менингит. Науқас 28 жаста. Оразазыызы лжалас 7005 топ
 Скачать 19.25 Kb.
|
|
Оразқазықызы ҰЛЖАЛҒАС 7005 топ Науқас 28 жаста, мұғалім, жедел ауырып, дене температурасының 39*С дейін көтерілген 2-ші күні ауруханаға госпитализация жасалған. Ауру осыдан 2 күн бұрын, суықтау белгілермен басталып, тез арада дене температурасы 38*С дейін көтерілген, өз бетімен парацетамол қабылдаған, әсері болмаған, ертеңгі күніне дене температурасы 39,5*С дейін көтеріліп, бас ауруы, қайталамалы құсулар мен қысқа уақыттық құрысулар, жалпы әлсіздік болып жағдайы нашарлаған, жұбайы жедел жардем шақырып, аураханаға жедел госпитализацияланған. Қарау кезінде: жалпы жағдайы ауыр, есі айқын емес. Дене температурасы – 39,5*С. Тері жамылғысы сұр түстес, акроцианоз. Іш аймағында, аяқтарында – әртүрлі көлемде, дұрыс емес формада, айқын гемморагиялық бөртпелер бар. Жүрек тондары тұйықталған, брадикардия. АД-130/90мм.сын.бағ. анурия. Кернинг, Бруздинский симптомдары оң, желке бұлшықеттері ригидтілігі айқын. Қанның жалпы саны: HGB – 120 г/л, RBC – 3,6 ×1012/л, PLT. – 170 ×109/л, WBC – 27×109/л, EO – 2%, NEUT – 80% (P – 27%, C – 53%), LYM – 10%, Mon – 8%, ESR – 30 мм/сағ. Жалпы зәр анализі: SG – 1017, GLU – NEG, PRO – NEG, EP. CEL-0-1 көру аймағында, ERY – 0, LEU-1-2 көру аймағында. Коагулограмма: ли-Уайт бойынша қанның ұю уақыты – 13 мин. (5-10), АВР, каолин уақыты – 75' (50-70), АЧТВ – 50' (35-45), плазманы рекальцификациялау уақыты – 130' (60-120), ПТИ – 60% (85-105), фибриноген – 3,9 г/л (1,7-3,5), плазманың гепарин 14 мин (7-13), Тромботест – II ст Ликвор: түсі бұлыңғыр, ақшыл, цитоз-4000×106/ л, нейтрофилдер – 90%, лимфоциттер -10%, ақуыз – 0,9 г/л, қант – 2,5 ммоль/л. Сұрақтар: 1. Болжам диагнозды ұсыныңыз. 2. Диагнозыңызды негіздеңіз. 3. Науқасты қосымша тексеру жоспарын жасаңыз және негіздеңіз. 4. Осы науқасты емдеу жоспарын көрсетіңіз. Жауаптары: Менингококк инфекциясы, жалпыланған, аралас форма: іріңді менингит, менингококцемия. асқынуы: ИТШ II ст., ДВС II ст. Диагноз t 39*С-қа дейін көтерілуден, қайта құсудан, бас ауруынан, қысқа мерзімді клоникалық құрысулардан аурудың жедел басталуы негізінде қойылды; клиникалық тексеру деректері: интоксикация белгілері (дененің t 39-ға дейін жоғарылауы) с, ұйқышылдық); геморрагиялық көріністер (геморрагиялық бөртпелер), неврологиялық бұзылулар (Кернинг, Брудзинскийдің оң симптомы, бастың артқы жағындағы бұлшықеттердің қаттылығы 3 см, бас ауруы, қайталама құсу, қысқа мерзімді құрысулар, есін жоғалту, бастың лақтырылуымен мәжбүрлі жағдай), микроциркуляцияның бұзылуы (сұр тері, акроцианоз; брадикардия, қан қысымының төмендеуі, анурия); зертханалық мәліметтер: ОАК – да-лейкоцитоз, солға жылжу-таяқшаядролық және сегмент-ядролық формалардың күрт өсуі, жеделдетілген ЭШЖ; ликворда-нейтрофилдердің басым болуымен плеоцитоз; коагулограммада-гипокоагуляция белгілері. Міндетті зерттеулерден мыналар қажет: менингококк үшін мұрын шырышты, қан, ликворды егу. Қалың тамшы Бактериоскопия. Менингококк диагностикумы бар ликвордағы РЛА. Жұптасқан қан сарысуларындағы эритроциттік диагностикумы бар РПГА. Емдеу мамандандырылған бөлімде жүргізіледі. катетеризация мойындырық тамырынан, қуықты катетеризациялау. 