ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ И ПЕРИОД. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпитов и периодонтитов
 Скачать 22.34 Kb.
|
|
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ И ПЕРИОДОНТИТОВ Несмотря на внедрение и применение в стоматологии современных технологий, качество эндодонтического лечения до настоящего времени оставляет желать лучшего и требует дальнейшего совершенствования. Каждый день, занимаясь эндодонтическим лечением корневых каналов зубов, врачи-терапевты сталкиваются с проблемами, решая которые они испытывают затруднения. Эндодонтическое лечение зубов с воспаленной пульпой и воспалениями периодонта представляет собой ответственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения и использованием различных специальных инструментов, аппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения оперативного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях современной аппаратуры, инструментария, медицинских препаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, так и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой медицинского персонала. Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них. Ошибки, возникающие при неправильной диагностике пульпита или периодонтита. Их можно представить следующим образом. 1.Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита и периодонтита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба. 2.Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведенная дифференциальная диагностика, может привести к неправильному диагнозу. Неправильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объективных методов обследования, ошибок при электродиагностике, отсутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называемой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте. 3.Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусственными коронками, или в интактных, в которых образовались петрификаты или дентиклы. 4.Недостаточное применение дифференциально-диагностических методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов. Недостаточное обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику.Обязательным является проведение пробы на чувствительность к анестетику. Следствием этого могут бытьаллергические реакции, анафилактический шок.Резкое падение артериального давления, слабость сердечной деятельности, бледность, нарушение дыхания, чувство страха, нарушение сознания.К проявлению аллергических реакций относят так же ангионевротический отек Квинке.Проявляется быстро нарастающимотекомверхней губы, неба, затрудненнымдыханием, беспокойством. При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бригады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме. 1. Прекратить введение препарата. 2.Уложить пациента и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии. 3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин введение повторить). 4.Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикостероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гидрокортизон 150-300 мг). 5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора; супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора. 6.При появлении признаков сердечной недостаточности - коргликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изотоническом растворе хлорида натрия. При проведении анестезии, чаще проводниковой, возможенотлом инъекционной иглы. Необходимо попытаться извлечь иглу при помощи корнцанга или пинцета. Если не получается, необходимо хирургическое вмешательство. При использовании современных гибких игл, такое осложнение встречается крайне редко. Гематома.При повреждениисосудистой стенки инъекционной иглой возможна быстро развивающаяся припухлость вобласти инъекции, снижение анестезирующего эффекта, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции. Необходимо провести тугуютампонаду, наложитьдавящую повязку, холод. В дальнейшем для рассасывания гематомы назначают физиотерапию. Профилактика: медленное и непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, скосом направленной к кости. Так же при нарушении проведения анестезии, или особенностей организма пациента, возможо недостаточное обезболевание области проведения манипуляций. Необходимоприменение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика. Возможнапри проведении анестезии итравма нервного ствола или его окончаний. Ошибки и осложнения, возникающие при инструментальной обработке корневых каналов: Отлом инструмента в канале. Перфорация стенки канала.Причинами этих ошибок являются является: а)Отсутствие правильного доступа к устьям корневых каналов., б) Низкое качество инструмента в) Несоответствие размера инструмента диаметру канала г) Небрежная работа в канапе д) Нарушение этапности обработки канала е) Анатомические особенности строения канала - сужение или искривление канала Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются: -- смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении; -- уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стиранияжевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина; -- эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку. Высокий процент развития осложнений отмечается во время механической обработки и пломбирования корневого канала, к которым относится отлом инструмента (ример, файл, профайл, каналонапонлнителъ), который чаще всего происходит при расширении узких и искривленных каналов, при отсутствии правильного доступа к корневому каналу, в случае нарушения после-довательности применения инструментов, неправильного выбора эндодонтического инструмента, а также усталости металла. Отлом инструмента возможен также при приложении значительного усилия во время ручной или машинной обработки и при несоблюдении скорости вращения инструмента. Так, вероятность отлома инструмента (каналонаполнителя) значительно повышается, если канал расширен до размера 30, а затем использовать каналонаполнитель такого же номера и ввести его на значительную глубину, то при вращении это приводит к заклиниванию, а затем к его облому. Каналонаполнитель должен применяться на 2 размера меньше, чем расширен корневой канал и со скоростью вращения не более 600 об/мин. Поэтому при малейшем нарушении шага инструмента -- скручивание или раскручивании, он должен быть заменен, поскольку возможные осложнения создадут большие проблемы. При использовании вращающихся никель-титановых инструментов необходимо применять только специальные наконечники со скоростью вращения не более чем на 250--300 об/мин. Наиболее распространенный метод извлечения отломка инструмента -- это не удалять его, а обойти и включить его в пломбировочный материал. Успешное проведение данной методики зависит во многом от кривизны и ширины корневого канала, от размера и конфигурации сломанного инструмента и расположения самого зуба, т.