патология. 11. Бассүйек-мидың жабық жарақаты (мидың шайқалуы, мидың соғылуы. осымша2 Бассйекмиды жабы жарааты (миды шайалуы, миды соылуы, бассйекішілік гематомалар)
 Скачать 30.54 Kb.
|
|
Қосымша-2 Бассүйек-мидың жабық жарақаты (мидың шайқалуы, мидың соғылуы, бассүйекішілік гематомалар) Анықтамасы: Бассүйек-ми жабық жарақаты − бассүйек пен мидың, бастағы жұмсақ тіндердің бүтіндігі бұзылмай және/немесе бассүйектің апоневрозы созылмай болған зақымдануы; Ашық БМЖ - бастың жұмсақ тіні және бассүйектің апоневроз (шандыр) дулығасының бүтіндігі бұзылуы жатады, ол сынық аймағына сәйкес келеді. Ми жарақатының өтпелі зақымдануына бассүйектердің сынуы және мидың қатты қабығының зақымдануы жатады. Жіктемесі: БМЖ патофизиологиясы бойынша Ілкі зақымдануға бассүйекке, ми қабатына, ми тіндеріне, ми қантамырларына, ликворлық жүйеге жарақаттаушы күштің әсер етуі жатады. Салдарлық зақымдану мидың тура әсер етуімен байланысты емес, бірақ мидың біріншілік зақымдануы көбінесе екінші типті ми тінінің ишемиялық өзгерістеріне байланысты. (Бассүйекішілік және жүйелік) 1. Бассүйек ішілік − цереброваскулярлық өзгерістер, ликворлық айналымның бұзылуы, мидың ісінуі, бассүйекішілік қысымның өзгерістері, дислокациялық синдром 2. Жүйелік − артериялық гипотензия, гипоксия, гипер және гипокапния, гипо және гипернатриемия, көмірсу алмасуының бұзылуы,ТІШҚҰ- синдромы. БМЖ науқас жағдайының ауырлығы − жарақаттанушы ақыл-есінің тежелу деңгейіне қарай, неврологиялық симтомдардың айқындылығына, басқа ағзалардың зақымдануы болуы немесе болмауына қарай бағаланады. Команы Глазго шкаласы бойынша бағалау әдісі кең тараған. Жарақаттанушының жағдайын 12-24 сағ. кейін 3 параметр бойынша науқаспен алғашқы кездесуде бағалайды: көздерін ашуы, сыртқы тітіркендірулерге реакциясы, сұраққа жауап беруі, қозғалу реакциясы. БМЖ-да ақыл-ес ауытқуын анықтау, оның тежелу дәрежесіне дұрыс баға беру арқылы жүргізіледі және келесі деңгейлер бойынша баға беріледі. - анық - аздаған есеңгіреу - ауыр есеңгіреу - сопор - орташа кома - терең кома - шектен шыққан ауыр кома Жеңіл ЖБМЖ мидың жеңіл дәрежеліе шайқалуы және мидың жеңіл дәрежелі соғылуы. орташа ЖБМЖ − мидың орташа дәрежелі соғылуы. Ауыр ЖБМЖ − ми жаншылуының барлық түрі және мидың ауыр дәрежелі соғылуы. БМЖ алған науқастардың ахуалы 5 градацияға бөлінеді. 1. қанағаттанарлық ахуал (жағдай); 2. орташа ауырлықтағы ахуал (жағдай); 3. ауыр ахуал (жағдай); 4. аса ауыр ахуал (жағдай); 5. терминальды (ақтық) ахуал (жағдай); Қанағаттанарлық жағдайға жатқызу критерилері. 1. есі анық 2. тіршіліктік функциялары бұзылыстарының болмауы 3. салдарлық (дислокациялық) неврологиялық симптоматика болмауы, ілкі жартышарлық және краниобазальдық симптомдардың болмауы немесе айқын болмауы. Өмірге қауіптілігі болмайды, еңбекке қабілеттілігінің қалпына келу болжамы жақсы. Орташа ауырлық жағдайға жатқызу критерилері: 1. есі анық немесе сәл есеңгіреу 2. витальдық функциялары бұзылмаған, (сәл брадикардия болуы мүмкін) 3. ошақталу симптомдары − жартышарлық және краниобазальдық кейбір симптомдардың айқын болуы мумкін. Кейде жекелеген ми діңгегі симтомдарының жеңіл нистагм т.