Патан эаталон. 50%20эталон. 1. Сізді болжам диагнозыныз андай
 Скачать 171.35 Kb.
|
|
Ангиография (грек. angeion - тамыр, grapho - жазамын, сызамын) - әр түрлі ішкі органдардың (өкпе, жүрек, бүйрек, ми т.б.) қан тамырларын рентген сәулелері арқылы тексеру әдісі. Есеп № 49 36 жастағы науқас оң жақ қабырға астының ауырсынумен дәрігерге қаралуға келді. Терінің қышуы да мазалайды. Ол мал шаруашылығымен айналысады. Қарағанда: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терісі қалыпты тері түсіндей. Өкпе үсті бөліктерінен везикулярлы тыныс естіледі, жүрек тондары анық. Пульсі минутына 84 рет, ырғақты. АҚҚ 120/80 мм.сын.бағ. Тілі ылғалды, таза. Іші пальпациялағанда жұмсақ, бауырдың ұлғайғаны анықталады. Бауырдың сол бөлігі проекциясында ісік тәрізді түзіліс пальпацияланады. ЖАУАП: 1. Болжам диагнозыңыз? Менің болжам диагнозым, оң жақ қабырға астындағы эхинококкоз 2. Диагноз нақтылау үшін қандай инструменталды зерттеу ұсынар едіңіз? Ұсынатын инструментальды зерттеуерім: o Эпидемиологиялық анамнез жиналады o Сезімтал иммундық сынамалар ✓ УДЗ ✓ Радиоизототпы сканерлеу ✓ Рентгенологиялық зерттеу тәсілдері ✓ КТ ✓ Ангиография 3. Аурудың сатыларын атап көрсетіңіз біріншісі жасырын, ағзаға енген сәттен бастап субъективті белгілер пайда болғанға дейін; екіншісі - жеңіл, негізінен субъективті бұзылулар; үшінші — күрт көрсетілген объективті белгілер; төртінші – асқынулар. Симптомдардың жоғарылау жылдамдығы эхинококктың локализациясымен байланысты. Клиникалық көріністер спецификалық емес – аллергиялық реакцияның белгілері, эозинофилия. 4. Лабораториялық зерттеу ерекшелігі Қанда эуозинофилия байқалады. Казони реакциясында: тері ішіне 0.2 ml диагностикум енгізеді, иньекция салған жерде науқас эхинококкоз ауыратын болса, қызару, ісіну пайда болады. 5. Емдеу әдісін анықтаңыз? Эхинококкэктомия; (кистаны фиброзды капсуламен алып тастау немесе органның бір бөлшегімен алып тастау керек).Операциядан кейін қалып қойған қуысты антисептиктермен жуып шаю міндетті түрде орындалуы қажет. (формалин, натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісі сутегі асқын тотығымен) және дренаждау. 6. Науқас емделмесе қандай асқынулар дамуы мүмкін? Науқас емделмесе,механикалық сарғыштану, асцит, орталық жүйке жүйесінде өзгерістер, яғни ннервацияның бұзылысы(парестезия, анестезия, ауыру синдромдары) Сүйек зақымдалуы кезінде сынулар, шығулар, буынның функцияларының бұзылыстары, жыланкөздер пайда болады Есеп № 50 Аймақтық аурухананың хирургия бөліміне 9 жастағы ұл бала оң санының төменгі үштігінің ауырғанына шағымданып келді. Дене температурасы-39,6°С, бас ауруы, жүрек айнуына шағымданды. Ол 5 күн бұрын оң жамбас аймағында сыздауық шыққан. Қарағанда жағдайы ауыр дәрежеде, өңі бозарған, терісі құрғақ. Пульсі минутына 120 рет, АҚҚ 90/55 мм.сын.бағ.тең. Оң аяғы тізе буынында бүгілген, саны көлемінен 2 см ұлғайған, терісі шамалы қызарған, ыстық. Ауырсыну сан сүйегінің төменгі бөлігінің алдыңғы бетінде ұлғаяды. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Менің болжам диагнозым, сан сүйегінің төменгі метафизінің жедел гематогенді остеомиелиті. 