Алпысбаев Е ДБ 7 тема ситу. Мать с девочкой 3х месяцев пришла на профилактический прием к участковому
 Скачать 24.16 Kb.
|
|
Мать с девочкой 3-х месяцев пришла на профилактический прием к участковому педиатру. Жалоб нет. Ребенок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом II половины беременности, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей. Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной - 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее смесь "Агуша". Прибавка в массе тела за 3 месяца - 800 гр. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ. Лечилась симптоматически, на дому. При осмотре: ребенок пониженного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые бледные, чистые. Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светлокоричневого цвета. Диурез нормальный. Общий анализ мочи: рН - слабо кислая; белок - 0,033%о; лейкоциты –1-З в п/з. В анализе периферической крови: НЬ - 95 г/л, Эр – З,1х1012/л, Ц.п.-0,85; Л- 8,5х109/л; п/я - 2%, с/я - 32%, б - 1%, э - 3%, л - 58%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +. Содержание гемоглобина в эритроцитах - 22 пг (норма 24-33 пикограмм). Задания 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Обоснуйте клинический диагноз; 3. Представьте план лабораторных исследований; 4. Определите принципы лечения анемии; 5. Обоснуйте какой прикорм в дальнейшем необходимо назначить с учетом анемии. Ответы: Диагноз — железодефицитная анемия I степени. Диагноз ставлен на оснований клинических опросов, анамнеза, жалобы, и лабораторные –инчтрументальные данные показывают железодефицитную анемию. Уровень гемоглобина показывает легкую стпень железодефитную анемию. Общий анализ крови (12 параметров) Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции) Сывороточное железо, ферритин, ОЖСС, ретикулоциты крови Консультации гематолога 4. Устранение этиологических факторов; Рациональное лечебное питание Препараты железо перорально до 3 мг\сут 5. Своевременное введение прикорма, мяса, субпродуктов, гречневой и овсяной круп, фруктовых и овощных пюре, твердых сортов сыра; уменьшение приема фосфатов, танина, кальция, которые ухудшают всасывание железа Задача 2 Пациент Б. 7 лет поступил в стационар с жалобами на появление на теле мелкопятнистой сыпи, отѐчность и боли в голеностопном суставе справа, боли в животе. Из анамнеза: через 7 дней после перенесенной ОРВИ появились боли в правом голеностопном суставе, его отечность, болезненность и элементы пятнисто-папулѐзной сыпи на теле. На следующий день присоединились боли в животе, 2-х кратная рвота, увеличилось количество элементов сыпи. Консультирован хирургом - данных за острую хирургическую патологию не выявлено. Состояние средней степени тяжести, на теле элементы пятнисто- папулѐзной сыпи, с преимущественной локализацией на разгибательной поверхности рук, ног, ягодицах и вокруг суставов. Правый голеностопный сустав увеличен в размерах, болезненный при пальпации, объем движений ограничен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 82 в мин, АД-100/50 мм. рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный около пупка, печень, селезенка не увеличены. Анализы крови и мочи без особенностей. 1.Какой диагноз наиболее вероятен? 2.Какие лабораторные показатели ожидаем у данного пациента? 3.Назовите возможные этиологические факторы заболевания при данном заболевании. 4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику. 5. Назначьте терапию Ответы: 1. Геморрагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставная, абдоминальная). 2. Общий анализ крови - могут быть тромбоцитоз и неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса (нормохромная анемия 1 степени, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; В биохимических показателях крови - возможно повышение мочевины, остаточного азота, общего билирубина. диспротеинемия (снижение гамма-фракций и повышение бета-2 глобулинов); Повышение ЦИК, IgA, IgM, С3 фракция комплимента – в острый период заболевания отмечается снижение,в периоде ремиссии – увеличение. При исследовании системы гемостаза - гиперкоагуляция. 