б. Орташа ауырлық дәрежелі жағдайы деп айту білу үшін келесі параметрлердің біреуі болу қажет. Өмірге қауіптілігі шамалы еңбекке қабілеттілігі қалпына келуі көбінесе жақсы. Ауыр жағдайға жатқызу критериі (15-60 мин) 1. ақыл-есінің өзгерісі терең есеңгіреу немесе сопор; 2. витальдық функциялары бір-екі көрсеткіш бойынша шамалы бұзылған; 3. ошақталу симптомдары − ми діңгегі симптомдары онша айқын емес (анизокория, спонтанды нистагм, контралатеральдық пирамидалық жеткіліксіздік, менингеальдық симптомдардың дене осі бойынша диссоциялануы) жартышарлық және краниобазальдық симптомдар айқын сонымен қатар эпилепсиялық ұстамалар, парездер және параличтер болуы мүмкін. Ауыр дәрежелі жағдай деп айту үшін бұзылыстардың біреуі болу қажет. Өмірге қауіптілігі жоғары, көбінде ауыр жағдайдың ұзақтығына байланысты, еңбекке қабілеттілігі қалына келуі екі-талай. Аса ауыр жағдайға жатқызу критериі (6-12сағ.) 1. Ақыл-естің орташа немесе ауыр комаға дейін бұзған; 2. Бірнеше параметр бойынша витальдық функциялары айқын бұзылған; 3. Ошақталу симптомдары - ми діңгегі симптомдары айқын білінеді (парез, айқын анизокория, көздің вертикальді және горизонтальді дивергенциясы, тонустық спонтанды нистагм, жарыққа қарашықтар реакциясының әлсізденуі, екіжақты патологиялық рефлекстер, децеребрациялық сіресу, жартышарлық және краниобазальдық симптомдардың айқын көрінуі (екіжақтық және көптеген парездерге дейін) Аса ауыр жағдай деп айту үшін барлық параметрлер бойынша айқын бұзылыстар болу қажет. Өмірге қауіптілігі жоғары. Еңбекке қабілеттілігі қалпына келуі мүмкін емес. Терминальдық жағдайдың критериі 1. шектен шыққан комаға дейін ақыл-естің бұзылуы; 2. тіршіліктік функциялардың қималы деңгейде бұзылуы; 3. ошақталу симптомдары - ми діңгегі симптомдары екіжақты ауыр мидриаз арқылы білінеді, мөлдір қабақтың және қарашықтың реакциясы жойылу; жартышарлық және краниобазальдық симптомдар көп жағдайда жалпымилық және ми діңгегі симптомдарының астарында қалып бүркемеленіп кетеді. Науқастың тірі қалуы мүмкін емес. БМЖ клиникалық формалары. Типіне байланысты: 1. оқшауланған 2. қосарланған 3. аралас 4. қайталанған БМЖ 2 түрге бөлінетін: 1. жабық 2. ашық а) тесіп өтпеген б) тесіп өткен Мидың зақымдану түрлеріне байланысты түсініктеме: 1. Ми(дың) шайқалу(ы)- ауыр емес жарақаттаушы күштің түсуінен болатын жағдай. БМЖ жарақаттаушларының 70%- да кездеседі. Ми шайқалғанда естен тану болмайды немесе жарақаттан кейін аз уақытқа 1-2 мин-тан 10-15 мин. естен танумен сипатталады. Науқастар басы ауыратынын, айнатынын, жүрек айнитынын, құсатынын, көзін қозғалтқанда ауырсынатынын, әл-дәрмені жоқтығын айтып шағымданады. Сіңір рефлексінің жеңіл ассимитриясы болуы мүмкін. Қысқа мерзімді ретроградтық амнезия. Антероградттық амнезия болмайды. Ми шайқалуына көрсетілген көріністер ми функциональдық зақымдануымен шақырылады және 5-8 күннен кейін өтеді. Диагнозды қою үшін берілген барлық симптомдардың болуы аса қажет емес.Мидың шайқалуы бірдей форма болып табылады және ауырлық дәрежеге бөлінбейді. 2 Мидың соғылуы- бұл зақымдану ми затының макроструктуралық деструкциясы түрінде жиі гемморагиялық компонентпен жарақат күшінің тиген кезінде боледы. Клиникалық ағымыны қарай және ми тінінің зақымдануының айқындығына қарай соғылу жеңіл, ауыр, және ауыр дәрежеге бөлінеді. 