Патан эаталон. 50%20эталон. 1. Сізді болжам диагнозыныз андай
 Скачать 171.35 Kb.
|
|
Есеп № 56 Түнгі уақытта көшеде кетіп бара жатқан жолаушы жерде ессіз жатқан адамды көріп, жедел жәрдем көлігін шақырады. Оқиға орнындағы науқастың алдыңғы аксиллярлық сызығы бойымен сол жақ VI-қабырға арасына пышақ кірген. Науқастың есі шала, сөйлесе алмайды. Көз қарашығы ұлғайған. Пульсі-130 рет мин, тек үлкен артерияларда ғана анықталып жатыр. АҚ-80/50 мм.сын.бағ. Тынысы сол жағында өте әлсіз. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Сол жақ VI қабырға арасындағы шаншылған жара. 2. Алғашқы көмекті қалай жүргізесіз? Қан кетуді тоқтату қажет: герметизациялаушы таңғыштың көмегімен(болмаған жағдайда ауа өткізбейтін целофан, клеенканы, ештеңе таппаған жағдайда залалсызданған вазелинмен немесе жараға зиян келтірмейтін жақпа маймен қалың жағылған мақталы-дәкеден таңғышты пайдалануға болады), плевральды қуыстың сыртқы ортамен арақатынасын үзу қажет. ЖБХӨ: Жараның айналасындағы теріге йодтың, йод калий йодид ерітіндісін сүртеді, жарада бос жатқан ірі бөгде заттарды алып тастайды, асептикалық таңғыш салады. 3. Науқасты қай бөлімге жолдайсыз? Травматологиялық бөлімге жолданады. 4. Негізгі жарақаттың қандай асқынулары болды? Пневмоторакс пен гемоторакс 5. Сіз қандай емдеу жоспарын қолданасыз? Медициналық мақсатқа ұмтылу/қанның эвакуациясы торакоцентез немесе плевралық қуысты дренаж жасайды, антибиотиктер мен антисептикаларды дренажға енгізу (инфекцияның алдын алу және оңалту үшін), протеолитикалық ферменттер (Тұншықтарды жою). Гемотораксты консервативті емдеу , симптоматикалық, иммунитетті түзету, трансфузионды терапия, жалпы антибиотикалық терапия, оттегі терапиясы. 6. Қан тоқтатудың қандай тәсілін қолданасыз? Механикалық – таңғыш салу Физикалық – диатермокоагуляция Химиялық – К витамин, этамзилат. Есеп № 57 Науқас С., 32 жаста. Жер сілкінісі кезінде 24 сағаттан астам уақыт ауыр затпен бастырылып қалған оң аяғы ісініп ауруханаға түсті. Сонымен қатар, ауырсыну сезімдері, ОЖЖ-ң қозу және тежелу үрдістерінің тепе-теңдігінің бұзылысымен шағымданды. Қарағанда: оң аяғы ісінген, сипағанда салқын, пульсация анықталмайды. Тітіркендіргіштерге жауап бермейді ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Ұзақ қысылу синдромы: оң аяқтағы жарақаттық токсикоз 2. Алғашқы көмекті қалай жүргізесіз? Қысылған аяқ-қолды босатпас бұрын, улы заттардың канға түсуінің алдын-алу үшін, бұрау салынады, содан кейін дәке орағышымен тығыз етіп таңып қояды; иммобилизация жүргізіледі; анальгетиктер мен седативті дәрілер тағайындалады; жараны антисептикпен өңдеп, асептикалық таңғыш салынады. 3. Сіз қандай емдеу шарасын қолданасыз? Инфузиялық ем жүргізіледі: реополиглюкин, 5% глюкоза ерітіндісі, 4% гидрокарбонат ерітіндісі, жаңа мұздатылған плазма - 500-700 мл, 5-10% альбумин ерітіндісі - 200 мл тағайындалады. Инфузияның көлемі тәулігіне 2000 мл -ден кем болмауы керек. Интоксикация белгілері бар, аяқ-қолы 4 сағатан астам уақыт қысылған және айқын жаракаттық белгілері бар науқастарға плазмаферез немесе гемосорбция жасау қажет. Тіндердің гипоксиясын азайту мақсатымен тәулігіне 1-2 рет ГБО жүргізіледі. Диурезді