2. Рентгенологиялық зерттеу жүргізілуі керек пе? Ия, сан сүйегін рентгенге түсіру керек, бірақ 5 күнге дейін нақты ақпарат бермейді.Себебі,алғашқы рентгенологиялық белгілер аурудың 14 күні ғана пайда болады.Рентгенограммада сүйек тұсының қалыңдауы көрінуі мүмкін. Рентгенологиялық суреттің алдыңғы динамикасына мән беру керек. Бала жазылысымен,сүйек тіндері бұзылған жерде,остеобласттар жас сүйек тінін өндіре бастайды. Бұл тін рентген сәулелерін жақсы өткізеді және бұл жерде сүйек бормен боялған сияқты көрініс береді . 3. Ауырсынуды қалай басу керек? Ауырсынуды басу үшін, абцесті ашу керек. Отадан кейінгі кезеңде алғашқы тәуліктерінде ауырсынуды баспау,созылмалы ауырсыну синдромына әкеліп,науқаста ауырсыну сезімі ұзақ уақыт сақталуы мүмкін.Наркотиктермен ауырсынды басу әдісі ауырсыну синдромының орталық механизмін блоктайды, бірақ,себебін жоймайды. Операциядан соң кәдімгі анальгетиктер, 1-2 күн наркотикалық анальгетиктер(морфин,промедол,омнопон,фентанил) қолдануы мүмкін. 4. Қандай ем көрсетіледі? Науқасқа, хирургиялық екөрсетіледі, яғни абсцесті ашу, сүйекке перфорация жасау, жараны дренаждау, гипс салу. Антибактериальді терапия.Операция жалпы наркозбен жүргізіледі.Тері және тері асты аймағы сүйектің зақымдалған метафизі аймағында тілінеді.Бұлшықеттері кесілмейді,ажыратылады.Содан кейін,сүйек тысы ашылады,оны скалпельмен кеседі.Егер операция уақытылы жасалса сүйек тысының астынан серозды-геморрагиялық экссудат алынады,ал егер кеш болса,ірің алынады. Сүйек тысын кескеннен кейін 0,5 см мөлшермен,сүйек трепанациясы жүргізіледі.Немесе кіші диаметрлі құралдармен бірнеше тесіктер жасалады.Сүйектен қысыммен геморрагиялық экссудат немесе ірің ағады.Сүйекке операциядан кейінгі кезде антибиотиктер енгізу үшін,метафизге тері арқылы,жуан ине қойылады.Жара дренаждалады,құрғатылады,кептіретін антисептиктермен таңулар қойылады.Аяққа гипстік лангета қойылады. 5. Уақытылы ем алмаса қандай асқынулар болуы мүмкін? Уақытылы ем алмаса, сепсис,яғни қан тамырларының ішінде инфекциялық процестің дамуы,қанның улану және өлімге әкелуі мүмкін. 6. Ауру себебі не болуы мүмкін? Жедел гематогедіостеомиелиттің 80-90% жағдайда қоздырғышы алтынды стафилококк болып табылады, бірақ басқа іріңді микрофлоралар да тудыруы мүмкін(стрептококк, ішек таяқшасы, протей немесе аралас микрофора). Есеп № 51 Хирургия бөлімінде сол сан сүйегінін созымалы остеомиелиті бар 23 жасар еркектiң ауру тарихы қаралды. Рентгенограммада, ортан жіліктің төменгi метафиз диаметрi 1,5 см. сүйек қуысы мен ондағы секвестр аныкталды. Наукаска операция жасау кажет. ЖАУАП: 1. Созылмалы остеомиелиттің себебін анықтаңыз? Созылмалы остеомиелит себептері: сүйектің жедел қабыну үрдісін кеш анықтау немесе жеткіліксіз дренаждау, хирургиялық емді кешіктіру, антибактериальді емді дұрыс жүргізбеу. 