Патан эаталон. 50%20эталон. 1. Сізді болжам диагнозыныз андай
 Скачать 171.35 Kb.
|
|
6Есеп № 1 Қабылдау бөліміне 48 жастағы ер адам әкелінді. Ол әлсіздік, басы айналатынын, сол жақ қабырға астының ауыратынын айтты. Анамнезден белгілі болғаны: ол осыдан 12 сағат бұрын баспал-дақтан тайып, сол жақ қабырға доғасымен құлаған. Есінен танып қалған. Науқас мәжбұр жағдайында жатыр. Денесінің қозғалуы іш ауруын күшейтеді. Тері жабдықтары бозғылт. Пульс - минутына 120 рет. Артериалдық қан қысымы - 90/50 мм. с.б. Демалысы беткейлі. Іш қуысының алдыңғы қабатының бұлшық еттері тырысып тұр, сол жақ кабырға астының және ішінің бүйір орындарында перкуторлы дыбыстың тұйықталуы байқалады. Қан гемоглобині - 98 г/л. ЖАУАП: 1.Сіздің болжам диагнозыныз қандай? Сол жақ қабырға доғасының жарақаты 2.Диагнозды нақтылау үшін қандай қосымша зерттеу әдістерін орындау қажет? УДЗ, кеуде сарайын рентгенге түсіру 3.Науқаста қандай шок дамыды және қай дәрежеде? Жарақаттың әсерінен пайда болған геморрагиялық шок 2 дәрежелі. Шокқа түсудің негізгі себебі көкбауырдың жарақаттануы салдарынан іш қуысына қан құйылумен байланыстыра аламыз. Соның салдарынан іш қуысының алдыңғы қабатының бұлшық еттері тырысу қалпында және іштің бүйір орындарында перкуторлы дыбыстың тұйықталғанын байқаймыз. 4.Шокқа қарсы қандай шараларды өткізесіндер? -Қан кетуді тоқтату -Тыныс алу жолдарының өтімділігін қамтамасыз ету және өкпенің қалыпты жұмыс жасауын сақтау -Ауырсынуды басатын дәрілік препараттарды тағайындау -Трансфузиялық терапия Қан кетуді тоқтаумен қатар бір уақытта айналымдағы қан көлемін толықтыру қажет. Бұл тұста шокқа қарсы қаналмастырушы препараттар: декстран, желатин, кристаллоидты ертінділер (Рингер, натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі), глюкозаның 5% ерітіндісін қолданған тиімді. Ауырсынуды басу үшін наркотикалық емес анальгетиктер (метамизол натрия 4-5 мл 50% ерітінді), транквилизаторлар (диазепам 1-2 мл 0,5% ерітінді) қолдансақ болады. Сонымен қатар ағзаға енгізілетін препараттардың барлығын көктамыр ішіне енгізген жөн, себебі перифериялық қанайналымның бұзылуы салдарынан дәрілік заттардың қанға сіңуі баяулайды. 5.Қансырауды біржола тоқтату үшін қандай әдісті қолданасындар? Көкбауыр жарақаттанса спленэктомия жасалу қажет. Сонымен қатар қантамырды байлау, клипирование, қантамырлық тігіс салу және гемостатиктерді қолдану. 6.Қан құюға көрсеткіштер бар ма? Қан құюға көрсеткіштер: жедел қан кету, шок, қансырау т.б. АҚК толтыру мақсатында қолданамыз: -эрмасса -тромбоциттік масса -плазма -протеин -альбумин т.б. Есеп № 2 Қабылдау бөліміне сол жақ кеуде қабырғасының жабық зақымдануымен жас жігіт жеткізілді. Тері қабаттары бозғылт. Пульс - минутына 100 рет. Артериалдық қан қысымы - 110/65 мм. VIII, IX және X қабырғаларының оң жақ қолтық асты сызығы бойындағы проекцияларында ауыру сезімі және сүйек сынықтарының крепитациясы байқалады. Оң жақ төменгі бөлімдерінде перкуторлы дыбыстың тұйықталуы байқалады, тынысы естілмейді (науқас отырған жағдайда). Рентгенограммада көрсетілген кабырға сынықтарынан тыс, VII қабырғаның шекарасына дейін көлденең интенсивті қараюы анықталды. Жалпы қан анализінде гемоглобин 96 г/л, эритр 2,9х1012/л. ЖАУАП: 1.