3. ОРВИ, вакцинация, пищевая и медикаментозная аллергия, укусы насекомых и т. д. 4. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями соединительной ткани и ревматические заболевания (синдром Бехчета,синдром СтивенаДжонса, системная красная волчанка). аутоиммунной тромбоцитопенией. 5. Ограничение двигательной активности на высоте проявлений кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах. на 3-4 недели; Гипоаллергенная диета; Энтеросорбенты (энтеросгель, карболен); Дезагреганты (курантил 3-5 мг/кг, трентал 5-10 мг/кг р.о); Антикоагулянты (гепарин 200-500 ЕД/кг/сут, фраксипарин); Антигистаминные препараты; Инфузионная терапия (реополиглюкин 10-20 мл/кг, глюкозо-новокаиновая смесь 1:1-10 мл/год жизни, но не более 100 мл, контрикал, гордокс); АБТ, ГКС, плазмаферез-по показаниям. Ситуационная задача 3 Девочка 12 лет обратилась к врачу ПМСП с жалобами на слабость, сонливость, плохой аппетит, выпадение волос, трещины в углах рта и сухость кожных покровов. Мама пациентки отмечает пристрастие дочери к мелу и известке. Из анамнеза у девочки в возрасте 11лет 6 месяцевт начались месячные обильные, длительностью до 7 дней. Обращались к детскому гинекологу, который посоветовал наблюдение в динамике, в рацион питание подключить телятину в виде стейков средней степени прожаренности или приготовленные в духовке, в фольге, печень трески. В рацион фруктов и овощей включить свеклу, гранат, томаты, зеленные яблоки, можно в виде соков с мякотью. Из обследований назначен ОАК, ОАМ. Родители не обследовали ребенка, рекомендации частично выполнялись. В динамике состояние ухудшалось: аппетит снижен, нарастала утомляемость, слабость, появилось очаги облысения на волосистой части головы, снизилась успеваемость в школе. Сдали ОАК и ОАМ по рекомендации гинеколога. Результаты обследования: ОАК: Нв 96 г/л, эритроциты 3,2млн, ЦП 0,7, тромбоциты 300тыс, лейкоциты 6,4тыс, с/я 22тыс, лимфоциты 44%, СОЭ 6 мм/час. ОАМ: белок абс, отн плот 1015, лейкоциты 1-2 в п/зр. При осмотре; состояние девочки средней тяжести за счет анемическогосидеропенического синдрома, интоксикации. В легких везикуляроное дыхание. ЧД 16 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. На верхушке систолический шум функционального характера. Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень и селезенка не пальпируются .. Перкуторно границы в пределах нормы. Отеков, дизурии нет. Стул через 1-2 дня офорлен, без видимых патологических примесей.. Результаты дополнительного исследования: Биохимия крови: уровень железа 2,1 мкмоль/л ( значительно снижен) ОЖСС (общая железо связывающая способность сыворотки) 80мкмоль/л (снижен) ЛЖСС (латентная железо связывающая способность сыворотки) Коэффициент насыщения трансферрина железом 20,5 (снижен). Ферритин 9,5мкг/л (снижен) Вопросы:: 1.Ваш клинический диагноз 2.Интерпритируйте показатели крови: ОАК и биохимического исследования крови 3. Ваша тактика лечения Ответ: 1. Железодефицитная анемия 1 степени. 2. ОАК: снижение концентрации Hb, эритроцитопения, снижение ЦП(гипохромия). Биохимия:значительное снижение концентрации сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом, снижение сывороточного ферритина. 3. Рациональное питание пищами богатой железами. Сульфат железа табл. 256.3 мг (80 мг железа) по 1 капсуле или Сульфат железа таб.320 мг+аскорбиновая кислота 60 мг о 1 табл. 1 раз в день. Диспансерное наблюдение подростками с ЖДА проводится в течение 1-го года с момента установления диагноза, контролируются самочувствие и общее состояние больного. Задача 4 На профилактическом приеме у участкового педиатра мальчик 5 месяцев. Данные скрининг обследования. Длина тела 64 см Масса тела 6900,0 г Окружность головы 42,0 см Окружность грудной клетки 43,0 см Большой родничок 3,5 х 3,5 см Зубов нет. ЧСС 130 в 1 мин ЧД 38 в 1 мин Звукореактотест - не проводился. Вакцинация БЦЖ - рубчик 5 мм НПР: 2 группа, 1 степень