (ранние), через 1-1,5 часа (поздние), натощак (голодные) или ночью. Общий осмотр: может быть бледность, трофические изменения кожи и слизистых, истончение подкожножировой клетчатки, пониженное питание (индекс массы тела менее 19,9 кг/м2). Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в эпигастрии Эзофагогастродуоденоскопия: изменение слизистой различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки (гиперемия, отечность, гипертрофия или атрофия складок, эрозивно-язвенные дефекты, опухоль) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии, дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка: элементы воспаления (лейкоциты), атрофия желез, метаплазия клеток слизистой оболочки, наличие H.pylori. Выявления признаков инфекции H.pylori в желудочном содержимом, крови (уреазный тест, полимеразная цепная реакция - ПЦР). Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (многомо-ментное желудочное зондирование или желудочная рН-метрия): изменение уровней общей кислотности, свободной HCl или рН в базальный период и при субмаксимальной стимуляции. Анализ крови общий: возможны признаки В12-фолиево-дефицитной анемии – снижение гемоглобина, ретикулоцитопения, эритроцитопения, тромбоцитопения, лейкоцитопения, макроцитоз, гиперхромия, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота; железодефицитной анемии – снижение гемоглобина, эритроцитопения, микроцитоз, гипохромия. Синдром бродильной диспепсии. Выявляется у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, энтеритом, болезнью Крона. Жалобы: абдоминальная боль (ноющая или схваткообразная) или дискомфорт (вздутие, тяжесть, урчание) в основном в центральной части живота, облегчающиеся после дефекации. Более выражены при употреблении углеводистой пищи (сдоба, сладкие фрукты и овощи, молоко, картофель). Кал объемный (полифекалия), кашицеобразный или водянистый, с большим количеством газа (пенистый), возможны кусочки непереваренной пищи. Осмотр и перкуссия живота: живот вздут в пупочной области, выраженный тимпанический звук при перкуссии. Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в пупочной области. Копроцитограмма: кал кашицеобразный или водянистый, пенистый, рН кислая, клетчатка растительная переваримая в большом количестве, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея). Синдром гнилостной диспепсии. Выявляется у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, колитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом. Жалобы: абдоминальная боль (ноющая или схваткообразная) или дискомфорт (вздутие, тяжесть, умеренное урчание) в основном во фланках и паховых областях, облегчающиеся после дефекации. Более выражены при употреблении большого количества белковой пищи (мясо, орехи, бобовые). Кал необъемный, оформленный или кашицеобразный, пятнистый, с небольшим количеством газа, зловонным запахом, возможны кусочки непереваренной пищи. Осмотр и перкуссия живота: живот вздут во фланках и подвздошных областях, выраженный тимпанический звук при перкуссии. Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц во фланках и паховых областях. Копроцитограмма: кал кашицеобразный, пятнистый, рН щелочная, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея). Синдром нарушенного всасывания в кишечнике (мальабсорбции). Выявляется у пациентов с оперированным кишечником (резекция), энтеритом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом. Жалобы: слабость, прогрессирующее похудение на фоне симптомов кишечной диспепсии (мальдигестии – бродильной, гнилостной). Снижение артериального давления, нарушения ритма. Общий осмотр: признаки нарушения всасывания пищевых веществ. Дефицит массы тела (индекс Кетле менее 19,9 кг/м2). Сухость, трофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек: дерматиты, конъюнктивит, глоссит, заеды в углах губ, кровоточивость десен. Мышечная слабость, миалгии, судороги мелких мышц, болезненность при поколачивании и пальпации в костях. Осмотр и перкуссия живота: живот вздут в пупочной области, во фланках и паховых областях, выраженный тимпанический звук при перкуссии. Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в пупочной области, во фланках и подвздошных областях. Анализ крови общий: возможно снижение гемоглобина, ретикулоцитопения, эритроцитопения, тромбоцитопения, лейкоцитопения (панцитопения при В12-фолиево-дефицитной анемии), макроцитоз, гиперхромия, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота (В12-фолиево-дефицитная анемия), микроцитоз, гипохромия (железодефицитная анемия). Анализ крови биохимический: гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии, снижение протромбина, холестерина, калия, кальция, натрия, железа. Копроцитограмма: признаки мальдигестии – кал кашицеобразный или водянистый, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея), клетчатка растительная переваримая в большом количестве, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея), капли жира (стеаторея), возможны кусочки непереваренной пищи. Синдром ускоренного опорожнения кишечника (диарея). Выявляется у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, энтеритом. Жалобы: мягкий (кашицеобразный или водянистый) стул. Возможно сочетание низкой вязкости с безотлагательностью стула (невозможностью его удержать), учащением дефекации более 2 раз в сутки. При синдроме раздраженного кишечника жидкий стул сопровождается абдоминальной болью, облегчающейся после дефекации. При органической патологии жидкий стул содержит патологические примеси (слизь, кровь). Общий осмотр: возможны признаки мальабсорбции при органической патологии кишечника. Осмотр и перкуссия живота: вздутие в пупочной области, во фланках и подвздошных областях. Пальпация живота: урчание, болезненность, резистентность мышц в пупочной области, во фланках и паховых областях. Ректороманоскопия и колоноскопия: выявление возможной органической природы (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии. Копроцитограмма: признаки мальдигестии – кал кашицеобразный или водянистый, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея), клетчатка растительная переваримая в большом количестве, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея), возможны кусочки непереваренной пищи. Патологические примеси: слизь, кровь при органической диарее (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Синдром замедленного опорожнения кишечника (запор). Выявляется у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, колитом. Жалобы: трудность при дефекации в виде длительного натуживания, твердый или «овечий» стул, непродуктивные позывы, неполная эвакуация кала, менее 3 испражнений в неделю, требуется использование слабительных средств. Осмотр и перкуссия живота: вздутие в левом фланке и подвздошной области. Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в левом фланке и подвздошной области. Ректороманоскопия и колоноскопия: выявление возможной органической природы запора (рак кишечника, стриктуры) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии. Синдром надпеченочной желтухи. Выявляется у пациентов с гемолитической анемией. Жалобы: желтушность с бледностью кожи, может быть темная окраска мочи, кала. Слабость, сонливость, головокружение, одышка при физической нагрузке (признаки анемии). При остром развитии гемолиза (переохлаждение, травмы, инфекции, прием медикаментов) – боли в костях, мышцах, в животе вследствие тромбозов. Общий осмотр: желтушность кожи и слизистых на фоне их бледности. Перкуссия печени: может быть небольшое увеличение размеров. Пальпация печени: край закруглен, мягко-эластический, слегка болезненный. Перкуссия селезенки: границы расширены, размеры увеличены. Пальпация селезенки: селезенка пальпируется, плотная, болезненная. Анализ крови общий: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, осмотической резистентности эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, высокий ретикулоцитоз. Анализ крови биохимический: повышение билирубина (непрямого). Анализ мочи: уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова) повышен. Синдром печеночной (паренхиматозной) желтухи. Выявляется при гепатите, циррозе печени. Жалобы: желтушность кожи с оранжевым оттенком, темная окраска мочи, посветление коричневого цвета кала. Другие жалобы зависят от активности гепатита, цирроза печени. Общий осмотр: нарушение сознания как признак печеночной энцефалопатии, желтушность кожи и слизистых с оранжевым оттенком, могут быть геморрагии. Перкуссия печени: увеличение размеров. Пальпация печени: край закруглен, мягко- или плотноэластический, болезненный. Перкуссия селезенки: границы расширены, поперечник и длинник – увеличены. Пальпация селезенки: селезенка может пальпироваться, плотная, болезненная. Анализ крови биохимический: повышение билирубина (прямого), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), снижение