Сіздің науқасқа қойған диагнозыңыз? Сол жақ кеуде қабырғасының жабық сынуы. Асқынуы: өкпенің зақымдалуы, гемоторакс. 2.Қан құюға көрсеткіштер бар ма? Қан құюға көрсеткіштер: қан кету, гемоглобиннің нормадан (120) төмендеуі 96, эритроциттердің нормадан (4-6*10¹²/л) төмендеуі 2,9*10¹²/л. 3.Осы жағдайда мүмкін болатын реинфузия әдісін жазып беріңіз? Канды консервациялау үшін қанмен 1:4 қатынастағы арнайы ерітінді не- месе 50 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісіндегі 10 мг натрий ге- парин ерітіндісін, 500 мл сыйымдылықтағы флаконға пайдаланады. Қанды металл ожаумен немесе үлкен касықпен сапырып алу жолымен алып, дереу 8 қабат марледен сүзгілейді немесе сорғыш көмегімен 0,2 атм кем болмайтын күшпен қоюлатады. Аспирация көмегімен қанды жинау әдісінің келешегі бар. Тұрактандырғышы бар флакондарға жиналған кан 8 кабат марледен сүзгілеуге ұшырайды. Қанды стандартты сүзгілерді пайдаланумен, қан құюға арналған жүйе арқылы құяды. Реинфузия операциялық жоғарғы құйылған қанды жинап, опера- ция уақытында жоғалтылған қанның орнын толтыру үшін науқасқа құюда тиімдірек. Қанды вакуум көмегіментұрақтандырғышы бар флакондарға жинап, соңынан 8 кабат марлемен кұяды. Жараға құйылған канның реинфузиясының қарсы көрсеткішіне: қанның іріңмен ішек, асқазан ішіндегілермен ластануы, жатырдың жыртылуы кезіндегі қан кету, қатерлі өспелер жатады 4.Таңғыштың қай түрін қолданасыз? Қарапайым жұмсақ таңғыш қойылады. Мысалы: спиральды таңғыш, 8 тәрізді таңғыш және колосовидная повязка т.б. 5.Қансырау тоқтағанын немесе тоқтамағанын қалай анықтайсыз? Инструменталды зерттеулер: УДЗ, Рентген сонымен қатар лабораториялық зерттеулер: ЖҚА, қанның биохимиялық анализі, гематокрит т.б. 6.Бюлау дренажын қолдану әдісін жазып беріңіз? Дәрігер камерадан сұйықтықты шприц арқылы тартады. Содан кейін скальпель арқылы кішкене кесу жасалады. Әрі қарай троакар арқылы трубка енгізіледі де электрлі отсос арқылы дренаждау жасалады. Есеп № 3 7 жылдан бері асқазан жарасымен ауыратын 30 жастағы науқас келді. Алдыңғы күндері әлсіздік, бас айналуын сезінген. Бүгін таңертең төсектен тұрғанда ол бірнеше секунд есінен танып қалған. Содан кейін «кофе тұнбасы» тәрізді қүсық және мелена болды. Тері қабаты бозғылт. Іші жүмсақ, ауырсынбайды. Қан анализінде гемоглобиндің деңгейі 82 г/л. ЖАУАП: 1.Сіздің болжам диагнозыңыз кандай? Науқаста АІЖ жоғарғы бөлімінен қан кету, нақтырақ гастральды ойықтық қансырау. Жедел көп қан жоғалту синдромы. Геморрагиялық шок. 2.Диагнозды нақтылау үшін қандай қосымша зерттеу әдістерін орындау қажет? ЖҚА, қышқылды-сілтілі ортаны анықтауға арналғңан анализ, жедел эзофагогастродуоденоскопия 3.