Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Трихомониаз - заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Источник инфекции - больные и носители, основной путь заражения - половой, иногда бытовой путь и интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери. Патогенез: поражение слизистых оболочек, крипт и желез мочеполового тракта, реже других органов. Важное значение имеет ферментная активность трихомонад, определяющая их вирулентность, а также нарушение иммунных механизмов и наличие других возбудителей. Клинические формы: а) свежий трихомониаз 1. острая форма 2. подострая форма 3. торпидная форма б) хронический трихомониаз - характерно торпидное течение, давность заболевания более 2 мес в) трихомонадоносительство Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия и парауретральные ходы. Трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость. Клиника. В острой и подострой стадиях заболевания жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. В торпидной стадии проявления менее выражены или отсутствуют. В хронической стадии больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы. Диагностика: анамнез, данные объективного исследования, микроскопия нативных и окрашенных влагалищных мазков, посев материала на искусственные питательные среды, люминесцентная микроскопия, ПЦР. Принципы лечения: 1) одновременное лечение больной и полового партнера 2) запрещение половой жизни в период лечения 3) применение противотрихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедурами 4) лечение сопутствующих заболеваний. Лечение: 1) противотрихомонадные препараты: трихопол (метронидазол) 1 таблетка 3 раза в день 7-10 дней, тинидазол, трихомоноцид. 2) местно: свечи с клиндамицином или в виде мази, талацин в свечах Критерии излеченности: отрицательные мазки в течение трех менструальных циклов. 23. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение. Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Этиология: Chl. trachomatis, серотипы Д-К. Пути передачи: 1) половой 2) внеполовой (через белье, руки) По течению бывает: острая (редко), подострая, хроническая, персистентная. Клиника: 1) хламидийный уретрит: дизурические явления (зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы); уретра инфицирована, отмечается небольшое бесцветное отделяемое; часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Также вовлекается в процесс преддверие влагалища, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделениями слизи. 2) хламидийный бартолинит: периодические выделения и зуд в области наружных половых органов, гиперемия в области устья выводного протока железы. При закрытии протока образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей. 3) хламидийный вагинит (кольпит) - редкое явление; может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой оболочки влагалища, обусловленной выделениями из выше расположенных отделов гениталий. Клиника зависит от присоединившейся инфекции. 4) хламидийный цервицит - часто протекает бессимптомно; слизисто-гнойные выделения из канала, мацерирующие влагалищную часть шейки матки, она становиться гиперемированной, с эрозивными участками. 5) хламидийный эндометрит - развивается медленно, протекает чаще хронически, малосимтомно, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндометрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом. 6) хламидийный сальпингооофорит - наблюдается при распространении процесса с ниже расположенных отделов; хламидии поражают внутренние поверхности труб, наружную оболочку яичников, возможен переход процесса на париетальную брюшину. Клинически проявляется симптомами, характерными для острого и подострого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры тела, изменение в крови. При осмотре - увеличенные болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Склонны к рецидивирующему хроническому течению, приводящему к непроходимости труб и бесплодию. 7) хламидийный пельвиоперитонит - возникает при распространении хламидийного процесса; при этом появляются перитонеальные симптомы. Диагностика: А) Микроскопический метод – обнаружение цитоплазматических включений в эпителиальных клетках окрашенных препаратов. Чувствительность метода около 20 %. Б) Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Chl. trachomatis. Метод прост и быстр в исполнении (ответ через 30-40 минут), чувствительность и специфичность его превышает 96-98 %. В) Метод иммуноферментного анализа – это спектрофотометрический метод. Материалы на исследование могут храниться, транспортироваться, определение автоматизировано. