Главная страница

согласие на оказание услуг.docx чистка. Организации


Скачать 198.12 Kb.
НазваниеОрганизации
Дата13.03.2023
Размер198.12 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файласогласие на оказание услуг.docx чистка.pdf
ТипДокументы
#984982

«УТВЕРЖДАЮ»
Генеральный директор
__________________________
(название организации)
________________ __________
(подпись)
(ФИО) м.п. «__» __________ 20__ г.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ пациента на проведение косметологических процедур
«Атравматическая чистка лица» и «Комбинированная чистка лица»
Я,______________________________________________ (ФИО пациента),________ года рождения (далее – Пациент), даю свое информированное добровольно согласие на проведение процедуры
_________________________________________________________________________ в косметических целях врачом
_______________________________________________________________________ (ФИО врача) в
______________________ (название организации), ИНН _______________ (далее – Исполнитель).
Основа метода – удаление рогового слоя эпидермиса и избыточного секрета сальных желез с поверхности кожи ручным механическим или инструментальным методом с использованием косметических препаратов.
Показания к проведению процедуры: угревая сыпь, милиумы, комедоны; жирная кожа с расширенными порами; снижение тонуса и тургора кожи.
Противопоказания к проведению процедуры: гипертония; экзема; герпес; гнойничковые заболевания; купероз на лице.
Иные противопоказания обсуждаются с врачом индивидуально на основании данных, указанных в медицинской документации.
Рекомендованный курс процедур: 4-6 сеансов с интервалом в 1-2 месяца.
Возможные побочные реакции после процедуры: покраснение кожи лица; отеки; гематомы; воспалительные элементы на коже.
Пациент проинформирован, что существует редкая вероятность индивидуальных побочных эффектов или серьезных осложнений, включая ожог, перманентное обесцвечивание, выраженная пигментация и рубцы. Пациенту известно, что строгое соблюдение рекомендаций поможет этого избежать.
Рекомендации после проведения процедуры предоставлены Пациенту в полном объёме. Пациент понимает, что несоблюдение указанных рекомендаций, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на здоровье Пациента.
Вариативность процедуры. Пациент предупрежден и согласен с тем, что объём манипуляций в ходе данной косметологической процедуры может варьироваться, а окончательный выбор объёма корректируется во время проведения процедуры врачом. В случае необходимости корректировки данной косметологической процедуры или проведения другой процедуры пациент доверяет своему лечащему врачу принять соответствующее решение и выполнить любые медицинские действия, которые он сочтёт необходимыми.
Информация о здоровье пациента. Пациент поставил в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем Пациента, в том числе: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных Пациентом и известных Пациенту травмах, операциях,
заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на него во время жизнедеятельности.
Пациент сообщил правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Пациент понимает, что выполнение данной процедуры при существующих противопоказаниях к ней могут спровоцировать нежелательные побочные эффекты.
Пациент утверждает, что вышеуказанных противопоказаний, а также индивидуальных противопоказаний к процедуре, о которых Пациенту сказал лечащий врач, у Пациента нет.
Информирование о процедуре. Пациент в полной мере проинформирован об особенностях косметологической процедуры, о методе её оказания, этапах её выполнения, показаниях, противопоказаниях, возможных побочных реакциях, осложнениях, возможном риске, последствиях и результатах. Получив полную информацию о предстоящей косметологической процедуры, пациент подтверждает, что ему понятен смысл всех терминов, и он добровольно соглашается на данную процедуру.
Настоящее согласие совершено пациентом по собственной воле и закрепляет действительное намерение провести указанную в настоящем согласии косметологическую процедуру. Пациент имел возможность задать своему лечащему врачу все интересующие пациента вопросы. Пациенту даны исчерпывающие ответы на все заданные пациентом вопросы.
Данное согласие является подтверждением обсуждения пациента с медицинским работником вышеупомянутой процедуры. Пациент подтверждает, что до подписания договора о предоставлении платных медицинских услуг он прочитал и понял всю представленную ему информацию.
Пациент согласен с тем, что назначение лечащим врачом данной процедуры для пациента носит лишь рекомендательный характер и не даёт 100% гарантии положительного эффекта.
Обращение в стороннее медицинское учреждение. Пациент согласен с тем, что в период проводимого лечения без согласования с лечащим врачом или администрацией Исполнителя при обращении в стороннее медицинское учреждение (исключая экстренные и неотложные состояния по жизненным показаниям) для продолжения лечения или устранения допустимых реакций организма, осложнений – исключает виновное пренебрежение законным интересам пациента со стороны Исполнителя, и последняя не принимает на себя ответственности за проведение альтернативного вмешательства, делающим невозможным завершить неоконченную медицинскую услугу.
Сроки осмотров. Пациент информирован о том, что в течение трёх дней после оказанной ему процедуры он должен явиться на плановый осмотр к дежурному врачу Исполнителя, где пациенту выполнялась манипуляция, а также на контрольный осмотр к своему лечащему врачу, дату которого устанавливает последний. При отсутствии в течение этого срока побочных реакций после проведения процедуры и претензий к результату оказанной услуги пациент является на плановый и контрольный осмотры по своему усмотрению в согласованное с врачом время.
Пациент_____________________________________________________________________________
Подпись пациента_______________________Дата___________20 г.
Врач_________________________________________________________________________________
Подпись врача__________________________Дата__________20 г.


написать администратору сайта