Эндодонтия2.Интерактив5. Ошибки и осложнения

• Название: Ошибки и осложнения
• Дата: 22.02.2023
• Размер: 23.71 Kb.
• Имя файла: Эндодонтия2.Интерактив5.docx
• Тип: Анализ; #950818

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Несмотря на внедрение и применение в стоматологии современных технологий, качество эндодонтического лечения до настоящего времени оставляет желать лучшего и требует дальнейшего совершенствования. Каждый день, занимаясь эндодонтическим лечением корневых каналов зубов, врачи-терапевты сталкиваются с проблемами, решая которые они испытывают затруднения. Эндодонтическое лечение зубов с воспаленной пульпой и воспалениями периодонта представляет собой ответ­ственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различ­ных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения и использованием различных специальных инструментов, аппа­ратов, медикаментозных средств, рациональных приемов ле­чения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения опера­тивного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалис­та, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях со­временной аппаратуры, инструментария, медицинских препа­ратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, свя­занных как с методами и этапами лечения, так и оснащеннос­тью рабочего места и профессиональной подготовкой меди­цинского персонала.

Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них.

Ошибки, возникающие при неправильной диагностике пульпита или периодонтита.

Их можно предста­вить следующим образом.

1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита и периодонтита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведен­ная дифференциальная диагностика, может привести к неправиль­ному диагнозу. Непра­вильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объектив­ных методов обследования, ошибок при электродиагностике, от­сутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называ­емой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусст­венными коронками, или в интактных, в которых образовались петрификаты или дентиклы.

4. Недостаточное применение дифференциально-диагностиче­ских методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия трой­ничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно прове­денная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбо­ра метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Недостаточное обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику. Обязательным является проведение пробы на чувствительность к анестетику. Следствием этого могут быть аллергические реакции, анафилактический шок. Резкое падение арте­риального давления, слабость сердечной деятельности, блед­ность, нарушение ды­хания, чувство страха, нарушение сознания. К проявлению аллергических реакций относят так же ангионевротический отек Квинке. Проявляется быстро нарастающим отеком верхней губы, не­ба, затрудненным дыха­нием, беспокойством.

При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бри­гады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.

1. Прекратить введение препарата.

2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупрежде­ния асфиксии.

3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин вве­дение повторить).

4. Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикостероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гид­рокортизон 150-300 мг).

5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора; супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора.

6.При появлении признаков сердечной недостаточности - коргликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида на­трия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изо­тоническом растворе хлорида натрия.

При проведении анестезии, чаще проводниковой, возможен отлом инъекционной иглы. Необходимо попытаться извлечь иглу при помощи корнцанга или пинцета. Если не получается, необходимо хирургическое вмешательство. При использовании современных гибких игл, такое осложнение встречается крайне редко.

Гематома. При повреждении сосудистой стен­ки инъекционной иглой возможна быстро развивающая­ся припухлость вобласти инъекции, снижение анестезиру­ющего эффекта, си­нюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции. Необходимо провести тугую тампонаду, наложить давящую повязку, холод. В дальней­шем для рассасывания ге­матомы назначают физиотерапию. Профилак­тика: медленное и непре­рывное введение анестетика по ходу продви­жения иглы, скосом на­правленной к кости.

Так же при нарушении проведения анестезии, или особенностей организма пациента, возможо недостаточное обезболевание области проведения манипуляций. Необходимо применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика.

Возможна при проведении анестезии и травма нервного ствола или его окончаний.

Ошибки и осложнения, возникающие при инструментальной обработке корневых каналов

Ошибки и осложнения, возникающие при инструментальной обработке корневых каналов:



Отлом инструмента в канале. Перфорация стенки канала. Причинами этих ошибок являются является:

а) Отсутствие правильного доступа к устьям корневых каналов.,

б) Низкое качество инструмента

в) Несоответствие размера инструмента диаметру канала

г) Небрежная работа в канапе

д) Нарушение этапности обработки канала

е) Анатомические особенности строения канала - сужение или

искривление канала



Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

— смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении;
— уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стиранияжевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
— эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Высокий процент развития осложнений отмечается во время механической обработки и пломбирования корневого канала, к которым относится отлом инструмента (ример, файл, профайл, каналонапонлнителъ), который чаще всего происходит при расширении узких и искривленных каналов, при отсутствии правильного доступа к корневому каналу, в случае нарушения после-довательности применения инструментов, неправильного выбора эндодонтического инструмента, а также усталости металла. Отлом инструмента возможен также при приложении значительного усилия во время ручной или машинной обработки и при несоблюдении скорости вращения инструмента.
Так, вероятность отлома инструмента (каналонаполнителя) значительно повышается, если канал расширен до размера 30, а затем использовать каналонаполнитель такого же номера и ввести его на значительную глубину, то при вращении это приводит к заклиниванию, а затем к его облому. Каналонаполнитель должен применяться на 2 размера меньше, чем расширен корневой канал и со скоростью вращения не более 600 об/мин.
Поэтому при малейшем нарушении шага инструмента — скручивание или раскручивании, он должен быть заменен, поскольку возможные осложнения создадут большие проблемы. При использовании вращающихся никель-титановых инструментов необходимо применять только специальные наконечники со скоростью вращения не более чем на 250—300 об/мин.