протромбина, холестерина, общего белка за счет альбуминов. Анализ мочи: уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова), билирубин (проба Розина) повышены. Синдром подпеченочной желтухи. Выявляется при желчнокаменной болезни (закупорка протоков камнем), холангите, опухоли головки поджелудочной железы, холестатическом гепатите, билиарном циррозе печени. Жалобы: желтушность кожи с зеленоватым оттенком, темная окраска мочи, обесцвеченный кал, зуд кожи. Другие жалобы и скорость появления желтухи зависят от заболевания. Общий осмотр: желтушность кожи и слизистых, следы расчесов, воз-можны трофические изменения кожи – шершавость поверхности, шелушение, сухость, изменение кожной чувствительности, отложение липидов в коже (ксантелазмы, ксантомы). Перкуссия печени: может быть нормальных размеров или небольшое увеличение. Пальпация печени: край закруглен, мягко-эластический, слегка болезненный. Анализ крови биохимический: повышение билирубина (непрямого), холестерина, щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (γ-ГТП). Анализ мочи: билирубин (проба Розина) повышен. Синдром портальной гипертензии. Характереный признак цирроза печени, тромбоза v.portae. Жалобы: увеличение, вздутие живота, тяжесть или боли в левом и правом подреберьях, рвота с темной кровью (из варикозно расширенных вен пищевода), отеки на ногах, одышка при физической нагрузке (при гидротораксе). Общий осмотр: отечность на ногах, смешанная одышка. Осмотр живота: увеличение живота (за счет асцита), расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке (вплоть до «головы Медузы»), истончение кожи. Исследование легких может выявить признаки гидроторакса. Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания над нижними отделами. Перкуссия легких: притупление легочного звука над нижними отделами. Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии над нижними отделами. Перкуссия живота: определяется свободная жидкость. Перкуссия печени: увеличение размеров. Пальпация печени: край заострен, плотноэластический, может быть болезненным. Перкуссия селезенки: границы расширены, размеры увеличены. Пальпация селезенки: селезенка пальпируется, плотная, может быть болезненной. Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Ультрасонография органов брюшной полости: потеря дыхательной подвижности и расширение v.portae, увеличение печени и селезенки, наличие свободной жидкости. Анализ крови общий: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (панцитопения как признак гиперспленизма), ретикулоцитоз (при кровотечении). Синдром печеночной недостаточности. Нарушение функции печени проявляется печеночной энцефалопатией, геморрагическим синдромом (нарушение белковосинтетической функции), паренхиматозной желтухой (нарушение пигментного обмена), нарушением липидного обмена. Выявляется при острых и хронических гепатитах, циррозе печени. Жалобы: апатия или раздражительность, расстройство сна в виде бессонницы ночью и сонливости днем, желтушность кожи, темный цвет мочи (цвета пива), геморрагические явления – кровоточивость слизистых, кожные кровоизлияния, кровотечения. Общий осмотр: нарушения сознания, в том числе бред, потеря сознания. Потеря веса за счет подкожно-жирового слоя, мышц. Желтушность кожи и слизистых, геморрагические элементы (петехии, кровоизлияния). Перкуссия печени: увеличение или уменьшение размеров. Пальпация печени: край может быть заострен (закруглен), плотноэластический, болезненный. Анализ крови биохимический: повышение билирубина (прямого), снижение протромбина, холестерина, общего белка за счет альбуминов. Анализ мочи: уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова), билирубин (проба Розина) повышены. 10. Литература 1. Н.Е. Федоров Пропедевтика внутренних болезней / Учебник.- Витебск, ВГМУ, 2010. 2. Н.Е.Федоров Пропедевтика внутренних болезней. Лекционный курс. – Витебск, ВГМУ, 2001. 3. Практикум по пропедевтике внутренних болезней / Н.Е.Федоров, И.И.Бураков, Л.В.Соболева и др.// Учебное пособие.- Минск, 2007. 4. Практические навыки по пропедевтике внутренних болезней / Н.Е.Федоров, И.И.Бураков, Л.В.Соболева и др. // Витебск, ВГМУ, 2003. 5. Юпатов, Г.И. Пропедевтика внутренних болезней: лабораторные и инструментальные методы исследования. Учебное пособие / Г.И. Юпатов, Л.М. Немцов, Л.В. Соболева, О.В. Драгун, М.С. Дроздова, С.В. Капустин, И.В. Арбатская, В.Т. Валуй - Витебск: ВГМУ, 2013. – 200 с. Составила доц. Драгун О.В. |