3. Ми соғылуының жеңіл дәрежесі(10-15% жарақаттанушы). Жарақаттан кейін бірнеше минуттан 40 минутқа дейін естен тану. Көбінде 30 мин. дейінгі уақытта ретроградтық амнезия көрінеді. Егер антероградтық амнезия пайда болса, онда ол ұзақ емес. Ес қалпына келгенде жарақаттанушы бас ауруына, жүрек айнуына, құсу, бас айналуына, назардың әлсізденуіне шағымданады. Нистагм, анизорефлексия, кейде жеңіл гемипарез көрінуі мүмкін. Кейде патологиялық рефлекстердің көрінуі болады. Субарахноидальдық қан құйылу әсерінен айқын емес менингеальдық синдром көрінеді. Бради және тахикардия көрінуі мүмкін. АҚ 10-15 мм.с.б. транзиторлық көтерілуі. Симптоматика одан сайын дамиды жарақаттан кейін 1-3 аптада. 4. Ми соғылуының орта ауырлықты дәрежесі. Естің тануы бірнеше ондықтан 2-4 сағ. созылады. Беткей немесе терең есеңгіреуге дейін естің тежелуі бірнеше сағат немесе тәүлік сақталуы мүмкін. Айқын бас ауыруы, жиі қайталамалы құсу. Горизонтальдық нистагм, жарыққа қарашық реакциясының төмендеуі, кейде аса айқындалмаған гемипарез, және патологиялық рефлекстер. Сезімталдықтың бұзылуы мүмкін, сөйлеу бұзылыстары болуы мүмкін. Менингиальді синдром сәл айқындалған,ал ликворлы қысым сәл көтерілген (Ликвореясы бар науқастардан бөлек) Тахи немесе брадикардия көрінеді. Тыныстың сәл тахипноэ күйде бұзылысы,ритм қалыпты аппарат коррекциясын керек етпейді. Температурасы субфебрильді бірінші тәүлікте психомоторлық қозу, кейде тырысу ұстамалары болуы мүмкін. Ретро немесе антероградты амнезия көрінеді. Ми соғылуының ауыр дәрежесі, Естен тану бірнеше сағаттан бірнеше тәулікке дейін болады (Жарты науқастарда апалдық синдром және акинетикалық мутизмге ауысады) Естің сопор немесе комаға дейін тануы. Айқын психомоторлық қозу атонияға дейін ауысуы көрінеді. Бағаналы симптомдары айқын көз алмасының балқымалы қозғалысы. вертикальдық осі бойынша көз алмасының ара қашықтығының әртүлілігі, анизокория. Қарашықтың жарыққа реакциясы және қасаң қабық рефлекстері жоғалған. Жұтыну бұзылған. Кейде ауру қоздырғыштарына горметания қосылады немесе спонтанды. Екі жақтылық табан патологиялық рефлекстері бұлшық ет тонусының өзгерістері көрінеді - гемипарез, анизорефлексия, діріл ұстамалары болуы мүмкін. Орталық немесе шеткі тип бойынша тыныстың бұзылысы (тахи немесе брадипноэ). АҚ жоғары немесе төмен, ал атониялық кома жағдайында тұрақты емес және бірқалыпты дәрілердің көмегін қажет етеді. Менингиальді синдромы айқын. Мидың соғылуының арнайы сатысына - мидың диффуздық аксональдық зақымдануы жатады. Оның клиникалық көріністерінде ми бағанасының қызметінің айқын бұзылысы жатады - есінің терең комаға дейін түсуі, витальдық қызметінің айқын бұзылысы, ол аппараттың, және медикаментоздық коррекцияны қажет етеді. Мидың диффуздық аксональдық зақымдануында өлім көрсеткіші 80-90/ жоғары. Ал тірі қалғандарда аппаликалық синдром туады. Диффуздық аксональдық зақымданулар бас сүйек ішілік гематомалар түзілуін шақыртады. 