е от анатомии корневого канала и зуба. Кроме того, следует попытаться освободить поломанный инструмент за счет расширения стенок корневого канала вокруг него и вытащить отломок каким-либо инструментом (пинцетом) или использовать ультразвук. Для удаления отломков инструментов и штифтов применяют различные инструменты: набор специальных инструментов Массерана, ультразвуковой скейлер или специальный эндодонтический наконечник (например Sonic Air). Однако часто при этом для освобождения пространства вокруг штифта необходимо удаление большого количества дентина, что приводит к ослаблению корня зуба. Поэтому с целью профилактики осложнений отлома при прохождении канала инструментами необходимо: -- создавать правильный доступ к корневому каналу, -- использовать между стандартными номерами файлов промежуточные размеры Golden medium Reamer и Golden medium File №№ 12, 17, 22, и т.д., -- применять инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles), -- проводить постоянный контроль за состоянием инструментов. Ошибками при прохождении и расширении корневого канала является также образование ступеньки, а также выведение инфицированных опилок за верхушку корня. Клинический опыт показывает, что при прохождении и расширении канала ручными инструментами по методике "Step Back" могут иметь место случаи образования ступенек и проталкивания опилок и инфицированных масс через верхушку корня в ткани периодонта. Использование техники "Crown Dawn" и последовательное применение ручных и вращающихся никель-титановых инструментов способствуют выведению опилок через расширенное устье в коронку зуба и исключают образование ступенек. Для обработки сильно изогнутых корневых каналов необходимо соблюдать следующие условия: --обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов; -- необходимо придать ручным инструментам изгиб, соответствующий кривизне корня (при этом их направления должны совпадать); ---- использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неагрессивной верхушкой; -- постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекс-локатора; -- не применять вращающиеся инструменты на жестком стержне с агрессивной верхушкой. Следующим осложнением является появление кровотечения из корневого канала после экстирпации пульпы. Причиной этого могут быть наличие рваной раневой поверхности, неполная экстирпация, наличие не выявленных дополнительных корневых каналов. Неполное удаление пульпы перфорация в области бифуркации, или стенки корня.Надо обработать корневой канал кровоостанавливающими растворами - гемостатиками(5 % раствор аминокапро-новой кислоты; 0,25% раствор адроксона и пр.). При подозрении на перфорацию, провести рентгенологическое исследование с инструментом в корневом канале. Такое осложнение, как остаточный пульпит, встречается достаточно редко. В таком случае необходимо перелечивание зуба, при невозможности экстирпации - применение девитального метода. Так же при после эндодонтического лечения, возможна постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании, возникшая вскоре после пломбирования.Причин этому может быть несколько. 1 . Нарушение правил асептики и антисептики. 2. Применение раздражающих лекарственных веществ для обработки корневого канала. 3. Неправильный выбор силера. 4. Вывод пломбировочного материала в периапикальные ткани. 5. Неполное заполнение корневого канала. 6. Травма периодонта при экстирпации и инструментальной обработке канала. Значительно реже, а именно при выведении большого количества пломбировочного материала за верхушку корня, могут длительно сохраняться болевые ощущения при пальпации десны, иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне у такого зуба открывается свищевой ход. Как крайняя мера в подобных случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны у верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, поэтому его проводят под инъекционной анестезией. Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения пульпита. Резкое усиление боли после наложения мышьяковистой пасты и герметической повязки. Причиной может быть усиление отека пульпы на начальном этапе девитализации при тугой тампонаде полости или наложение пасты на невскрытый рог пульпы. Необходимо удалить повязку, повторно положить пасту с рыхлым ватным тампоном и герметическую повязку. При гнойном пульпите -обязательно проверить вскрытие полости зуба. При несоблюдении герметизации временной пломбы при применении девитализирующей пасты и подтекании ее, обязательно развивается папиллит, или некроз десневого края, в зависимости от локализации временной пломбы. В таком случае, необходимо провести противовоспалительную и регенерирующую терапию. Неявка пациента в указанный срок, при наличии девитализирующей пасты в полости зуба, приводит к появлениюноющей боли и резкой болезненности при перкуссии во второе посещение. Так же такие симптомы позможны при передозировке мышьяковистой пасты.Необходимо провести экстирпацию пульпы, обработку каналов унитиолом или йодом, пломбирование силерами, не раздражающими периодонт. Прииндивидуальных особенностях организма, случается, что во второе посещение обнаруживается болезненностьприглубоком зондировании. Либо происходит от несоблюдения дозировки и техники наложения девитализирующей пасты. |