печень. Недостаточность печени. 88 Недостаточность печени определение понятия, этиология, патогенез основных проявлений. Изменения в пародонте при заболеваниях печени. Алкогольное поражение печени
 Скачать 29.62 Kb.
|
|
88 Недостаточность печени: определение понятия, этиология, патогенез основных проявлений. Изменения в пародонте при заболеваниях печени. Алкогольное поражение печени. Печеночная недостаточность - состояние, характеризующееся нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтухой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами. Выделяют две группы причин печеночной недостаточности: печеночные - патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях; внепеченочные - патологические процессы, локализующиеся вне печени, но вторично ее повреждающие. К печеночным причинам относят: Дистрофические и дегенеративные изменения в печени, наиболее часто развивающиеся под действием химических веществ (например, антибиотиков, сульфаниламидов, наркотиков, бензола, этанола). Гепатиты. Они обычно возникают в результате вирусной инфекции (вирусный гепатит) или интоксикации (токсический гепатит). Паразитарные поражения печени (например, при описторхозе, эхинококкозе). Опухоли печени. Камни, опухоли и воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом (застоем желчи). Г енетические дефекты гепатоцитов. К внепеченочным причинам относят: Нарушения кровообращения при шоке, коллапсе, коме, сепсисе, обширных ожогах. Эндотоксемию при хронической почечной недостаточности. Гипоксию различного генеза. Гиповитаминозы. Дисгормональные нарушения. Особое место среди причин печеночной недостаточности занимают алкогольные поражения печени, которые включают жировой гепатоз, гепатит и цирроз. Обычно эти повреждения последовательно сменяют друг друга. Жировой гепатоз развивается, как правило, после длительного употребления алкоголя. Отмечается отложение липидов в гепатоцитах. Считают, что на функции органа это серьезно не сказывается. При отказе от алкоголя накопленный в гепатоцитах жир исчезает. Жировой гепатоз может переходить в алкогольный гепатит, который характеризуется накоплением в гепатоцитах жира, формированием некроза печеночных клеток и отложением в них алкогольного гиалина. Выявляется воспалительная инфильтрация лейкоцитами. При остром алкогольном гепатите отмечаются лейкоцитоз, лихорадка, тошнота, рвота, изменение функциональных проб печени, возможна желтуха. Алкогольный гепатит может приводить к алкогольному циррозу печени, при котором выраженные прослойки соединительной ткани окружают группы гепатоцитов. Страдают многие функции печени. Патогенез. Любой из перечисленных выше этиологических факторов запускает стандартный набор реакций, приводящий к гибели печеночных клеток: повреждение свободными радикалами мембран гепатоцитов и их органелл, выход из лизосом гидролитических ферментов, разрушение ферментами внутриклеточных структур. В патогенезе недостаточности печени важную роль играет образование аутоантител и клона сенсибилизированных Т-лимфоцитов, которые вызывают дополнительное повреждение гепатоцитов. При печеночной недостаточности нарушаются все видыг обмена веществ. Расстройства белкового обмена проявляются: уменьшением синтеза в печени альбуминов, а- и Р-глобулинов, что приводит к снижению онкотического давления крови и формированию отеков; угнетением образования белков свертывающей системы крови, что сопровождается кровоточивостью; ослаблением синтеза мочевины, уменьшением ее уровня в крови и увеличением концентрации аммиака. Только гепатоциты имеют такой метаболический механизм, как орнитиновый цикл. Именно в ходе него происходит превращение постоянно образующегося в процессе белкового обмена аммиака в мочевину. Некроз гепатоцитов приводит к аммиачной интоксикации. Аммиак угнетает окислительные процессы в головном мозге, т.к. соединяясь с а-кетоглутаровой кислотой, отвлекает ее от участия в цикле Кребса. Уменьшается синтез АТФ в клетках. Нарушение жирового обмена включает: снижение окисления в печени жиров, что сопровождается жировой инфильтрацией печени; накопление в крови продуктов неполного расщепления жиров - кетокислот; уменьшение синтеза в печени холестерина и снижение его уровня в крови. Расстройства углеводного обмена включают: уменьшение образования и отложения в печени гликогена; торможение глюконеогенеза; нарушение превращения фруктозы и галактозы в глюкозу. Указанные нарушения проявляются гипогликемией, которая может привести к гипогликемической коме. Нарушение обмена витаминов состоит в развитии гиповитаминозов вследствие снижения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К. Нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови «кишечных» ядов (фенол, индол, скатол, аммиак) и