Наиболее распространенный метод извлечения отломка инструмента — это не удалять его, а обойти и включить его в пломбировочный материал. Успешное проведение данной методики зависит во многом от кривизны и ширины корневого канала, от размера и конфигурации сломанного инструмента и расположения самого зуба, т.е от анатомии корневого канала и зуба. Кроме того, следует попытаться освободить поломанный инструмент за счет расширения стенок корневого канала вокруг него и вытащить отломок каким-либо инструментом (пинцетом) или использовать ультразвук.

Для удаления отломков инструментов и штифтов применяют различные инструменты: набор специальных инструментов Массерана, ультразвуковой скейлер или специальный эндодонтический наконечник (например Sonic Air). Однако часто при этом для освобождения пространства вокруг штифта необходимо удаление большого количества дентина, что приводит к ослаблению корня зуба.

Поэтому с целью профилактики осложнений отлома при прохождении канала инструментами необходимо:

— создавать правильный доступ к корневому каналу,
— использовать между стандартными номерами файлов промежуточные размеры Golden medium Reamer и Golden medium File №№ 12, 17, 22, и т.д.,
— применять инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles),
— проводить постоянный контроль за состоянием инструментов.

Ошибками при прохождении и расширении корневого канала является также образование ступеньки, а также выведение инфицированных опилок за верхушку корня. Клинический опыт показывает, что при прохождении и расширении канала ручными инструментами по методике "Step Back" могут иметь место случаи образования ступенек и проталкивания опилок и инфицированных масс через верхушку корня в ткани периодонта.

Использование техники "Crown Dawn" и последовательное применение ручных и вращающихся никель-титановых инструментов способствуют выведению опилок через расширенное устье в коронку зуба и исключают образование ступенек.

Для обработки сильно изогнутых корневых каналов необходимо соблюдать следующие условия:
— обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;
— необходимо придать ручным инструментам изгиб, соответствующий кривизне корня (при этом их направления должны совпадать);
—— использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неагрессивной верхушкой;
— постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекс-локатора;
— не применять вращающиеся инструменты на жестком стержне с агрессивной верхушкой.

Следующим осложнением является появление кровотечения из корневого канала после экстирпации пульпы. Причиной этого могут быть наличие рваной раневой поверхности, неполная экстирпация, наличие не выявленных допол­нительных корневых каналов. Неполное удаление пульпы перфорация в области бифуркации, или стенки корня. Надо обработать корневой канал кровоостанавливающими растворами – гемостатиками (5 % раствор аминокапро-новой кислоты; 0,25% раствор адроксона и пр.). При подозрении на перфорацию, провести рентгенологическое исследование с инструментом в корневом канале.

Такое осложнение, как остаточный пульпит, встречается достаточно редко. В таком случае необходимо перелечивание зуба, при невозмож­ности экстирпации - применение девитального метода.

Так же при после эндодонтического лечения, возможна постоянная ноющая боль, усилива­ющаяся при накусывании, возникшая вскоре после пломбирова­ния. Причин этому может быть несколько.

1 . Нарушение правил асептики и антисептики.

2. Применение раздражающих лекарственных веществ для об­работки корневого канала.

3. Неправильный выбор силера.

4. Вывод пломбировочного ма­териала в периапикальные ткани.

5. Неполное заполнение корне­вого канала.

6. Травма периодонта при экс­тирпации и инструментальной обработке канала.

Значительно реже, а именно при выведении большого количества пломбировочного материала за верхушку корня, могут длительно сохраняться болевые ощущения при пальпации десны, иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне у такого зуба открывается свищевой ход. Как крайняя мера в подобных случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны у верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, поэтому его проводят под инъекционной анестезией.

Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения пульпита.

Резкое усиле­ние боли после наложения мы­шьяковистой па­сты и гермети­ческой повязки. Причиной может быть усиление отека пульпы на начальном этапе девитализации при тугой тампонаде полости или наложение пасты на невскрытый рог пульпы. Необходимо удалить повязку, повторно положить пасту с рыхлым ватным тампоном и герметическую повязку. При гнойном пульпите -обязательно проверить вскрытие полости зуба.

При несоблюдении герметизации временной пломбы при применении девитализирующей пасты и подтекании ее, обязательно развивается папиллит, или некроз десневого края, в зависимости от локализации временной пломбы. В таком случае, необходимо провести противовоспалительную и регенерирующую терапию.

Неявка пациента в указанный срок, при наличии девитализирующей пасты в полости зуба, приводит к появлению ноющей боли и резкой болезненности при перкуссии во второе посещение. Так же такие симптомы позможны при передозировке мышьяковистой пасты. Необходимо провести экстирпацию пульпы, обработку каналов унитиолом или йодом, пломбирование силерами, не раздражающими периодонт.

