Организация трансфузионной терапии в лечебнопрофилактических учреждениях методические рекомендации
 Скачать 183 Kb.
|
|
При вливании больному полиглюкина обязательно проведение биологической пробы в соответствии с инструкцией по применению этого препарата. Рекомендуем биологическую пробу проводить и при применении других кровезамещающих растворов (реополиглюкин, желатиноль, гемодез и т.д.). Трансфузия крови и ее компонентов и препаратов, кровезамещающих растворов должны выполняться через пластикатные системы разового использования закрытым способом. Запрещается переливать их в другую емкость или открывать пробку флакона, осуществляя переливание крови и ее компонентов системой с сифоном. Недопустимо осуществлять переливание крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов из одного флакона нескольким больным или изымать из флакона отдельные порции трансфузионной среды с последующим хранением для трансфузии этому же больному или другим пациентам. Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание крови и ее компонентов, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток. После переливания крови (эритроцитных сред) назначается анализ мочи и крови (содержание гемоглобина и количество эритроцитов), температура тела измеряется каждый час, на протяжении первых трех часов производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез (все указанные сведения заносятся в историю болезни). Флакон с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10 мл), а также пробирку с кровью больного, взятой до гемотрансфузии, оставляют и хранят в холодильнике в течение 24-х часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения. Каждая трансфузия записывается в "Журнале регистрации переливания трансфузионных сред" (уч. ф. 009/у, утв. МЗ СССР 04.10.80, N 1030), а также в историях болезни: либо в "Листке регистрации переливания трансфузионных сред" (уч. ф. N 005/у, утв. МЗ СССР 04.10.80, N 1030), либо в виде протокола переливания крови, эритроцитной массы (Приложение 12), препаратов крови и кровезаменителей (Приложение 13). "Журнал регистрации переливания трансфузионных сред" должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью ЛПУ. МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения врач, производящий трансфузию, обязан: - немедленно прекратить переливание трансфузионной среды и приступить к оказанию экстренной медицинской помощи больному; - одновременно с лечебными мероприятиями доложить о случившемся главному врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время - ответственному дежурному врачу; - переопределить группу крови больного из пробирки с кровью, взятой до переливания, группу крови донора из флакона, а также повторить пробы на совместимость крови донора и реципиента. Главный врач лечебного учреждения (ответственный дежурный врач): - дает распоряжение об изъятии флаконов с кровью или компонентами крови того же донора, препаратов крови и кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение, немедленно сообщает о возникшем осложнении в местные органы здравоохранения и главному врачу регионарной станции переливания крови; принимает меры к выяснению причин возникновения посттрансфузионного осложнения, а именно: - оставшуюся часть трансфузионной среды направляет на исследование на регионарную СПК; - организует проведение бактериологического исследования крови реципиента; - если осложнение произошло от переливания крови и ее компонентов, то направляет 15 мл крови реципиента, взятой в пробирку без стабилизатора, на регионарную станцию переливания крови для иммуногематологического исследования; - в случае смерти больного, наступившей после введения любой трансфузионной среды, обеспечивает проведение патологоанатомического вскрытия трупа и исследование его органов и тканей согласно "Инструкции по вскрытию трупов лиц, умерших от гемотрансфузионных осложнений", утв. МЗ СССР 26.07.65; - при необходимости получения экстренной консультативной помощи и решения вопроса о госпитализации больных в отделение посттрансфузионных осложнений ЦНИИ гематологии и переливания крови связывается по телефонам: 212-12-43, 212-32-01, в выходные дни и ночное время: 212-61-91 и для уточнения иммуногематологической диагностики направляет в ЦНИИ гематологии и переливания крови 10 - 15 мл крови больного и донора, взятой в посуду без стабилизатора, с предварительными сведениями о причинах и характере посттрансфузионного осложнения. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Правильное решение вопроса о показаниях, противопоказаниях и тактике трансфузионной терапии возможно лишь при четком понимании врачом возможностей этого лечебного метода. Каждое трансфузионное средство в силу особенностей своего состава и свойств оказывает неодинаковое влияние на организм пациента при той или иной патологии. Неправильный выбор трансфузионных средств и их комбинации может быть причиной отсутствия ожидаемого лечебного эффекта или привести к посттрансфузионным реакциям и осложнениям. Поэтому перед применением трансфузионных средств врач должен ознакомиться с их лечебными свойствами и возможными неблагоприятными последствиями (показаниями и противопоказаниями), которые указаны в прилагаемых к ним листках-вкладышах (действующих инструкциях по применению препаратов крови и кровезаменителей, утвержденных МЗ СССР). Показаниями к применению трансфузионной терапии являются те патологические состояния, которые можно устранить или уменьшить воздействием на общий объем, состав и свойства циркулирующей крови парентеральным введением трансфузионных средств, а именно: - гиповолемии (вследствие кровопотери, плазмопотери, дегидратации); - дефицит форменных элементов крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопатия); - расстройства гемостаза, связанные с недостатком плазменных прокоагулянтов и тромбоцитов, нарушениями гемостатической функции тромбоцитов; - нарушения иммунитета (наследственные и приобретенные иммуннодефицитные состояния, недостаточность иммунитета при гнойной инфекции и инфекционных заболеваниях; аутоиммунные заболевания); - нарушения обменных процессов (белкового, водного, электролитного обмена) и КЩС крови; - недостаточность или невозможность энтерального питания (обеспечение парентерального питания); - интоксикации (экзогенные и эндогенные); - расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции; - нарушения трофики и регенерации тканей (с целью стимуляции); - обеспечение искусственного кровообращения (общей и регионарной перфузии). Каждое из указанных выше расстройств, являющихся показаниями к трансфузионной терапии, может быть при различных заболеваниях (хирургических, терапевтических, гинекологических и т.д.) и независимо от нозологической формы требует однотипной трансфузионной коррекции. Основой современных трансфузионных программ является преимущественное применение компонентов и препаратов крови на фоне широкого использования кровезамещающих растворов с различной лечебной направленностью. Цельная донорская кровь и, в меньшей степени, ее компоненты приводят нередко к аллоиммунизации (антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных белков), бывают причиной иммунологических реакций и посттрансфузионных осложнений, заражения вирусным гепатитом, СПИД и т.д. Переливания большого количества цельной донорской крови и плазмы может осложняться "синдромом массивных трансфузий", "синдромом аллогенной крови". Показанием к трансфузии цельной донорской крови является массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), а также тяжелая депрессия кроветворения, сопровождающаяся анемией и геморрагическим синдромом. Переливание эритроцитной массы и взвеси показаны для компенсации дефицита эритроцитов как при хронической анемии (содержание гемоглобина менее 100 г/л), так и при острой кровопотере (20 - 30% ОЦК). Эритроцитная масса с гематокритом 75 - 80% содержит вдвое большее количество эритроцитов, чем цельная кровь такого же объема. Это позволяет применять эритроцитную массу больным, у которых имеется опасность циркуляторных перегрузок малого круга кровообращения - в частности, при недостаточности сердечной деятельности, заболевании легких, сопровождающихся анемией. В эритроцитной массе в 4 - 6 раз меньше, чем в цельной крови цитрата натрия, калия, аммония, серотонина, гистамина и других вазоактивных веществ, меньше иммунологически активных субстанций плазмы, а также иммунокомпетентных клеток - все это снижает опасность развития синдрома массивных гемотрансфузий, синдрома аллогенной крови, реакции "трансплантат против хозяина". В экстренных ситуациях возможно использование эритроцитарной массы группы 0 (I) резус-отрицательной как универсальной среды, ибо небольшое содержание плазмы в ней практически исключает возможность иммунологического