3 Мидың өсетін және өспейтін қысылуы- Бас ішілік қуыста көлемдік түзілістердің азаюынан болады. БМЖ кезінде «өспейтін» қысылу «өсетінге» қысылуға айналып мидың айқын компрессиясына және дислокациясына алып келеді. Өспейтін қысылуларға бас мүшесінің сынықтары мен қысылуы басылған сынықтарда, миға басқа шектен тыс денелермен қысқанда болады. Бұл кезде қысылған ми түзілістері көлемі бойынша үлкеймейді. Мидың қысылуының генезінде атқарушы рольді екіншілік бас сүйек ішілік механизмдер айқындалды. Өспелі қысылуларға барлық басішілік гематомалар мен ми соғылулар жатады және масса эффектпен шақырылады. Бассүйек ішілік гематомалар 1 Эпидуральдық 2 Субдуральдық 3 Миішілік 4 Қарыншаішілік 5 Көптеген қабат аралық гематомалар 6 Субдурульдық гидромалар Гематомалар болуы мүмкін: жіті (бірінші 3 тәүлік), жітілеу (4 тәулік-3 апта), және созылмалы (3аптадан аса) Бассүйек ішілік гематомалар клиникалық көрінісі бойынша жіктелуінде жарық арақашықтықтар, анизокория, гемипарез, жиі кездесетін брадикардия болады. Клиникалық жіктелуінде ми соғылуымен жүрмейтін гематомаға тән. Мидың соғылуымен жүретін геметомалары бар науқаста БМЖ-ның бірінші сағатында мидың біріншілік зақымдануларының көріністері және ми тінінің соғылуына тән мидың қысылуы және дислокациясы болады. БМЖ кезінде қауіп- қатер тобы: 1 Алкогольді мас болу (70/) 2 Эпилепсия ұстамасы болған жағдайда БМЖ БМЖ шақырылатын себебі: 1 Автожолдық жарақаттану 2 Қүнделікті жарақат 3 Құлау және спорттық жарақат Диагностикалық критериі Бастың тері жабындыларында көрінетін зақымдануының болуына назар аударады. Периорбитальдық гематома («көзілдірік» симптомы, «енот көздері») - алдыңғы бассүйек шұңқырының түбінің сынығын білдіреді. Емізік тәрізді өсіндінің айналасындағы гематома (Баттл симптомы) Самай сүйегінің пирамадасының сынығымен көрінеді. Гемотимпанум немесе құлақ жаңғырығының жарылуы - бас сүйегінің негізінің сынығына сәйкес келеді. Мұрын немесе құлақты ликворея бас сүйектің негізінің сынығының және өтпелі БМЖ- ны сәйкестендіреді. Бас сүйегінің перкуссиясы кезіндегі «шатынаған ыдыс» дыбысы бас сүйек байланысындағы сүйек сынығындада кездеседі. Коньюктиваның ісінуімен жүретін экзофтальм, каротидті - кавернозды қосылулардың немесе түзілген ретробульбарлы гематомалардың құрылуларына бағыт береді. Шүйде-мойын аймағындағы жұмсақ тіндердің гематомасы тунде сүйегінің сынуы мен және маңдайдың базальді бөлімдері мен полюстері, самай бөлігінің полюстері сынығымен жүруі мүмкін. Міндетті түрде естің деңгейін бағалау, миненгиальді симптомның көрінуі, қарашықтың жарыққа реакциясы, бас сүйек жүйкесінің қызметі және қозғалу қызметі, неврологиялық симптомдар, бас сүйекішілік қысымның, ми дислокациясы жедел ликворлық эклюзияның түзілуі. Медициналық көмекті көрсетудің тактикасы: Жарақаттанушының емдеу тактикасын таңдау - бас миының зақымдану сипатына қарай, қосылу сүйектері және бас сүйек негізінің сипатына қарай анықтайды және туылған асқынуларға қарайды. БМЖ-мен жарақаттанғандарға ең алғаш жәрдем негізінде- артериалдық гипотензияға, гиповентиляцияға, гипоксияға, гиперкапнияға жол бермеу өйткені ол асқынулар мидың ауыр ишимиялық зақымдануына алып келеді және өлімге қауіптілігі жоғары. Осыған байланысты жарақаттан кейін бірінші минут және сағат емдеу шаралары « АВС» ережелеріне сәйкес орындалу қажет. А-тыныс жолдарына өтімділігін жақсарту В-қалыпты тынысты қалыптастыру