При индивидуальных особенностях организма, случается, что во второе посещение обнаруживается болезненность при глубоком зондировании. Либо происходит от несоблюдения дозировки и техники наложения девитализирующей пасты.

Ошибки, возникающие при проведении обтурации системы корневых каналов.

Ошибки, возникающие при проведении обтурации системы корневых каналов.

Наиболее распространенной причиной осложнения после эндодонтического лечения является некачественная очистка и неплотная обтурация системы корневых каналов. Известно, что успешное эндодонтическое лечение зубов можно достичь только при тщательном очищении и расширении корневых каналов, а также при плотной их обтурации.

Важно подчеркнуть, что причины неудач при неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения выявить достаточно легко, а вот неудачи при адекватном эндодонтическом лечении в соответствии со стандартами объяснить трудно. Даже хорошо обтурированный (подтвержденный рентгенологически) корневой канал не является гарантией того, то система каналов действительно полностью очищена и запломбирована. Так, примерно в 7—8 % случаев может наблюдаться воспаление в периодонте и сохраняться болевые ощущения у пациентов.

Это связано с тем, что несмотря на качественное очищение и дезинфекцию корневого канала, микроорганизмы (в основном анаэробные), скрытые в анатомически сложных каналах, устранить практически невозможно с помощью механического очищения и антисептических средств. Кроме того, определенные штаммы бактерий могут быть устойчивыми к внутриканальным дезинфицирующим средствам и сохраняться в апикальной части, поддерживая в периодонте воспаление. Поэтому чрезвычайно важно для проведения эффективной ирригации придать корневому каналу оптимальную форму, которую можно создать только никель-титановыми инструментами.

Причиной осложнения после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы, корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта.

Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и растворяется через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем выведение материала за апикальное отверстие.
Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а также при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины канала.

Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Несмотря на то, что наилучшим является пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня.

Важно отметить, что значительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня не всегда приводит к развитию осложнений. Так, если корневые каналы не были инфицированными и их система была качественно обработана и запломбирована, то отсутствуют даже постпломбировочные боли. Однако необходимо, по возможности, не допускать выведения герметика через апикальное отверстие с целью предупреждения появления послеоперационных болей, и выведения пломбировочных материалов в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

Клинические проявления неврологических осложнений при выведении пломбировочного материала за пределы корневого канала зависят прежде всего от групповой принадлежности пораженных зубов объясняется особенностями анатомического и гистологического строения костной ткани челюсти и ее иннервации. В развитии неврологических осложнений при эндодонтических вмешательствах важное значение имеет исходное состояние периапикальних тканей. Нельзя не принимать во внимание повреждающее действие пломбировочного материала на здоровую костную ткань. Избыточное количество пломбировочного материала, имеющего механическую, химико - токсическое, аллергизирующим действие, способствует развитию воспалительно- деструктивного процесса в костной ткани.

Среди осложнений чаще всего встречается острая компрессионно -токсическая невропатия нижнего альвеолярного нерва - тяжелое последствие чрезмерного выведения пломбуввльного материала в периапикальни ткани, канал нижней челюсти или отверстия подбородков.

Попадание пломбировочного материала в ячейки губчатого вещества кости верхней челюсти вследствие компрессионно - токсического действия приводит к некрозу и, как следствие, - возникновение болевого синдрома.

При эндодонтическом лечении премоляров и моляров верхней челюсти возможно попадание пломбировочного материала в полость верхней челюсти или в близлежащие ткани. Вывод пломбировочного материала за верхушку корня при лечении резцов и клыков верхней челюсти приводит к развитию невропатии подглазничного нерва, которая также сопровождается выраженной вегетативной реакцией.

Наряду с другими причинами, вызывающими осложнения во время эндодонтического лечения, является использование токсичных пломбировочных материалов.

Необходимо подчеркнуть, что использование резорцин-формалинового метода также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия. В настоящее время Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (в случае попадания материала в нижнечелюстной канал), воспаления костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение.

Кроме того, для выявления ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года.

Изменение цвета зубов чаще всего происходит вследствие неправильного эндодонтического лечения. Изменение окраски ( дисколорит ) твердых тканей эндодонтически леченого зуба возникает в результате ряда причин, в их числе :

• депульпирования зуба;

• пломбирования корневого канала материалами, изменяющими цвет зуба (резорцин-формалиновой, цинк-эвгеноловой и другими пастами);

• наложение прокладок и пломбировочных материалов, содержащих серебро;

• использование штифтов из неблагородных металлов, а так-же обломки эндодонтических инструментов.

Чаще изменение цвета вызывается некрозом пульпы, когда происходит гемолиз эритроцитов и продукты гемолиза проникают в дентинные канальцы, будучи по своей сути соединениями железа. Последние взаимодействуют с сероводородом, образуя черный сульфид железа.

При девитальном дисколорите, зубы отбеливают, используя профессиональное внутрикоронковое и комбинированное отбеливание (сочетание внешнего и внутрикорневого). Профессиональное отбеливание обычное сочетается с действием физических факторов - нагреванием, ультразвуком, ультрафиолетовым, галогеновым и лазерным излучением