Осы жағдайда қансырауды тоқтатудың қай әдісін қолданған дұрыс? Емдеу тактикасы: гастроскпоия кезінде уақытша қан кетуді тоқтату, көктамырішілік инфузия (каллоидтар, кристаллоидтар, плазма) гемостатиктерді, асқазанның секрециясын ингибирлеуші препараттарды қолдану. Қан кету тоқтамаған жағдайда оперативті ем. 4.Қан құюға көрсеткіштер бар ма? Қан кету, гемоглобин төмендеу 5.Осы жағдайда қаналмастырғыштардың қай тобын қолдану қажет? Емдеу тактикасы: гастроскпоия кезінде уақытша қан кетуді тоқтату, көктамырішілік инфузия (каллоидтар, кристаллоидтар, плазма) гемостатиктерді, асқазанның секрециясын ингибирлеуші препараттарды қолдану. Қан кету тоқтамаған жағдайда оперативті ем. 6.Қансыраудын қай түріне (ішкі, сыртқы немесе жасырын) осы жағдай жатады? Жасырын қан кету Есеп № 4 54 жастағы науқасқа асқазаннын тесілген жарасымен ауруынын басталуынан 5 сағат өткеннен кейін Бильрот-П әдісінің Гофмейстер-Финстерер модификациясы бойынша асқазан резекциясы жасалды. Операциядан 4 тәулік өткеннен кейін науқастың жағдайы күрт төмендеді, ықылық пайда болды, эпигастрий аймағында кейіннен бүкіл ішіне жайыла бастаған ауру пайда болды. Пульс минутына 116 рет, әлсіз. АҚҚ 90/60 мм.с.б. Демалысы минутына 23 рет, беткейлік дыбыс екі өкпесінде естіледі. Тілі ақ жабынмен қапталған, құрғақ. Іші аздап желденген, демалыс актісіне катыспайды, тырысып тартылған, эпигастрий аймағында аурсыну бар. Щеткин-Блюмберг белгісі оң. Ішектің перистальтикасы естілмейді. Ішінің бүйір жақтарында перкуторлы дыбысы тұйықталған. ЖАУАП: 1.Операциядан кейінгі қандай асқыну туралы ойлауға болады? Операциядан кейінгі қан кету сонымен қатар іріңдеу. Асқынуы: гемоперитонеум. 2.Оның пайда болуының себептері не? Ота кезіндегі тактикалық қателік. Асептика және антисептика шараларын дұрыс сақтамау. Тігістің бұзылуы т.б. 3.Сіз емдеу тактикасын қалай жалғастырасыз? Жараны мұқият қарау қажет: инфильтраттың болуы жарада іріңді үдерістің дамуы мүмкін. Теріден 1-2 жіпті шешу керек және ревизиялау қажет: жаралық қуыста экссудат бар-жоқтығына көз жеткізу, егер жоқ болса апоневроздан 1-2 жіпті шешу арқылы сүңгімен тігілген апоневро жиектерінің арасымен жүріп өту қажет. Мұндай жағдайда субапоневроздық кеңістікті ревизиялау кезінде қан немесе ірің алынады. Апоневроздан бірнеше тігістерді шешу кезінде қанды және іріңді бөліністерді байқаймыз. Жараны сутек асқын тотығымен санациялайды, диоксидинмен дәкелі турунда енгізіледі. Әрі қарай инфузионды терапия жүргізіледі. 4.Альговер әдісі бойынша шоктын индексін анықтаңыз? Х = 116/90 =1,28 (2дәрежелі шок) 5.Шоктын қандай түрі және қандай дәрежесі дамыды? Септикалық шоктың ерте сатысы. 6.Қандай зерттеу әдістері Сіздің диагнозыңызды нақталайды? УДЗ, құрсақ қуысын рентгенге түсіру, ЖҚА, гематокрит анықтау т.