тыныс жолдарындағы абстракцияны алып тастау, пневмогемоторакс ИВЛ кезінде (көрсеткіш бойынша)плевра қуысына дренаж жасау. С- жүрек қан тамыр жүйесінің жұмысына қарау: тез АҚК қалыптастыру (криссталойд және каллойд ерітіндісін құю) миокард жетіспеүшілігі кезінде бөтен препараттарды енгізу (допамин, добутамин) немесе вазопрессорларды (адреналин, норадреналин, мезатон) айналымдағы қанның массасын қалпына келтірмей вазопрессорларды енгізу қауіпті. ӨЖЖ жургізуге және кеңірдек интубациясының көрсеткіштерінеапноэ, гипопноэ, тері және сілемейлі қабаттардың цианозы жатады. Мұрын арқылы интубация көптеген белгілері бар, өйткені БМЖ мойын-арқа жарақатының болуы мүмкін. Сондықтанда барлық жарақаттанушыларға госпитализацияға дейін жарақаттың сипатын білмейінше омыртқаның мойын бөлігін арнайы мойын жағаларын қолданып бекітеміз. БМЖ мен жарақаттанушылардың оттегі бойынша артериовеноздық айырмашылығын қалпына келтіру үшін 30-35% оттегіден құралған оттегі - ауалы қоспаларды қолданады. Ауыр БМЖ емдеудің міндетті компоненті болып гиповолемияны жою, осы мақсатпен 30 - 35 мл/ кг сұйықтықты тәүлігіне енгізеді. Жедел окклюзионды синдромы бар науқастарға енгізбейді, себебі ЦСЖ өнімдері су балансына тәуелді сондықтан оларда дегидротация болады. Ол ВЧД төмендетуге мүмкіндік береді. Бассүйек ішілік гипертензияның алдын алу үшін, ауруханаға дейінгі сатыда глюкокортикойдты гормондар және салуретиктер қолданады. Глюкокортикоидты гормондар бас ішілік гипертензияның түзілүін ескертеді, өйткені ми тініне сұйықтықтың трансудациясының төмендеуі және гематоэнцефальдық тосқауылдың өткізгіштігінің бірқалыптылығына байланысты. Олар жарақат аймағындағы перифокальдық ісінудің түсуіне көмектеседі. Ауруханаға дейін көмекте венаға немесе бұлшықетке 30 мг преднизолон енгіземіз. Бірақ преднизолонның минералкортикойдтық әсерінің болуы ағзадағы натрийді ұстап, калий элиминациясын жоғарылатады, осының салдарынан БМЖ мен науқастың жалпы жағдайы жақсармауы мүмкін. Сондықтан минералокортикойдтық құрылымы жоқ 4-8 мг дозада дексаметазон қолданған жөн. Қан айналым бұзылысының болмауында глюкокортикойдтардың гормондармен қатар мидың дегидратациясы үшін тез әсер ететін салуретиктер, мысалы 20-40 мг (2-4 мл 1% ерітіндісін) лазиксті тағайындаймыз. Жоғарғы дәрежелі бассүйек ішілік гипертензияда ганглиоблокаторлар қолдануға болмайды, өйткені жүйелі қан қысымының төмендеуінде милық қанайналымның толық блокадасы түзілүі мүмкін, ол ми капиллярларының ісінген милық тінмен қысылуынан болады. Бас сүйек ішілік қысымды төмендету үшін - осмотикалық белсенді заттарды (манит) қолдану керек емес немесе геметоэнцефальдық тосқауылдың зақымдануында ми затының арасында және қантамырының арасында градиент құру болмайды және бассүйек ішілік қан қысымының тез екіншілік көтерілуіне байланысты науқастың жағдайы төмендейді. Мынадан басқа - тыныс алудың және қан айналымның ауыр бұзылыстарымен жүретін, бас миының дислокациясына қауіп төнеді. Осы жағдайда 0,5 г/кг дене салмағына 20% ерітінді венаға манит (манитол) енгіземіз. Ауруханаға дейінгі сатыда жедел жәрдем жүргізудің тәртібі. Бас миының шайқалуы кезінде- жедел жәрдем қажет етпейді Психомоторлық қозу кезінде: - 2-4 мл 0,5% седуксен (репаниум, сибазон) ерітіндісін венаға - Стационарға тасымалдау (неврологиялық бөлімге) Бас миының соғылуы немесе қысылуы кезінде: 1. Көктамырға жол дайындау 2. Терминальдық жағдай туса жүрек реанимациясын жүргізу. 