2. Диагнозды нақтылау үшін қандай зерттеулер жүргізесіз? Диагнозды нақтылау үшін рентгенография (секвестрлердің остеомиелиттік қуыстардың,созылмалы периоститтің болуын анықтайды),томография,КТ,сүйектердің сцинтиграфиясы(қабыну процесі бар екендігін), фистулография (жыланкөздің жүру жолын,хирургиялық операцияны жоспарлаудың және жедел жету жолын анықтау үшін) 3. Қандай ота түрі жасалады? Негізгі емі-хирургиялық. Науқасты тексеруден өткізген соң,жоспарлы операцияға дайындайды. Жыланкөздерді бриллиант жасылы ерітіндісімен бояйды.Жұмсақ тіндердегі жыланкөзді зақымдалған сүйекке дейін кесіп тастайды,сонан соң остеотомия жүргізіледі. Радикальді операция орындалады яғни некроэктомия. 4. Созылмалы остеомиелиттің жыланкөздік түрі дегеніміз не? Созылмалы остеомиелиттің негізгі белгісіне өздігінен ашылған іріңді жыланкөздердің пайда болуы жатады. Көпшілік жағдайда жыланкөздің арнасы сүйектің деструктивті өзгерген орнына сәйкес келеді. Созылмалы остеомиелитте түзілетін жыланкөздер түтікті пішінді болады, іші грануляцияға толады, бірақ эпителиймен қапталмайды. 5. Операциядан кейінгі сіздің емдік әдісіңіз? Некроэктомия орындағанна кейінгі емнің басты бағыты-хирургиялық араласу аймағындағы қалдық микрофлораны басу, бұл жуырдағы операциядан кейінгі кезеңде жақсы нәтижені қамтамасыз етеді. Бұл мақсатқа тек келесі емдік шаралармен: • Антибиотикатерапиямен; • Иммунотерапиямен; • Жергілікті физиотерапиялық емшараларды: уды терапия, дәрілік заттардың электрофорезі жүргізумен қолжеткізуге болады. Операциядан кейінгі кезеңде инфузиялық терапияны : қан препараттарын құю, нәруызды қан алмастырушы сұйықтықтарды, электролиттік ерітінділерді, алмасу процесстерін коррекциялаумен, қол аяқтың иммубилизациясын, содан соң емдік денешынықтыруды іске асырамын. 6. Бактериологиялық зерттеу қалай жүргізіледі? Патогенді микрофлораның антибиотиктерге сезімталдығын зерттейміз және созылмалы остеомиолитпен ауратын науқастар организмінің спецификалы және бейспецификалы иммунобиологиялық реактивтілігінің көрсеткіштерін үйренеміз. Әсіресе стафилакоккты және грам теріс микрофлораны монокультурадан немесе ассоциациадан табады. СО мен ауратын науқастарды стафилококкты анатоксиннің титрінің және бейспецификалы иммунобиологиялық реактивтіліктің көрсеткіштерінің аздап төмендегені байқалад: комплимент титрінің, лейкоциттердің фагоцитарлық белсенділігі, Т лимфоциттердің т.б. төмендегені байқалады. Есеп № 52 Таңертең аурухананың қабылдау бөліміне С. 28 жаста науқас келіп түсті, құрылыс алаңында ағаштарды тасымалдап жатқан кезде, кенеттен құлап түседі. Алғашқы кезде оң жақты IV-V қабырғаның артқы жауырын сызыңы бойымен қйылысқан жері ауырсынады, дем алғанда күшейді. Бірақ ешқандай мән бермей, жұмысын әрі қарай жалғастыра береді. Түнгі уақытта қабырға аймағы қатты ауырсынып, ұйықтай алмай шығады. Сипағанда крепитация белгісі анықталады. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Кеуденің торының жабық жарақаты соғылу қабырға сынуы. 2. Қандай зерттеу әдісін ұсынар едіңіз? Диагностикасында рентгеноскопия, рентгенография, плевральды пункциясы Рувилуа Грегуар және Петров сынамасы. 