б. Есеп № 5 36 жастағы науқас жедел панкреатитпен (үйқы безінің қабынуы) хирургиялык бөлімшеге түскен. Жүргізілген емдеуге қарамастан жағдайы төмендей берді. Дене қызуы гектикалық. Перитонит белгілері пайда болды. Жедел көрсеткіштер бойынша лапаратомия жасалды және үйқы безінің іріңдік балқуы анықталды. Іш пердесін тазалағаннан соң операция марсупелизациялаумен аяқталды. Зақымданған үйқы безіне «сигара» тампоны қойылды, Дуглас кеңістігіне дренаждық түтік қойылды. Операциядан кейінгі кезеңде наукастың жағдайы өте ауыр қалпында қалды. Операциядан кейін 1 тәуліктен кейін тампондар көп мөлшерде тез арада алқызыл қанмен малынды. Пульс минутына 124 ретке дейін, артериалдық қысымы 90/60 мм-ге дейін төмендеді. ЖАУАП: 1.Операциядан кейінгі кезенде қандай асқыну дамыды? Операциядан кейінгі қан кету. 2.Осы асқынудың себебі не? Ота кезіндегі тактикалық қателік. Асептика және антисептика шараларын дұрыс сақтамау. Тігістің бұзылуы т.б. 3.Науқаста қандай шок және қандай дәрежеде дамыды? Геморрагиялық шок ерте сатысы. 4.Қандай шокқа қарсы шараларды қолданасыз? -Қан кетуді тоқтату -Тыныс алу жолдарының өтімділігін қамтамасыз ету және өкпенің қалыпты жұмыс жасауын сақтау -Ауырсынуды басатын дәрілік препараттарды тағайындау -Трансфузиялық терапия Қан кетуді тоқтаумен қатар бір уақытта айналымдағы қан көлемін толықтыру қажет. Бұл тұста шокқа қарсы қаналмастырушы препараттар: декстран, желатин, кристаллоидты ертінділер (Рингер, натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі), глюкозаның 5% ерітіндісін қолданған тиімді. Ауырсынуды басу үшін наркотикалық емес анальгетиктер (метамизол натрия 4-5 мл 50% ерітінді), транквилизаторлар (диазепам 1-2 мл 0,5% ерітінді) қолдансақ болады. Сонымен қатар ағзаға енгізілетін препараттардың барлығын көктамыр ішіне енгізген жөн, себебі перифериялық қанайналымның бұзылуы салдарынан дәрілік заттардың қанға сіңуі баяулайды. 5.Осы жағдайда қандай дренаждау әдісі қолданылды? Шаймалы дренаждау, пассивті дренаждау, активті дренаждау тәсілдері қолданылады 6.Қандай қан тоқтату әдісін қолданасыз? Қантамырды байлау, клипирование, қантамырлық тігіс салу және гемостатиктерді қолдану. Есеп № 6 Ішінің алдыңғы қабырғасы пышақпен жарақатталып , 5 сағаттан кейін ауыр жағдайда жеткізілген науқасқа шұғыл түрде лапаротомия жасалынды. Түскен кезде АҚҚ 70/40мм сын.б.б. Пс- минутына 120 рет .Іш қуысында көп мөлшерде қан мен қан ұйындылары бар. Қан кету көзі ащы ішектің шажырқайының зақымданған қан тамыры. Одан басқа зақымдалулар жоқ. Қанап жатқан жер тігіліп, қан кету тоқтатылды. Жалпы қан анализінде гемоглобин 82 г/л, эритр 2,1х1012/л. ЖАУАП: 1. Сіздің диагнозыңыз Іштің алдыңғы қабырғасының шаншылған жарақаты 2. Операцияға дейінгі кезеңде диагнозды анықтау үшін қандай зерттеулер жүргізу қажет? Тері жамылғысын қарау, УДЗ, рентгенография, диагностикалық лапароскопия, ЖҚА, гематокрит т.