конфликта. Эритроцитарная масса обладает значительно меньшим сенсибилизирующим действием, связанным с аллоспецифическими антигенами, что в условиях растущей аллергизации населения следует рассматривать как благоприятный фактор. Минимальной реактогенностью обладают нативные отмытые и размороженные эритроциты, применение которых также снижает опасность переноса вирусного гепатита и других инфекций. Переливание лейкоцитной массы показано при лейкопениях (содержание 9 лейкоцитов менее 2 х 10 /л в периферической крови). Трансфузии тромбоцитной массы показаны при тромбоцитопениях, проявляющихся геморрагическим диатезом. Плазму донорской крови следует применять лишь для устранения дефицита плазменных белков (при содержании общего белка менее 70 г/л), плазменных прокоагулянтов (при геморрагических диатезах, связанных с недостатком плазменных прокоагулянтов) и в качестве источника микроэлементов при проведении длительного парентерального питания. Кроме того, плазма может быть использована для коррекции гиповолемии, обусловленной кровопотерей или плазмопотерей. Однако при гипопротеанемиях более эффективным и безопасным является применение белковых препаратов крови (альбумина, протеина, альбумината), а при коагулопатических кровотечениях - гемостатических препаратов крови (фибриногена, криопреципитата АГГ, PP S B). Гемостатические препараты крови (фибриноген, криопреципитат АГГ, PP B) допустимо использовать лишь при геморрагических диатезах, обусловленных дефицитом плазменных прокоагулянтов (гемофилия, гипоафибриногенемия, дефицит К-витаминзависимых факторов, ДВС-синдром и т.д.). Препараты крови комплексного действия (альбумин, протеин) используются для коррекции дефицита плазменного белка, особенно альбуминов, а также при гиповолемии, связанной с кровопотерей и плазмопотерей. Альбумин, кроме того, показан для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции. Гемокорректоры реологического и гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полифер, реоглюман) показаны для устранения гиповолемии, причиной которой являются кровопотеря или плазмопотеря. Реополиглюкин и реоглюкин, кроме того, являются высокоэффективными для устранения расстройств реологических свойств крови и микроциркуляции. При кровопотере вместо или наряду с полиглюкином целесообразным является применение полифера, содержащего железо. Следует иметь в виду, что при дегидратации больного вливание полиглюкина и реополиглюкина опасно, так как повышая онкотическое давление крови они усиливают приток жидкости из тканей в сосудистое русло, тем самым увеличивают дефицит интерстициальной жидкости и могут вызывать внутриклеточную дегидратацию. Полиглюкин и реополиглюкин допустимо применять для срочной коррекции онкотических свойств крови при гипопротеинемии, когда отсутствуют белковые препараты крови и плазма. С целью дезинтоксикации следует применять низкомолекулярные гемокорректоры (гемодез, неогемодез, полидез). Они могут быть использованы для коррекции реологических свойств крови при отсутствии реополиглюкина. Белковые гидролизаты (аминокровин, гидролизин и др.) и аминокислотные растворы (полиамин и др.) показаны только при нарушениях белкового обмена, для проведения парентерального питания как источники азота для синтеза белка. Применение их с целью коррекции дефицита плазменного белка (гипопротеинемии) является ошибкой. Дефицит жидкости в организме и связанная с ним гиповолемия устраняются гемокорректорами - изотоническими регуляторами водно-солевого обмена: солевыми растворами (при изотонической или гипотонической дегидратации) и растворами глюкозы (при гипертонической дегидратации). Они же являются одним из обязательных компонентов парентерального питания. Для достижения лечебного эффекта необходимо вводить определенные дозы трансфузионных средств в соответствии с действующими методическими рекомендациями (см. "Основные принципы компонентной трансфузионной терапии" - методические рекомендации, утвержденные МЗ СССР, М., 1978). Особенно тщательно следует рассчитывать дозы различных трансфузионных средств при обеспечении полного парентерального питания. При проведении трансфузионной терапии в зависимости от показаний необходимо контролировать ее эффективность и своевременно выявлять возможные осложнения клинико-лабораторными исследованиями (оценка общего состояния, показателей гемодинамики - частоты пульса, АД, ЦВД, суточного или почасового диуреза, показателей белкового и электролитного состава крови, гемограммы и т.