жақсарту үшін диуретиктер (лазикс, фуросемид), микроциркуляцияны жақсарту үшін - курантил, трентал. белок алмасуын дұрыстау үшін - ретаболил тағайындалады. Жергілікті гипотермия жүргізіледі - зақымдалған аяк-колға мұз қояды. Ісіну мен микроциркуляторлы бұзылыстар үдей түссе, шандыр футлярларын кесіп. кең лампасты тіліктер жасау керек. Бұл тіндердің қысылуын жойып, кан айналымының калыптануына әкеледі, сонымен катар детоксикация шарасы болып табылады. Өлі еттенген аймақтар айқын болса, некрэктомия жасалады. Ал егер зақымдалған аяқ-қол толық өліеттенсе ампутация орындалады. Екінші кезеңде - жедел бүйрек жетіспеушілігінде - суды ішуді шектейді. Диурез тәулігіне 600 мл -ден аз болса, гемодиализ жүргізіледі. Анурия, гиперкалиемия (6 ммоль/л жоғары болса), өкпе пен мидың ісінуінде гемодиализ шұғыл көрсеткішпен жасалады. Инфузиялық терапия тәулігіне 1,2-1,5 литрден аспауы кажет (альбумин, жаңа мұздатылган плазма, 4% гидрокарбонат ерггіндісі, 10% глюкоза ерітіндісі). Уремия мен ҚШ¥ синдромының нәтижесінде болатын қан кстуде, шұғыл түрде плазмаферез жасап, соңынан 1000 мл жаңа мұздатылған плазманы тез тамшылатып немесе ағызып енгізу керек (30-40 минут ішінде). Сонымен қатар, протеаза ингибиторлары (трасилол, гордокс, контрикал, цалол, протинол) тағайындалады. Үшінші кезеңде инфекциялық асқынулармен күресу және алдын-алу шараларын орындау керек. Әсіресе, сепсистің дамуына қарсы әрекет жасалады. Қорыта келе, ұзақ қысылу синдромы көп компонентті емді, соның ішінде карқынды емді жүргізуді талап етеді. 4. Науқасқа уақытылы ем жасалмаса қандай асқынулар туындауы мүмкін? Рабдомиолизден жедел бүйрек жетіспеушілігі дамып, анурияға ал ол өз кезегінде уремияға алып барады. Анемия пайда болады, Инфекциялық асқынуларпайда болады. Сепсистің даму қаупі өте жоғары. 5. Экстрокорпоралды детоксикация тәсілдерін атаңыз? Экстракорпоралдық (эфференттік терапия) - гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, криоседиментация. Экстракорпоралды детоксикация бүйрек терапиясыналмастыратын терапия ретінде қолданылады. Мысалы, кардиологиялық науқастарда мұндай терапия жүрек операциясынан кейін өмір сүруді 40% - дан 45-60% - ға дейін және одан да көп арттырады. Іріңді перитонит кезінде экстракорпоральды түрдегі детоксикация терапиясы эндогендік интоксикацияны азайтуға көмектеседі және өлімді азайтады. Организмнен токсиндерді жасанды түрде алып тастау табиғи детоксикация жүйесінің әр жағдайында зардап шеккендердің бірін уақытша ауыстыру немесе ынталандыру ретінде қарастырылуы мүмкін: Бауырдың монооксидаза жүйесі (ішінара) — гемосорбция, қанның тікелей емес электрохимиялық тотығуы, қанның ультракүлгін сәулеленуі (ультракүлгін), қанның төмен ағынды мембраналық оксигенациясы. Экскреторлы — гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция. Иммундық-иммуносорбция, цитаферез, қанның ультракүлгін сәулеленуі (УФОК). 6. Жарақаттық токсикоздың себептері Эндогенді интоксикация: ыдырау өнімдерінің әсерінен. Есеп № 58 Сізге оң иығының ауыратынына шағымданып науқас келді. 