3. Қандай ауырсынуды басу әдісін таңдайсыз? Кеуденің жабық жарақаты кезіндегі алғашқы көмек- ауырсынуды басушы заттардфы енгізу, кернеуленген пнеымоторакс болған жағдайда плнвра қуысын дренаждап, жүрек қантамырлық заттарды қолдану, оксигенотерапия. Науқастардың зақымдану сипатын және жағдайды ескеріп жирургиялық стационарға бағыттайды Қабырғалары сынуында спиртті прокаинді бөгетті сынық орнына жасайды. Шокты өкпе кезінде антикоаглянтты препараттар тағайындайды. Ауыр тыныс жеткіліксіздігінде ӨЖЖ өткізеді. Плевраішілік қан тоқтаған кезінде пункцияның көмегімен қан алынып тасталынады. 4. Қандай асқыну болуы мүмкін? Жабық пневмоторакс, гемоторакс, плевра эмпиемасы 5. Асқыну алдын алу үшін не ұсынар едіңіз? Плевра эмпиемасының алдын алу үшін плевральды пункцияны Петров сынамасымен зерттеп аламыз. Ол бізге Гемоторакстың заласыз немесе инфицирленгендігін анықтап береді.Өйткені инфекция түссе плевра эмпиемасы даму қауыпы бар. 6. Гемоторокс дегенміз не? Гемоторакс-кеуде ішілік қантамырлардың жарылуларымен кеуденің жабық жарақаты кезінде плевра қуысына қан құйылу. Есеп № 53 Ауданның ауруханасының қабылдау бөліміне 2 сағ бұрын жасы 35 терде Ер кісі ағаш кесетін құрылғымен жұмыс жасап жатқан кезде оң білезігін жарақаттап алған науқас түсті. Оң білезіктің ішкі аймағында көлемі 2,5х0,4см шамасында кесілген жара бары анықталды. Шеттері тегіс, тереңдігі сіңірлерге дейін. Науқас оң білезік аймағы қатты ауырсынуына, 3-4 саусақтарының бұге аламауына шағымданады. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Оң қол білезігінің көлемі 2,5х0,4см шамасында кесілген жарасы. Бұлшықет-сіңір функциясының бұзылысымен. 2. Қандай зерттеу ұсынар едіңіз? Рентгенография алдыңғы және бүйірлік проекцияда түсіреміз. 3. Науқасқа қандай анестезия жасау керек? Жергілікті инфильтратифті анестезия – лидокаин немсе новокаинның (0,25% - 0,5%) әлсіз ерітінділерін шел май кеңістікке, ондағы өтетін нерв сабауларын, бөгеттеу мақсатында енгізу. Білектік айналымды (футлярлық) бөгеті білектің ортаңғы үштен бір бөлігіне жасалады. Бүккіштер мен жазғыштардың шандырлық қойнауларына 60-80 мл-ден 0,25% мунизпрокаин немесе лидокаинның ерітіндісін енгізеді. 4. Науқасқа хирургиялық көмек қандай ауқымда жүргізіледі? Орта ауқымдағы шұғыл, радикалды, бір мезеттік микрохирургиялық ота жасалынады. 5. Асқынуды болдырмау үшін қандай алдын-алу шараларын жүргізу қажет? Госпитальға дейінгі кезеңдегі алғашқы көмек қан кетуді тоқтату, таңғыш салу, иммобилизация жасалынады. Жараларды біріншілік хирургиялық өңдеу: бөгде заттарддан тазалап, жараны бірнеше рет көп мөлшерде антисептикалық ерітінділермен(сутек асқын тотығы, хлоргексидин, натрий гипохлоритімен) жуады, құрғатады, дренаждайды.Антибакериалды, дезинтоксикациялық, қабынуға қарсы және симптомдық терапия қолданылады. 6. Сіріспенің алдын алу үшін не істейсіз? Иммунизация жасау – егілген болса 0,5 мл сіреспелік анатоксин салынады, егілмеген болса 1 мл сіреспелік анатоксин және сіреспеге қарсы сарысудың 3000ХБ Безредко бойынша егеді. 1 айдан кейін – анатоксиннің 0,5 мл енгізеді, мықты иммунитетті түзу үшін 1 жылдан кейін – тағы 0,5 мл енгізеді. Есеп № 54 Науқас С. 25 жаста. Науқастың туысының айтуы бойынша жол көлік апаты кезінде жүргізуші, басынан ауыр жарақат алды және науқасты ес-түссіз аурухананың қабылдау бөліміне жеткізілді. Науқасты тексеріп қарағанда тынысы беткей, тітіркендіргіштерге жауап бермейді. Сол көз қарашығы оң көз қарашығынан үлкен, шеткі (перифериялық) артерияларда тамыр соғысы сақталған. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Бастың жабық жарақаты. Орта дәрежедегі бас миының бір ошақты соғылуы. Субарахноидальді қан құйылу. 2. Науқасты қандай диагностикалық зерттеулерден өткізесіз, олар не мәлімет беруі мүмкін? Қанның субарахноидальді кеңістікке құйылғандығын анықтау үшін, жұлын пункциясын жасаймын. Арнайы зерттеу арқылы ошақты анықтау мен диагнозды нақтылау үшін: басссүйек рентгенография, КТ, УДЗ жүргіземін. 3. Сана (ес) деңгейін қалай анықтайсыз? Глазго шкаласы бойынша анықтаймын. Шәкіл көмегімен көз (E), сөйлеу (V) және қимыл (M) реакцияларын бағалайды. Көз реакциясын бағалауда 1-ден 4 ұпайға дейін, сөйлеу реакциясын бағалауда 1-ден 5, ал қимыл реакциясына 1-ден 6 ұпайға дейін беріледі. Осылайша ең аз ұпай саны — 3 (өте ауыр кома), ең көбі — 15 (анық сана). Ол бойынша 3 өте ауыр кома. 4. Анизокария дегеніміз не? Оң және сол көздің қаршықтарының әртүрлі өлшемде болуымен сипатталатын симптом. Әдетте, бір қарашық қалыпты әрекет етеді, ал екіншісі бекітілген күйде болады. 5. Хирургиялық емге не көрсеткіш бар? Мизатының езілуімен қабаттасқан ашық жарақатта, бас сүйегінің батыңқы сынықтарында, гематомамен асқынған соғылуларда операция жасалады. Оның мақсаты – ми детритін, гематоманы, батып тұрған сынған сүйектердің бөлшектерін алып тастау болып табылады. Қан субарахноидальді кеңістікке құйылғанда, қайта-қайта спинальді пункция жасалып, 10-20 мл ликвор алынып отырады. Қалған жағдайда консервативті ем қолданамыз. (ұстамалар, эпилепсия, бас ауруы) 6. Тағы да қандай мүшелерді міндетті түрде зерттейсіз? Жүрек, кеуде сарайы, абдоминальді мүшелерді, аяқ-қол бүтіндігін зерттеу қажет. Есеп № 55 45 жастағы А. есімді науқас әйелдің жартылай түсік түсуіне байланысты, жатырдан көп мөлшерде қан кетті. Соған орай анемиядан шығару үшін 300 мл B(III) топтың қаны құйылды, ал науқастың қаны AB(IV) – ші топтың қаны. Бір тәуліктен кейін олигоурия анықталды, кіші дәреттің түсі қарақошқылданып, ондағы белок 1,5% жетті, аздаған қан түйіршіктері пайда болды. Қандағы мочевина - 27 ммоль/л, гемоглобин - 56 г/л болды. Науқастың жалпы жағдайы ауыр, ұйқы басқан, қозғалыссыз, тері беті бозданған. Науқас құсқысы келіп жатқанына шағым айтты. Науқас аузынан зәр иісі бөлінеді. Пульсі - 84, АҚ 140/85 мм с.б., «Постернацкий» белгісі екі жақтан да оң мәнді. Қайталап тексергенде науқас әйелдің қан тобы O (I) - шіге жататыны айқындалды. ЖАУАП: 1. Науқаста қандай асқыну болды? Гемотрансфузиялық шоктан бүйрек жетіспеушілігі дамыған. 