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у ПИФ. Г) Метод «золотого стандарта» – посев инфекционного материала на культуру клеток McCoy. Специфичность – 100 %. Ведущий метод для оценки эффективности лечения. Недостатки: дорог, трудоёмкий (ответ через 48-72 часа), сравнительно много ложноотрицательных результатов. Д) Метод ДНК-зондов. Быстр в исполнении, удобен для транспортировки и обработки большого количества препаратов, специфичность метода – 98-100 %, чувствительность – 78-97 %. Е) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) базируется на амплификации молекулы ДНК хламидий. Чувствительность и специфичность метода – около 100 %. Ж) Методы экспресс-диагностики хламидийной инфекции: фермент специфическая реакция. Лечение: а) этиотропное: 1) фторхинолоны, ингибирующие ДНК и нарушающие синтез белков: пефлоксацин (абактал) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, при хроническом течении - 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, таривид (офлоксацин) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, ципрофлоксацин (ципробай), ломефлоксацин 2) макролиды: азитромицин (суммамед) 4 капсулы на ночь в один прием, затем 1 капс 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин, беременным - эритромицин. Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин) б) патогенетическое: 1) на основании иммунограммы применение иммуномодуляторов: интерфероны (рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон), которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью, индукторы ИНФ (циклоферон, неовир, ридостин), при нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета - полиоксидоний, миелопид, декарис. 2) стимулирующая терапия: биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол) 3) системная энзимотерапия (вобэнзим) - нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. 4) адаптогены (настойка женщеня, лимонника, экстракт левзеи, настойка аралии, экстракт элеутерококка). Местная терапия: обработка цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала растворами калия перманганата, фурациллина, 2-3% раствора димексида с тетрациклином. Контроль излеченности проводят в течение 3 менструальных циклов. 24. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение. Бактериальный вагиноз - патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями. Этиология: гормональные нарушения; иммунологические изменения; соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль); массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма. Патогенез: резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условно-патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей эко-среды влагалища. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием (анаэробы, стрептококки, коринебактерии, микоплазмы, бактероиды и др.). Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин). Клиника: жалобы на обильные, с неприятным (рыбным) запахом выделения из влагалища, имеющими жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком; затем они становяться желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным распространением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальные и составляет 20-30 мл в сутки. Воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища нет. Диагностические критерии вагиноза: - изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5) - положительный аминовый тест - специфические выделения из влагалища - обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов) отделяемого при микроскопии Наличие 3 из 4 критериев - достаточно для постановки диагноза. Лечение: 1) коррекция возможных гормональных и иммунных нарушений с использованием гормональных средств и иммуномодуляторов 2) лечение сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний 3) воздержание от половой жизни, прекращение использование контрацептивных средств (удаление внутриматочных спиралей или отказ от гормональных контрацептивов) 4) обследование мужа или полового партнера и одновременное его лечение 5) инстилляции во влагалище 2-3% растворов борной или молочной кислоты с целью снижения рН влагалища 6) местное лечение с использованием вагинальных свеч, таблеток, мазевых тампонов (клион Д в таблетках, далацин - 2% вагинальный крем, клиндамицин в капсулах, мазь с АБ и гормонами - тинидазол, фолликулин, аскорбиновая кислота, молочная кислота, вазелин, ланолин) 7) десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин, тавегил) 25. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение. Этиология: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitaleum, Ureaplasma urealyticum. Путь заражения: преимущественно половой. Клиника: 1) микоплазмоз наружных женских половых органов: поражается предверие влагалища, уретра, малые и большие железы преддверия; выделяют свежие торпидные процессы (кратковременное, слабовыраженное ощущение зуда в области наружных половых органов, скудные скоропроходящие выделения) и хронический микоплазмоз (периодические ощущения зуда в области мочеполовых органов, небольшие слизистые выделения, которые то прекращаются, то рецидивируют, периодически усиливаясь; могут быть инфильтрация и утолщение уретры; возможно бессимптомное течение). 2) микоплазмоз внутренних половых органов: развивается после проникновения возбудителя в цервикальный канал в полость матки и другие органы; проявляется в форме эндометрита и аднексита, клинически протекая так же, как и заболевания, обусловленные другими возбудителями: кровянистые или гнойные выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, общевоспалительный синдром. Нередки бесплодие и невынашивание беременности. Диагностика: культуральный метод (колонии напоминают яичницу-глазунью) - основной, другие методы диагностики: ПЦР, РИФ, ИФА применяются реже (по причине их большей стоимости). Принципы лечения: 1) комплексное применение антибиотиков 2) индивидуальный подбор антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры на АБ Лечение: а) этиотропное: миноциклин, доксициклин 100 мг 2 раза 10 дней, эритромицин (у беременных), тетрациклин, пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин; если в ассоциации с гонококками, трихомонадами, хламидиями - суммамед. б) иммунокоррекция: свечи с вивероном, интерфероном, метилурацил, тималин в) местное лечение: АБ в виде мазей, эмульсий, присыпок; растворы, содержащие тетрациклин, в виде инстилляций в уретру и цервикальный канал. 26. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики. Этиология: вирус простого герпеса типа 2. Клиника: а) местные симптомы: множественные везикулы на фоне гиперемированной отечной слизистой в области пораженного участка; везикулы через 2-3 дня после появления вскрываются и образуют язвочки с желтоватым налетом, заживающие через 2-3 недели. В случае присоединения вторичных инфекций язвочки увеличиваются в размерах и существуют более продолжительное время. В области поражения - зуд, жжение, болезненность. Может быть увеличение регионарных л.у. б) общие симптомы: головная боль, миалгия, тошнота, субфебрильная температура, раздражительность, нарушение сна. В зависимости от локализации поражения и степени выраженности клинических симптомов выделяют 3 стадии генитального герпеса: 1-ая: поражение наружных половых органов 2-ая: герпетические кольпиты и цервициты 3-ая: герпетический эндометрит и сальпингит. Клинические проявления генитального герпеса различаются также по типам инфицирования вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2: а) первичная инфекция - развивается у женщин, впервые столкнувшихся с вирусом простого герпеса при отсутствии АТ к нему; симптомы при этом прогрессивно нарастают в течение 7-10 дней и продолжаются до 3 недель. Развиваются общие и местные симптомы, выраженные в течение 1-2 недель. Через 2-3 недели они исчезают и еще в течение 2 недель продолжается бессимптомное слущивание эпителия. Общая продолительность первичной инфекции 5-7 недель. б) вторичная инфекция - первичное проявление болезни у женщин, уже имеющих АТ к одному из типов ВПГ (чаще ВПГ-1) и инфицированных вирусом ВПГ-2. Клинические симптомы менее выражены, до 2 недель или отсутствуют. в) рецидивирующая инфекция - характерна менее выраженная симптоматика с продромальными явлениями у половины больных в виде зуда, болезненности лимфатических узлов. Редицивированию способствуют: снижение иммунореактивности организма, переохлаждение или перегревание, стрессы, различные заболевания и т.д. Диагноз: вирусологические методы идентификации и обнаружения ВПГ (путем заражения клеточных культур, куриных эмбрионов), цитоморфология, ИФА, ПЦР, методы определения иммунного статуса. Лечение: 1) химиотерапия в острый или рецидивирующий период местными или системными препаратами: зовиракс, валтрекс, ацикловер в течение 10 дней, мегасиновая мазь, 5% ацикловировая мазь 2) иммуномодуляция в стадии ремиссии: интерферон, виферон в свечах, индукторы интерферона, дибазол, амексид, затем - курс тимических гормонов (тималин) и курс иммуномодуляторов общего воздействия (продигиозан) в течение 30-60 дней. 3) специфическая вакцинотерапия через 2 мес после окончания острой фазы заболевания для профилактики рецидивов. 27. Папилломавирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики. Заболевание, вызываемое папилломавирусной инфекцией, передается преимущественно половым путем. Этиология: вирус папиломы человека (серотипы 6,11,18,31 обладают онкогенностью, 16 и 18 тропен к шейке матки). Инкубационный период 1-9 мес. Клиника: основное проявление - остроконечные кондиломы - имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки. Обычно множественные, выступают над поверхностью кожи и слизистых, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание. Консистенция мягкая или плотноватая. При обильном разрастании напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы кожи имеют беловатый или коричневатый цвет, слизистых - бледно-розовый или красноватый. Микроскопически состоят из многослойного плоского эпителия и соединительно-тканной стромы, в которой проходят сосуды. Течение заболевания длительное, нередко присоединяется вторичная инфекция с появлением обильных белей с неприятным запахом, зудом и болевыми ощущениями. Диагностика: кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из пораженных участков, биопсия, обнаружение родоспецифического АГ иммунологическими методами, эндонуклеазный анализ ДНК, метод ДНК - гибридизации. Лечение: 1) хирургическая деструкция остроконечных кондилом: хирургическое иссечение, криодеструкция, лазеродеструкция 2) химическая деструкция: 80-90% р-р трихлоруксусной кислоты, солкодерм, резорцин, ферезол 3) использование цитотоксических препаратов: подофиллин, 5-фторурацил, проспидин, подофиллотоксин 4) иммунокоррекция: внутриочаговое введение и применение в виде местных апликаций интерферонов, реаферон в виде свечей или внутрикондиломно, интрон А Профилактика: такая же, как и при других венерических заболеваниях. 28. ВИЧ-инфекция. Пути передачи, диагностика СПИД. Методы профилактики. Влияние на репродуктивную систему. |