3 сағат бұрын ол халатын шешіп, ілгішке ілер мезетте ауырсынғанын айтады. Бір жыл бұрын оң иығының травмаға байланысты шыққанын еске салады. Қараған кезде, оң қолы мәжбүрлік жағдайда екендігі және оң иығының баспалдақ тәрізді деформациясы бары айқындалды. Тоқпан жілік басы қолтық астынан анықталады. Егер қолын қозғап көрсеңіз, иық буыны серіппе (пружина) тәрізді серпінділік танытады және ауырсыну артады. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Иық буынының толық ескірген, асқынбаған шығуы (привычный вывих). Жарақаттық буын шығуы. 2. Науқасқа қандай анестезия жасау керек? Регионарлы анестезия: прокаинды бөгет. Иықтық айналымды бөгет.Куленкамф бойынша Орындайды: Қолдың шынтақ буыныда бүгілген, иықтың ортаңғы 1/3 бөлігінің алдыңғы бетіндегі тері ішіне, терінің анестезиясы үшін жіңішке инемен прокаинды енгізеді. Содан соң, 0,25% прокаин немесе лидокаин ерітіндісі бар бар шприцке кигізілген ұзын инемен иықтың терісін, шандырын, иықтың екі басты бұлшықетін шаншиды. Бұлшықет қойнауларын 50-60 мл-ден толтырады. 3. Алғашқы көмекті қалай жүргізесіз? Жарақаттық буынды иммобилизациялау (Дезо таңғышын салу, шиналау), ауырсынуды басатын дәрі (анальгетик)беру қажет. 4. Сіз қандай емдеу жоспарын қолданасыз? Жарақаттық буын шығуларын емдеуде үш кезеңді ажыратады: • Орнына салу • Қол-аяқты иммобилизациялау • Қызметін қайта қалыпқа келтіру Толық жансыздандырып, бұлшық еттердің толық босаңсуы үшін миорелаксанттар енгізіледі. Орнына салуда Кохер, Джаналидзе, Мота, Гиппократтың әдістерін қолданамын. Мысалы Джаналидзе бойынша: Бұл әдіс зардап шегушінің қол-аяғының аурлықпен шаршауы салдарынан бұлшықеттердің физиологиялық босаңсуына негізделген. Науқасты үстелге бүйірімен шыққан буынына сәйкес жағымен жатқызады, бұл кезде басына арнайы сүйеу болатын орындық болуы керек. Бұлшық еттерді босаңсыту ұшін, қолды 15-20 мин бойы еркін салбыратады. Орнына салуды иықтың өсінің бүгілген білекке басу жолымен, жеңіл айналмалы қозғалыстармен жүргізеді. Егер буында тыртықтанып өзгерулер, буын ойығының тыртықпен толтырылуы болса, тек ашық, яғни, оперативті тәсілмен орнына салуға болады.Ол тіндердің интерпозициясын жоюды және буын капсуласын орнына келтіруді қарастырады. 5. Транспортты иммобилизация қалай жүргізіледі? Баспалдақ шинасын алдын-ала модельдеу жүзеге асырылады, оны өзімізге жасау оңайырақ. Шинаның төменгі ұшы қолдың астына, ал жоғарғы жағы сау иыққа жетуі керек. Мақта-дәке төсемі бар шинаны бүкіл ұзындығы бойынша зақымдалған қолға байлайды. Шинаның төменгі және жоғарғы ұштарының арасында аяқ-қолды іліп қоятын екі орамалды немесе тар таңғышты тартады. Мақта-дәке ролигі аксиларлы қойнауға орналастырылған. 6. Репозиция қандай тәсілдері бар? Орнына салуда Кохер, Джаналидзе, Мота, Гиппократтың әдістері бар. Асқынған жағдайда оперативті репозиция орындалады. Есеп № 59 Аурухананың қабылдау бөліміне жедел жәрдем машинасымен бір күн бұрын жүк машинасынан секiрiп түсем деп, сол шынтак буынын бүге кұлап, колының жаракатына шағымдалған наукас тустi. Хирург, бұрын салынған транспорттық шинаны алып, жаракатын карады. Наукас ауру қолын сау колымен ұстап тұр. Пассивтiк қозғалыс сол жақ иык буынында шектелген, ауырсынады. серпімділік байкалады. Сол жақ иық буыны орнында баспалдақты ойық білінеді. Тоқпан жiлiк басы қолтық астында аныкталады. Сол колдың бiлезік тұсындағы артериялық пульс толымы əлсіздеу. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Иық буынының толық жаңа, асқынған шығуы. Жарақаттық буын шығуы. 2. Қандай диагностикалық зерттеулер жүргізесіз? Физикалық қарау, рентгенография 3. Сіздің емдік жоспарыңыз? Жарақаттық буын шығуларын емдеуде үш кезеңді ажыратады: •Орнына салу •Қол-аяқты иммобилизациялау •Қызметін қайта қалыпқа келтіру Толық жансыздандырып, бұлшық еттердің толық босаңсуы үшін миорелаксанттар енгізіледі. Орнына салуда Кохер, Джаналидзе, Мота, Гиппократтың әдістерін қолданамын. Мысалы Джаналидзе бойынша: Бұл әдіс зардап шегушінің қол-аяғының аурлықпен шаршауы салдарынан бұлшықеттердің физиологиялық босаңсуына негізделген. Науқасты үстелге бүйірімен шыққан буынына сәйкес жағымен жатқызады, бұл кезде басына арнайы сүйеу болатын орындық болуы керек. Бұлшық еттерді босаңсыту ұшін, қолды 15-20 мин бойы еркін салбыратады. Орнына салуды иықтың өсінің бүгілген білекке басу жолымен, жеңіл айналмалы қозғалыстармен жүргізеді. 4. Негізгі жарақатына байланысты асқынуларды атаңыз? a.brachialis-тің тармақтары зақымданған, қысылған.Рентгенографиялық зерттеуде сүйектердің буындық шеттерінде сынықтың болуы бек мүмкін. 5. Транспортты иммобилизация қалай жүргізіледі? Баспалдақ шинасын алдын-ала модельдеу жүзеге асырылады, оны өзімізге жасау оңайырақ. Шинаның төменгі ұшы қолдың астына, ал жоғарғы жағы сау иыққа жетуі керек. Мақта-дәке төсемі бар шинаны бүкіл ұзындығы бойынша зақымдалған қолға байлайды. Шинаның төменгі және жоғарғы ұштарының арасында аяқ-қолды іліп қоятын екі орамалды немесе тар таңғышты тартады. Мақта-дәке ролигі аксиларлы қойнауға орналастырылған. 6. Репозиция қандай тәсілдері бар? Орнына салуда Кохер, Джаналидзе, Мота, Гиппократтың әдістері бар. Есеп № 60 Қабылдау бөліміне 30 мин бұрын от жалынына күйіп қалған 30 жастағы әйел кісі әкелінді. Әйелдің екі аяғының айналасы қызарған, терісінің беткі аймағында суға толы сары түстес көпіршіктер бар. Іштің алдыңғы жағы мраморға ұқсас, жарасының беткі жағында ауырсынуы жоқ. Сол жақ қолы айналасы толығымен күйіп кеткен. Сыртқы эпидермис қабаты күлге айналған, терінің астыңғы жағында көк тамырларының тромбталғаны байқалады. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Ауқымды термиялық беткей күйігі. 2. Күйік қандай дәрежеде және көлемі қандай? Күйік дәрежесі қолда II – IIIa арасында, I дәрежелі іште, екі аяғында ІІ дәрежелі. Көлемі 9+9+9+18=54% 3. Науқаста күйік ауруы бар ма? Күйік ауру дамып келе жатыр. Плазма жоғалту мен интоксикация әсерінен болған тромбоз дәлел болып табылады. 4. Алғашқы көмекті қалай көрсетесіз? Күйген аймақты салқындатудан бастау керек. Салқындатуға суық су, мұз қапшықтарымен 10-15 мин бойы қолданумен жетуге болады.Тасымалдаудың алдында анальгетиктер, нейролептиктер, антигистаминді препараттар беріледі. Ауырсыну азайса асептикалық таңғыш салынады. Ұзақ уақыт тасымалдаған жағдайда в/і қаналмастырғыштарды және электролиттік ерітінділерді енгізу, оксигенотерапия және наркоз, көп мөлшерде сілтілік сұйықтық, жүрек-қантамырлық затрды енгізу қажет. 