д.). Наряду с показаниями к трансфузионной терапии врач должен знать имеющиеся противопоказания к ней. Противопоказания к введению препаратов крови и кровезамещающих растворов (гемокорректоров) указаны в действующих инструкциях по применению каждого из них. Основными противопоказаниями к переливанию крови и ее компонентов независимо от характера заболевания являются: - гиперволемия и недостаточность кровообращения II - III степени; - тромбоэмболические состояния; - острые нарушения мозгового кровообращения; - выраженный атеросклероз коронарных, мозговых артерий и сосудов других областей; - высокая артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь III ст.); - гипертензия в малом круге кровообращения; - печеночная недостаточность (не противопоказано применение плазмы); - почечная недостаточность; - аллергические состояния и заболевания. При указанных выше патологических состояниях гемотрансфузия может усугубить или вызвать нарушения гемодинамики и сердечной деятельности, тромбозы, нарушения мозгового кровообращения, печеночную и почечную недостаточность, тяжелые аллергические реакции или обострение аллергического заболевания. Перечисленные противопоказания не являются основанием для отказа от переливания крови и компонентов ее лишь при абсолютных показаниях к гемотрансфузии: массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), анемия (содержание гемоглобина менее 60 г/л, гематокрит менее 0,25 г/л), кровотечение, обусловленное дефицитом плазменных прокоагулянтов или тромбоцитов. Однако при гемотрансфузии по абсолютным (жизненным) показаниям необходимо принять меры к уменьшению вероятности неблагоприятных последствий переливания крови и ее компонентов: использовать компоненты донорской крови (в зависимости от конкретных показаний к гемотрансфузии), а не цельную донорскую кровь; осуществлять гемотрансфузию капельным методом (при недостаточности кровообращения, а при реальной опасности правожелудочковой недостаточности проводить гемотрансфузию под контролем ЦВД); при заболеваниях печени и почек использовать консервированную кровь только до 5 дней хранения (лучше свежезаготовленную кровь); для снижения опасности тромбозов в гемотрансфузионную среду добавлять гепарин (из расчета 5000 ед. гепарина на 250 мл среды). Правильная организация трансфузионной терапии, обеспечение лечебных учреждений компонентами, препаратами крови и кровезамещающими растворами в необходимом ассортименте и достаточном количестве, использование методов аутогемоплазматрансфузий и реинфузий, соблюдение врачами указанных выше правил позволит значительно сократить трансфузии цельной донорской крови и достичь рационального соотношения переливаемых объемов крови и эритроцитной массы (1:2, 1:3). Все это будет способствовать повышению эффективности и безопасности трансфузионной терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение трансфузионной терапии при лечении самой разнообразной патологии во многих лечебных отделениях ставит перед администрацией большие задачи постоянного совершенствования уровня ее организации: - в приказах по больнице необходимо регулярно освещать состояние трансфузионной терапии в лечебных отделениях, отмечать имевшиеся недостатки, принимать строгие административные меры к сотрудникам, допускающим нарушения инструкций при выполнении гемотрансфузий; - периодически (2-3 раза в год) заслушивать на общих врачебных конференциях заведующего ОПК и КТТ о применении в больнице крови, ее компонентов, препаратов и кровезамещающих растворов и анализировать результаты проверок организации трансфузионной терапии в отдельных лечебных отделениях; - при оценке работы лечебных отделений обязательно учитывать уровень организации трансфузионной терапии, обоснованность назначения трансфузионных сред, внедрение современных принципов гемокомпонентной терапии; - при профессиональной аттестации медицинских работников больницы принимать во внимание их подготовку по вопросам клинической трансфузиологии и профилактики посттрансфузионных осложнений; - для сравнительной характеристики использования в отделениях больницы различных трансфузионных сред и общей оценки применения трансфузионной терапии по больнице в целом может быть рекомендовано использование трансфузиологического паспорта лечебно-профилактического учреждения (Приложение 14). |