2. Сіздің емдік шараларыңыз? Антиген-антидене реакциясын баяулату үшін кортикостероилтарды енгіземіз Гемодинамика мен микроциркулацияны қалпына келтіру үшін, плазма алмастырушы сұйықтықтарды қолданады: полиглюкон, реополиглюкон, тұзды ерітінділер. Гемолиз өнімдерін шығару үшін, натрий гидрокорбанатын немесе натрий лактатын енгізеді Бүйректің қан айналымын жақсарту үшін, Вишневский әдісімен екі жақты паранефральді новокаин қоршауын жасайды. Ылғалдатылған оттегіні береді, тыныс жетіспеушілігінде өкпеге жасанды желдендіру жүргізіледі. Жедел бүйрек жетіспеушілігінде дәрілік емнің нәтижесіз болуы және уремияның үдеуі кезінде гемодиализ, гемосорбция және плазмафарез жүргізілуі тиіс. Нормоволемия болса диуретик енгіземіз. Су-электролит балансын реттейміз 3. Қан құйылатын флаконды құймас бұрын қандай тексеруден өткізу керек? Қан тобы бойынша, резус фактор бойынша, индивидуальділік бойынша анықтайды. Индивидуальді: тамырдан 3-5 мл қанды алып центрифугадан өткізіп, кейін сары судың үлкен тамшысын табқшаға немесе пластинаға тамызады. Оның қасына ара-қатынасы 5:1 – 10:1 донор қанының тамшысын құяды да, шыны шыбықпен араластырады, 5 минут өткеннен кейін, изотонды натрий хлоридінің ерітіндісінің тамшысын тамызады да, агглютинация бар немесе жоқ болуына қарап қорытынды жасайды. 4. Қан құюды бастар алдын қандай құжаттарды толтыру қажет? 1. Әрбір қан құю алдында дәрігер ауру тарихына трансфузия алдындағы эпикризді (трансфузияға көрсеткіштерін, құйылған ортаны, оның дозасын және құю әдісін) жазып алады. 2. Трансфузия «Трансфузиялық ортаны трансфузияны есепке алу журналында», ал ауру тарихында – қан құю хаттамасы түрінде немесе «Трансфузиялық препаратты трансфузияны тіркеу парағында» тіркеледі. 3. Қан құйылғаннан кейін науқас бақыланады, әр сағат сайын үш рет термометрия, зәрдің түсі мен мөлшерін макроскопиялық бағалау. Бұл ақпарат ауру тарихында бақылау күнделігінде жазылады. 4. Қан құйылғаннан кейін келесі күні қан мен зәрдің жалпы анализі алынады. Донорлық қанды және (немесе) оның компоненттерін құюды (құюды) жүзеге асыратын дәрігер қан және оның компоненттерін құюды тіркеу журналында трансфузияны тіркеуге, сондай-ақ реципиенттің медициналық кітапшасына оның жағдайын көрсететін жазба енгізуге міндетті. 5. Гемотрансфузиядан кейін науқасты қалай бақылау қажет? 1.Қан құйғаннан кейін науқасқа барлық объективті көрсеткіштері бойынша тәуліктік бақылау: пульс, АҚ, ТАЖ (тыныс алу жиілігі) жүргізіледі. 2.Үш сағаттық термометрия жүргізіледі. 3.Тәулік ішінде науқастың міндетті төсек демалысы. 4.Диурезді есепке алу. 5.Келесі күні ЖЗА (жалпы зәр анализі) мен ЖҚА (жалпы қан анализі) алынуы керек. 6.Флакондағы затбелгі (этикетка) қан талдау нәтижесі сияқты гемотрансфузия хаттамасына желімделуі тиіс. 6. Қан құюда биологиялық сынама дегеніміз не? Қан және оның бөлшектерін құю биологиялық сәйкестелік сынамасын жүргізуден басталады. Ол үшін алғашқы 15-20 мл қанды сарқыратып құйып, 3 минутқа енгізуді тоқтатады да, науқастың жалпы жағдайын (халін, тері жабындыларының түсін, тамыр соғуы мен тыныс алуын) бақылайды. Тамыр соғуының жиілеуі, ентігу, тынысының нашарлауы, бетінің қызаруы, артериялық қысымның төмендеуі донор мен реципиенттің қанының сәйкес болмауының белгісі. Мұндай белгілер анықталмаса, сынаманы осы тәртіппен тағы да 2 рет қайталайды. Егер ешқандай реакция болмаса трансфузияны ары қарай жүргізуге болады. Биологиялық сынама науқасқа наркоз беру кезінде де өткізіледі. |