1. 1-2 сағат ішінде әсер болмаған жағдайда, ЖТЖ-ын санациялау және мұрын катетерлері арқылы оттегін беру – кеңірдекті интубациялау және ИВЛ-ға ауыстыру. 2. Диазепаммен 0,15- 0,25мг/кг; 3. Орталық тамырларды веносекциялау немесе катетерлеу жолымен веноздық қол жеткізу (кетамин, калипсол 0,5-1 мг/кг в/м немесе В/в анестезиясымен). 4. Қуықтың катетеризациясы 24-72 сағат (соққыдан шығарылғанға дейін). 5. Антибактериалды терапия. СД – да левомицетин сукцинаты-80-100 мг/кг, бірақ 4 енгізуде 2 г/тәуліктен артық емес. ИТШ тоқтатқаннан кейін (24-48 сағаттан кейін) – бензилпенициллин тәулігіне 300 мың бірлік/кг 6 енгізімде (3 күннен кеш түскен кезде – тәулігіне 500 мг/кг). Алтернативт – в/в 3 буынды цефалоспориндер: Цефтриаксон – тәулігіне 2 рет 100-120 мг/кг; цефотаксим – тәулігіне 4 рет 150-200 мг/кг. Емдеу ұзақтығы-10 күн (ликвордың толық санациясына дейін). 6. В / в енгізуге арналған иммуноглобулиндер (пентаглобин, сандоглобулин немесе отандық иммуноглобулин) – 3-5 мл/кг (0,1 мг/кг). 7. Глюкокортикоидты терапия (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). 10-15 мг/кг/тәулігіне (Преднизолон бойынша) ІІ дәрежелі ИТШ кезінде, 6 сағаттан кейін 4 қабылдауда. ГКС тәуліктік дозасының 1/3 бөлігін преднизолон, 1/3 – дексаметазон және 1/3 құрайды гидрокортизон. Бірінші в / в ағынды енгізу тәуліктік дозаның 1/2 сомасын құрайды. 8. ИТШ инфузиялық терапиясы. 60-70 мл/кг/тәулік есебінен ІІ дәрежелі ИТШ; Кристаллоидтардың коллоидтарға қатынасы – 2:1. Негізгі-физиологиялық 0,9% NaCl ерітіндісі немесе Рингер ерітіндісі. Микроциркуляцияны жақсарту үшін 6% волювен қолданылады; ІЖҚ кезінде – жаңа мұздатылған плазма, гипоальбуминемия кезінде-10% альбумин; Декомпенсацияланған ацидоз болған кезде 4% натрий бикарбонатының ерітіндісі в/в тамшылап. Емдеу тактикасы ИТШ белгілері кезінде: 0,9% NaCl 5-10 минут ішінде 20 мл/кг шұғыл түрде болюстно енгізеді. Егер симптомдар 40 мл/кг көлемінде сұйықтық енгізгеннен кейін сақталса, үшінші рет 0,9% NaCl не 5% альбумин 20 мл/кг дозада 5-10 минут бойы енгізіледі. 9. Симптоматикалық терапия парацетамол 0,5 г внутрь; Ірі геморрагиялық бөртпе болған кезде-дицинон. Гемодинамика тұрақтанғаннан кейін II және III дәрежелі ИТШ кезінде – плазмаферез. Анурияда 2-3 күннен артық – гемодиализ. 10. ДВС емдеу: коагулограмма бақылауымен в/в тамшылап гепарині, контрикал, трасилол, викасол 1%, дицинон, қажет болған жағдайда – тромбоциттік массаны,донорлық қанды құю |