б. 3. Іш қуысына жайылған қанды не істеу керек? Жараны мұқият қарау қажет: инфильтраттың болуы жарада іріңді үдерістің дамуы мүмкін. Теріден 1-2 жіпті шешу керек және ревизиялау қажет: жаралық қуыста экссудат бар-жоқтығына көз жеткізу, егер жоқ болса апоневроздан 1-2 жіпті шешу арқылы сүңгімен тігілген апоневро жиектерінің арасымен жүріп өту қажет. Мұндай жағдайда субапоневроздық кеңістікті ревизиялау кезінде қан немесе ірің алынады. Апоневроздан бірнеше тігістерді шешу кезінде қанды және іріңді бөліністерді байқаймыз. Жараны сутек асқын тотығымен санациялайды, диоксидинмен дәкелі турунда енгізіледі. Әрі қарай инфузионды терапия жүргізіледі. 4.Науқасқа донордың қанын құю қажет пе? Қан құюға көрсеткіштер: жедел қан кету, шок, қансырау т.б. АҚК толтыру мақсатында қолданамыз: -эрмасса -тромбоциттік масса -плазма -протеин -альбумин т.б. 5.Осы жерде қан тоқтатудың қай түрі қолданылған? Қантамырды байлау, клипирование, қантамырлық тігіс салу және гемостатиктерді қолдану. 6. Реинфузия дегеніміз не? Қарсы көрсеткішін сипаттаңыз Реинфузия- серозды қуыстарға аққан қанды операция кезінде өзіне қайтадан құю. Құрсақ қуысына төгілген қанның реинфузиялық көрсеткіштері: жатырдан тыс жүктілік, көбауыр, бауыр, шажырақай тамырлары жыртылғанда. Қарсы көрсеткіштер: кеуде және құрсақ қуысының қуысты ағзаларының зақымдалуы, ірі бронхтар, асқазан ішек, қуықтың жарақаты және қатерлі ісіктер. Есеп № 7 Сепсиске шалдыққан науқастың қанының талдауларында (анализінде) эритроциттер (2,2х1012/л) мен гемоглобиннің деңгейінің төмендеуі (85 г/л), лейкоцитоздың жоғарлауы (15,6х109/л), ЭТЖ-ның жоғарлуы (25 мм/сағ), таяқша ядролы жасаушалардың солға ығысуы және жалпы белоктың денгейінің төмендеуі (50 г/л) байқалады. ЖАУАП: 1. Науқасқа қан кұю қажет пе? Құйылады. Трансфузиялық және иммунотерапия жасалады. 2. Қанның қандай құрамдас бөлшегін немесе препаратын құю қажет және неліктен? Транфузияда қышқыл-негіздік жағдайды және электролиттік тепе-теңдік үшін коррекциялы ерітінділер (алкалозда – калий хлор, ацидозда натрий гидрокарбонаты) , белокты препараттар: альбумин, амин қыш. Анемияға қарсы – жаңа консервілерген қан, эрит масса. Иммунотерапияда (Т-лимфоциттің абсолютті төмендегені үшін) лейкоцитарлы масса енгізіледі 3. Науқасқа қандай қан алмастырғыштарды құю қажет пе? Қан құюға көрсеткіштер: жедел қан кету, шок, қансырау т.б. АҚК толтыру мақсатында қолданамыз: -эрмасса -тромбоциттік масса -плазма -протеин -альбумин т.б. 4. Сепсисте ем принципін көрсетіңіз Хирургиялық ем, антибиотиктер (цефалоспорин) + антисептик (нитрофуран); Дезинтоксикациялық: (декстран), мочегонный (фурасемид) , экстракорпалды ( плазмаферез) Трансфузия : қышқыл-негіздік жағдайды және электролиттік тепе-теңдік үшін коррекциялы ерітінділер (алкалозда – 1 процент калий хлор, ацидозда 5 процент натрий гидрокарбонаты) , белокты препараттар: альбумин, амин қыш. Анемияға қарсы – жаңа консервілерген қан, эрит масса. Иммунотерапия: антистафилококк+антиколтбацилярлы плазма, гамма глобулин, лейкоцит масса, тимус экстракты, ИЛ-2, анатоксиндер мен аутовакциналар 5. Сепсиске жиі алып келетін себептерді атап көрсетіңіз Иммунды тапшылық, ауруханаішілік инфекция, созылмалы иммунды жетіспеушілік