3. Қанайналымның декомпенсациясы кезінде - Реополиглюкин, кристаллойдтық ерітінділер көктамырға тамшылатып - Қажет жағдайда - допамин 200 мг 400мл изотониялық натрий хлор ерітіндісін немесе барлық басқа кристаллойдтық ерітіндіні көктамырға, жылдамдықпен, АҚ 120-140 мм.с.б болғанда. 4 Есі жоқ болған жағдайда - Ауыз қуысын қарау және механикалық тазалау - Селлик қалпын қолдану - Тура ларингоскопияны жасау Мойын бөлігінде омыртқаны жазбау - Омыртқаның мойын бөлігінің қалпына келуі ( қолмен жеңіл созу) - кеңірдек интубациясы (миорелаксантсыз), ӨЖЖ жүргізу - жургізбеуіне байланысты емес, миорелаксанттар (сукцинил холин хлорид - дицилин, листетон 1-2 мг/кг иньекцияны тек қана реанимация - хирургиялық дәрігерлер бригадасы жасайды). Өзіндік тыныс алу дұрыс болмағанда, өкпенің жалған вентиляциясы көрсетілген, сәл гипервентиляция режимінде (75-80 кг) салмақты науқасқа 12-14 л/мин 5. Психомоторлық қозу жағдайында, тырысу және премедикация ретінде - 0,5-1,0 мг 0,1% атропин ерітіндісін тері астына - көктамырға пропофон 1-2 мг/кг немесе тиопентал натрий 3-5 мг/кг немесе 15-20 мг 20% натрий оксибутират ерітіндісі немесе дормикум 0,1-0,2 мг/кг - тасымалдау кезінде тыныс алу тінін қадағалап тұру қажет 6. Бассүйек ішілік гипертензиондық синдром кезінде: - 2-4 мг 1%фурасемид ерітіндісі (лазикс) көктамырға декомпенсирлік қан жоғалтуда жарақатты еске ала отырып лазиксті енгізуге болмайды - өкпенің жалған гипервентиляциясы 7. Ауру синдромы кезінде: бұлшық етке (көктамырға басу) 30 мг 1,0 кеторолок және 2 мг 1-2% димедрол ерітіндісі және 2-4 мг (200-400 мг) 0,5% трамал ерітіндісі немесе өз дозасына сәйкес наркотикалық емес анальгетик Опиаттарды енгізбеу! 8. Бастың жарасында және сыртқы қан кетулерде - жараның қырларын антисептикпен тазалау 9. Стационарға тасымалдау, нейрохирургиялық қызметі бар жерге, ауыр жағдайда - реанимациялық бөлімге жатқызу қажет Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі: Допамин 4/ 5мг- нан ампула түрінде Инфузия үшін Добутамин ерітіндісі 5мг/мл Дексаметазон 4 мг/мл ампула Преднизалон 25мг 1мл ампула Диазипам 10 мг/2мл ампула Декстран 70-400 мг флакон Натрия оксибат 20% 5мг ампула Магния сульфаты 25% 5,0 ампула Маннитол 15% 200мг флакон 10 Фуросемид 1% 2,0 ампула 11 Мезатон 1% -1,0 ампула Қосымша дәрі-дәрмектік ем: 1 Сульфат атропині 0,1% - 1,0 ампула 2 Бетаметазон 1мг ампула 3 Эпинефрин 0,18% - 1мг ампула 4 Дестран 400,0 флакон 5 Дифенгидрамин 1% -1,0 ампула 6 Кеторолак 30мг - 1,0 ампула Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған әдебиеттер: 1. «Болезни нервной системы» /Руководство для врачей/Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана - 3-е издание, 2003г. 2. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. 2001г. 3. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в РФ / 2-е издание, под редакцией проф. А.Г. Мирошниченко, проф. В.В. Руксина. 2006 г. 4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». |