Поведение: вялая, капризная, плаксивая, вздрагивает во сне, аппетит- удовлетворительный. Заключение по анамнезу: Социальный анамнез: Мать воспитывает детей одна, материальная обеспеченность низкая. Жилищно-бытовые условия - комната 22 м2 в коммунальной квартире. Биологический анамнез: Родилась от третьей беременности. Первая беременность закончилась родами, мальчику 3 года, здоров. Вторая беременность закончилась медицинским абортом 2 года назад. Настоящая беременность протекала с угрозой выкидыша при сроке 12 - 13 недель, токсикозом I и II половины, анемией во второй половине беременности. Лечения по поводу анемии не получала. Антенатальной профилактики рахита не проводилось. Роды в срок 39-40 недель, физиологические. Масса при рождении 3500г, длина 55см. Закричала сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании находилась до 2-х месяцев, затем была переведена на искусственное вскармливание - кефиром, геркулесовым отваром, смесью «Агу». Фруктовые соки и пюре введены с 4 месяцев, даются нерегулярно. В настоящее время получает кефир 3 раза в день и каши (геркулес, рис) - 2 раза в день. На свежем воздухе гуляют ежедневно около 1 часа. Массаж и гимнастику мама проводит 2 раза в неделю. Витамин Д2 получала с 3 недельного возраста в течение 1,5 месяцев, нерегулярно. Вакцинирована БЦЖ в возрасте 4 дней, в родильном доме, в 3 месяца сделана 1 прививка АКДС, одновременно с противополиомиелитной вакцинацией. Реакции на прививку не наблюдалось. Болела ОРВИ в 2 месяца. В 4 месяца на прием к врачу не явились. Генеалогический анамнез: не отягощен. Жалобы матери на вялость ребенка, вздрагивания во сне, плаксивость, и повышенную потливость в течение последних 2-х месяцев. Объективные данные: Состояние средней тяжести. Девочка вялая, плаксивая. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, стойкий красный дермографизм. Слизистые бледные. Тургор тканей удовлетворительный. Подкожно-жировой слой на уровне пупка 1,0 см, под лопаткой - 0,8см. Со стороны костной системы отмечается уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного шва, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот несколько увеличен в объеме, распластанный, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Стул 2 - 3 раза в день, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное. От памперсов резкий запах аммиака. Лабораторные данные: Общий анализ крови в 3 месяца: Эр.-3,81012/л, Нв - 112 г/л, тромбоциты- 250109 /л, Лейк.- 8109 /л, Эоз.- 3%, Сегм. - 28%, Лимф.- 59%, Мон.- 10%, СОЭ - 7 мм/час. Осмотрен ортопедом и невропатологом в 3 месяца - патологии не выявлено. 1. Дать комплексную оценку состояния здоровья ребенка 2. Перечислить факторы, которые могли привести к данному состоянию. 3. Дать определение, что такое гиперплазия остеоидной ткани. В каком возрасте данный синдром является ведущим в клинике данного заболевания 4. Перечислить, какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку. 5. Что такое проба Сулковича. Указать кратность ее проведения при специфической профилактике и лечении данного заболевания. 6. Проанализировать, какие дефекты в ведении ребенка имели место. 7. Назвать основные методы приема витамина Д для лечения и профилактики данного заболевания. Выписать рецепт на витамин Д данному ребенку. 1. Диагноз: Рахит 2 (средней степени тяжести), острое течение, период разгара. Физическое развитие: нормальное при среднем росте НПР- 2 группа,1 степень Группа здоровья 2 Б Группа риска по патологии ЦНС, анемии, хроническим расстройствам питания, по порокам развития органов и систем, группа социального риска. Резистентность хорошая (И.оз-0,2) Поведение с умеренными отклонениями Задача №5 На профилактическом приеме у участкового педиатра девочка 3 месяцев Длина тела – 63 см Аз - 4 мес. Звукореактивный тест в 2 мес.