аурулары. Candidа туыстас саңырауқұлақтар, стрептококк және стафиллококкты токсиндері. Іріңді процесстердің 2-лік асқынуы 6. Сепсис жіктемесін жазыңыз Этиологиясы: стрепто,стафило, гоно, пневмо, анаэроб, аралас... Біріншілік ошағы: жарақат, гинекология,урогология, отогенді, криптогенді, катетерілк Дамуына: ерте мен кеш 2 апта туда сюда Клиникасы: жедел (деу) найзағай, рецидивті, созылмалы Реакциясы: гиперергиялық, нормергиялық, шипергиялық Есеп № 8 Аудандық ауруханаға 23 жастағы ер адам келді, оған бір сағат бұрын тойда белгісіз біреу ішіне пышақ сұққан. Жағдайы орташа. Пульс 92 рет минутына. Артериалдық қысымы 120/80 мм.с.б. Алдыңғы іш-қуыс қабырғасының сол жағында және кіндіктен төмен жара анықталады: жара тесікті-кесілген, ұзындығы 3,5 см, одан сальнигі (ішперде) шығып тұр. Іші жүмсақ, барлық аймақтары ауырсынусыз. Щеткин-Блюмберг симптомы күмәнді. Бауырдың перкуторлы дыбысы сақталған. ЖАУАП: 1.Науқасқа қандай жәрдем көрсетесіз? Асептикалық таңғыш салу. Ауырсынуды басатаны преапараттарды салу (морфин, анальгин, промидол). Қан алмастырғыш препараттарды енгізу. Жедел оперативті ем, яғни лапаротомия. 2.Шығып тұрған сальникпен (ішперде) не істейсіз? Жарақат кезінде ішперде немесе ішек шығып тұрса оны асептикалық таңғыш салу қажет. Қолды тигізбей жабу керек. 3.Щеткин-Блюмберг симптомы ненің белгісі? Бұл жағдайда іштің алдыңғы қабырғасының зақымдалуы және іштей қан кетудің белгісі. 4.Осы жарақаттан қандай асқынулар дамуы мүмкін? Гемоперитонум және ішкі ағзалардың жарақаты (ішектің) 5.Науқасты күту тактикасы қандай болу қажет: консервативті, оперативті немесе активті-күтімді (толықтырып жазып беріңіз). Жедел оперативті ем жүргізіледі. Лапаротомия 6.Жансыздандырудың қандай әдісін қолданасыз? Жалпылама наркоз. Есеп № 9 Ауруханаға іш қуысының жабық жарақаттануымен науқас түсті. Түскен кезде іш қуысына қан кету белгілері байқалады. Жедел операция жасау нәтижесінде бауырдың оң жақ бөлігінің алдыңғы жазықтығында 6x3x4 см жыртылған жарасы және гемоперитонеум анықталды. Іш қуысында 800 мл сұйық және ұйыған қан. Жалпы қан анализінде гемоглобин 85 г/л. ЖАУАП: 1.Жарақаттанған бауырдағы қан кетуді біржола тоқтату үшін не істеу керек? Гемостатикалық тігіс салу (Кузнецова-Пенского) немесе бауыр трансплантациясы. 2.Іш қуысына жиналған қанмен не істеу керек? Шаймалы дренаждау, пассивті дренаждау, активті дренаждау тәсілдері қолданылады 3.Қандай қан алмастырғыштарды қолданасыз? Қан құюға көрсеткіштер: жедел қан кету, шок, қансырау т.б. АҚК толтыру мақсатында қолданамыз: -эрмасса -тромбоциттік масса -плазма -протеин -альбумин т.б. 4.Жансыздадырудын қандай әдісін қолданасыз? Жалпылама наркоз. 5.Операциядан кейінгі кезенде қандай асқынулар дамуы мүмкін? Наркоздың әсерінен: аспирация, регургитация. Оперативті емнің салдарынан: іштік қан кету, гемоперитонум, гемосидероз, анемия т.б. 6.Донордын қанын құюға көрсеткіш бар ма? Қан құюға көрсеткіштер: жедел қан кету, шок, қансырау т.б |