токсических продуктов обмена низкомолекулярных жирных кислот. Это может привести к развитию печеночной комы. Биотрансформация этанола в основном происходит в печени. В пересчёте на чистый этанол порог токсичности для печени составляет 90 г в сутки. Даже при однократном употреблении токсических доз алкоголя происходит некроз клеток печени. При длительном злоупотреблении может развиваться алкогольная болезнь печени. Повышение «устойчивости» к алкоголю (это происходит за счёт увеличение выработки фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) в качестве защитной реакции организма) происходит на стадии алкогольной дистрофии печени. Затем, при формировании алкогольного гепатита и цирроза печени общая активность фермента АДГ снижается. Множественные очаги некрозов ведут к фиброзу и, в конечном итоге, циррозу печени. Причина жирового перерождения печени обусловлена тем, что алкоголь нарушает синтез жирных кислот в клетках печени. В результате происходит накопление жира в клетках печени. Цирроз развивается, по меньшей мере, у 10 % лиц с жировым перерождением печени. Заболевания печени. Существует тесная связь между функцией печени и костной тканью, и в том числе альвеолярной кости. При хронических гепатитах и циррозах возникает системный остеопороз, который называют печеночным рахитом или печеночной остеомаляцией. Особенно значительные изменения возникают при поражении печени в детском возрасте. Это проявляется отставанием в росте, низкорос- лостью, даже карликовостью. В механизме остеопороза при поражениях печени имеют значение эндогенная недостаточность витамина D, а также нарушения обмена белков и углеводов. У больных с хроническим поражением печени усиливается атрофия альвеолярной кости. Механизмы влияния дефицита витамина D на пародонт следующие: происходит снижение синтеза каль- цийсвязывающих белков, прежде всего в желудочно-кишечном тракте, а также в других органах, что ведет к уменьшению количества ионов Са2+, который поступает в кровь из ЖКТ — синдром мальабсорбции Са2+. В свою очередь это ведет к временной гипо- кальциемии, что способствует активизации функции околошитовидных желез. В крови увеличивается концентрация паратиреоияного гормона, повышается активность остеокластов и остеопитов, приводящие к рассасыванию кости. В результате компоненты кости выходят в кровь и нормализуют концентрацию ионов Са2+, в связи с чем этот механизм носит адаптивный, приспособительный характер. Рассасывание костной ткани происходит во всем скелете и, в частности, в пародонте. Патология печени и особенно почек вызывает D-резистентное состояние, которое не может быть устранено неактивными формами витамина D, т. е. при этих заболеваниях необходимо применять активные формы витамина D. 89.Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) - нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов. Выделяют острую и хроническую печеночную энцефалопатию (последняя может длиться годами с периодическими эпизодами прекомы). Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени. Стадия I - продромальная. Появляются начальные изменения психики - замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена. Стадия II - начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.
Стадия III - ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии. Стадия IV - кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса и наступает смерть. Следовательно, печеночная кома - это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов. Ф  акторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков (не сберегающих калий), седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%.По этиологии выделяют 4 вида комы: 1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная. Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом. Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными веществами (БАВ - аммиак, кадаверин, путресцин и др.), минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.
Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов. Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы - применение препаратов калия. Патогенез печеночной энцефалопатии и комы. Механизм развития печеночной энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории: Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помощью ферментов - уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника. 80% аммиака, поступающего из кишечникпльную вену в печень, превращается в мочевину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, а также различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат и др.) под влиянием глутамат-синтетазы образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как следствие к нарушению функции клеток ЦНС.
Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto - передаю). Нарушение функции печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью - валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению уровня ароматических аминокислот - фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче - аминоацидурия). В норме соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.). Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водно-электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см. рис. 18-1). 90. Желтуха (icterus) . симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (а далее . в тканях) избыточного количества билирубина. В норме в крови содержится до 16 мкмоль/л непрямого билирубина и до 5 мкмоль/л прямого билирубина. Видимая желтуха появляется при содержании билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л. Для того чтобы понять патогенез различных форм желтухи, необходимо рассмотреть обмен желчных пигментов в организме в норме. Находящийся в крови непрямой билирубин является продуктом окисления гемоглобина эритроцитов. Образуется непрямой билирубин, главным образом, в ретикулоэндотелиальной системе печени (сейчас ее называют системой мононуклеарных фагоцитов). Гепатоциты захватывают непрямой билирубин из крови, превращают его в прямой билирубин путем соединения с глюкуроновой кислотой. Прямой билирубин поступает в желчные капилляры и в составе желчи попадает в тонкий кишечник. Там он под влиянием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике . в стеркобилиноген. Пигменты выделяются из организма в составе мочи, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет, и кала, определяя его коричневую окраску (зависит от содержания стеркобилина, в который превращается стеркобилиноген). Желтухи подразделяют на: - Непеченочные желтухи . первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относят гемолитические (надпеченочные) и механические (подпеченочные) желтухи. - Печеночные желтухи . возникают при первичном поражении гепатоцитов. К ним относят паренхиматозные (печеночно-клеточные) и энзимопатические. Гемолитическая желтуха. Причина развития гемолитической желтухи . усиленное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Гемолиз часто возникает при: - отравлении гемолитическими ядами, - переливании крови, несовместимой по группе, - наследственных аномалиях эритроцитов и гемоглобина. Следствием усиленного гемолиза является избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность печеночных клеток к его захвату и превращению в прямой билирубин. В результате . увеличение содержания в крови непрямого билирубина и признаки гемолитической анемии. Увеличивается поступление желчных пигментов в кишечник, и поэтому повышается их концентрация в кале и в моче. Моча и кал приобретают темный цвет. Механическая желтуха. Развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Причины этого: - сдавление желчевыводящих путей (например, опухолью головки поджелудочной железы), - обтурация желчных путей (например, камнями), - дискинезия (нарушение моторики) желчных путей. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах и поступлением компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы капилляров. Для механической желтухи характерны холемический, ахолический и геморрагический синдромы. Холемия . комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови основных компонентов желчи . желчных кислот, билирубина и холестерина. Желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек связан с увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей цвет пива. Появляется кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечается также снижение артериального давления, брадикардия, повышенная раздражимость и возбудимость. Ахолия . симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения. Ахолический синдром проявляется в виде стеатореи (наличия жира в кале), обесцвечивания кала из- за отсутствия стеркобилина, дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике, подавления кишечной перистальтики, гиповитаминоза К, приводящего к развитию геморрагического синдрома. Паренхиматозная желтуха. Развивается вследствие поражения гепатоцитов, сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. Это возникает при: - вирусном гепатите, - интоксикациях алкоголем, мышьяком и др. Различают 3 стадии паренхиматозной желтухи. Первая стадия (преджелтушная). Теряется способность печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, который доставляется к печени по воротной вене. Содержание уробилиногена в крови повышается. Происходит также «утечка» через поврежденную клеточную мембрану гепатоцитов в кровь трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансферазы). Во второй стадии (желтушной) гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Появляется прямой билирубин в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот. Одновременно уменьшается поступление желчи в кишечник и, следовательно, снижается содержание стеркобилина в кале. Третья стадия. При прогрессировании процесса гепатоциты утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина может несколько снижаться. В кале отсутствует стеркобилин. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного. Энзимопатические желтухи обусловлены нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, связывание с глюкуроновой кислотой и выделение билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Эти желтухи, в основном, наследственные. К энзимопатическим желтухам относят: - синдром Жильбера . в его основе лежит нарушение активного захвата гепатоцитами непрямого билирубина из крови; - синдром Криглера-Найяра . развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы . фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой; - синдром Дабина-Джонсона . возникает вследствие снижения активности ферментов, участвующих в выделении прямого билирубина. |