Опросник по кори. Опросник для сбора противокоревого анамнеза фио
 Скачать 12.95 Kb.
|
|
Опросник для сбора противокоревого анамнеза ФИО_________________________________________________________ Имели ли Вы контакт с больным корью ,пациентом с температурой или кожными высыпаниями: Да/Нет Данные плановой или экстренной вакцинации против кори и/или введение иммуноглобулина противокоревого: Да/Нет Имеются ли у Вас следующие симптомы: Да/Нет - температура; - лихорадка; - сыпь ( этапность появления, характер высыпаний, места локализации сыпи); - при осмотре слизистой полости рта - выявление коревой энантемы, пятен Бельского-Филатова-Коплика. Дата_______________ Подпись __________________________ Опросник для сбора противокоревого анамнеза ФИО_________________________________________________________ Имели ли Вы контакт с больным корью ,пациентом с температурой или кожными высыпаниями: Да/Нет Данные плановой или экстренной вакцинации против кори и/или введение иммуноглобулина противокоревого: Да/Нет Имеются ли у Вас следующие симптомы: Да/Нет - температура; - лихорадка; - сыпь ( этапность появления, характер высыпаний, места локализации сыпи); - при осмотре слизистой полости рта - выявление коревой энантемы, пятен Бельского-Филатова-Коплика. Дата_______________ Подпись ___________________________ |