- положительный. Масса тела – 6500 г Ас - 4 мес. Окружность головы - 41 см Э - 3 мес. Окружность грудной клетки- 42,5 см Др - 3 мес Большой родничок – 1,01,0 До - 3 мес. ЧДД - 36 в 1 мин Ра - 4 мес. ЧСС - 116 в 1 мин. След от вакцинации БЦЖ – пустула 6 мм Поведение: эмоциональное состояние положительное, сон - засыпание спокойное, сон глубокий, соответствующий возрасту, аппетит - хороший, бодрствование - активное Заключение по анамнезу Социальный анамнез: мать 22 года, студентка 6 курса медицинской академии, здорова. Отец 28 лет, частный предприниматель, болен хроническим гастритом. Психологический климат в семье благоприятный, вредные привычки матери и отца отсутствуют. Жилищнобытовые условия удовлетворительные: проживают в двухкомнатной благоустроенной квартире, материально обеспечены, социально-гигиенические условия воспитания ребенка хорошие. Биологический анамнез Ребенок родился от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 10 недель, токсикозом и железодефицитной анемии во второй половине; первых срочных физиологических родов. (Первая беременность, 2 года назад, закончилась выкидышем при сроке 12 недель). Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса при рождении 4300 граммов, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1,5 месяцев осмотрена невропатологом и хирургом- ортопедом - патологии не выявлено. Девочка находится на естественном вскармливании, фруктовые соки и пюре не вводились. В поликлинике профилактические прививки не делались. Витамин Д получает по 500 МЕ ежедневно. Гуляют по 3-4 часа ежедневно, массаж, гимнастику делают, закаливание проводится: воздушные ванны по 6-7 минут во время переодевания и массажа, обливание после купания водой, температура которой 350С. Генеалогический анамнез У дедушки по линии матери ишемическая болезнь сердца, у дедушки по линии отца язвенная болезнь 12 перстной кишки, у отца - хронический гастрит. Другие кровные родственники, о которых есть сведения 4 человека - здоровы. Жалоб у матери нет. Объективно: кожные покровы бледноваты, чистые. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно, толщина подкожно-жировой складки под лопаткой 1,0 см. Тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Миндалины I степени. Мышечный тонус удовлетворительный. Края большого родничка умеренной плотности; разведение тазобедренных суставов полное. Тоны сердца ритмичные, отчетливые, дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный 20 при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны других органов и систем - физиологическая норма. Стул, мочеиспускания без особенностей. Лабораторные данные В анализе крови в 3 месяца: Эр - 4,0 х 1012 г/л; Нв - 106 г/л; Л. - 8,3 х 109 г/л; э - 2%, с - 34%, лимф - 56%, мон - 8%, СОЭ - 4мм/час. Анализ мочи в 3 месяца - без патологии Задание 1. Поставить и обосновать диагноз. 2. Перечислить факторы риска, способствующие развитию данного состояния. 3. Дать комплексную оценку состояния здоровья 4. Вычислить и оценить цветовой показатель. 5. Обосновать диагностическую тактику участкового врача. 6. Определить дальнейшую диспансеризацию ребенка на 1-м году жизни. 7. Дать рекомендации по питанию для мамы. 8. Дать профилактические, оздоровительные и лечебные рекомендации.. 9. Наметить контроль за эффективностью лечения. 10. Наметить план вакцинации на год. 3. Дать комплексную оценку состояния здоровья - Физическое развитие среднее мезосоматотип, дисгармоничное; - НПР - I группа, верхне-гармоничное; - Поведение без отклонений; - Диагноз: анемия легкая железодефицитная; - Группа здоровья IIБ - Группа риска по патологии ЦНС, хроническим расстройством питания, рахиту Задача 6 Мальчик 4 месяцев с массой 4100 г, длиной 60 см. Родился с массой 3500 г, длиной 51 см. Вскармливался сначала разбавленным, а затем цельным коровьим молоком. В 2 месяца перенес острую кишечную инфекцию, часто болеет ОРВИ. При осмотре вялый, апатичный. Отмечается бледность кожных покровов и почти полное отсутствие подкожного жирового слоя. Кожа морщинистая, взятая в складку, не расправляется. Вопрос: 1.предварительный диагноз? 2.Какой дефицит массы может быть у данного больного? Ответ: 1.Белково-энергетическая недостаточность 3 степени. 2.Более 30%. |