5. Қандай асқынулар болуы мүмкін? Жедел күйіктік токсемия, септикотоксемия, нервтік-психикалық бұзылыс, жүрек-қан тамыр жетіспеушілігі болуы мүмкін. 6. Сіріспенің алдын алу шаралары Ауырысыну басылса, асептикалық таңғыш салып, иммунизация жүргізіледі. Иммунотерапия қолданылады Есеп № 61 Клиникаға екі аяғы үсіген, алғашқы күндері өзі үйінде ем қабылдаған, нәтиже болмаған соң науқас жедел жәрдем шақыртып ауруханаға жеткізілді. Науқаста үсіктің кеш реактивті кезеңі. Жалпы жағдайы ауыр. Екі аяғы ісінген, сезімталдығы жоқ, көгерген. Демаркация сызығы бойында көпіршіктер байқалады. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Аяқтары үсінген.Науқастың аяқтары IV-ші дәрежелі үсікке шалдыққан, сулы гангренаға байланысты жоғарыға өршіген үрдісі бар. 2. Үсік қандай дәрежеде және көлемі қандай? Науқастың аяқтары IV-ші дәрежелі үсікке шалдыққан, сулы гангренаға байланысты жоғарыға өршіген үрдісі бар. 3. Негізгі аурудың асқынуын атаңыз? Сулы гангрена.Интоксикация белгілері анық байқалады. Үсік шалдыққан жердегі жарадан сұйықтық алып, ондағы микрофлора түрін және олардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтау керек. 4. Хирургиялық ем қажет пе? Консервативті ем. Некрэктомияны :ерте -гангрена кезінде және сепсиске қауіп төнгенде ,кешіктірілген -жарақаттан 15-30 күн өткеннен кейін; Некрэктомияны бірінші аптаның аяғында орындайды:некроздандан тіндерді сүйекке дейін тіледі.Жансыздандыру қажет емес,сезімталдық жойылған .Түзілген жараны іріңді жараларды,емдеудің принципі бойынша емдейді,антисептикалық заттарды ,протеолитикалық ферменттерді қолданады . Некроктомиядвн кейін науқастардың жағдайы жақсарады,демаркациялық сызық нақты анықталады. Некроктомиядан 7-10 күннен кейін некрэктомияны орындайды: некрозданған тіндерді демаркациялық сызықтан 1-2см дисталдыра өлеттену аумағында кесіп алып тастайды . Некрэктомиядан 2-3 өткеннен кейін, қол аяқтың ампутациясы н қол аяқтың қызметтік қолайлы жағдайында орындайды. Үсіген аймаққа некрэктомия жасау керек. Науқасқа кешенді антибактериялық ем мен дезинтоксикациялық терапия жүргізу қажет 5.Негізгій препарттар тағайындайсыз Қантамырлардың тұрақты спазмн реттеу үшін, Вена ішілік инфузиясын ,алмасу процестерән реттеу үшін: Декстран +Моннитол+Натрий хлориді,спазмолитиктер:2% папаверин ерітіндісі-2мл ,1%-2мл никотин қышқылының ерітіндісі-10 мл 0,25% прокаин ерітіндісінің қоспасымен тромбоздың алдын алу үшін натрий гепариннің 20 000-30 000 ЕД дозасымен енгізеді. Есеп № 62 Науқас С 20 жаста аудан орталығының ауруханасының қабылдау бөліміне оң білектің ортаңғы 3/1 бөлігінің 1,5см-3,5см көлеміндегі шынымен кесілген жарақатымен 2 тәуліктен кейін ауруханаға келген. Қарағанда оң білектің ортаңғы 3/1 бөлігінің 1,5см-3,5см жара анықталады. Шеттері тегіс, саусақ қимылдары және тері сезімталдықтары сақталған. ЖАУАП: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз? Кешіктірілген Оң білектің ортаңғы 3/1 бөлігінің көлемі 1,5см -3,5 см шамасында кесілген жарасы. Бұлшықет-сіңір функциясының бұзылысымен. 2. Антисептиканың қандай түрі қолданылғанын атаңыз? Жараны бірнеше рет көп мөлшерде антисептикалық ерітінділермен (сутек асқын тотығы, хлоргексидин, натрий гипохлоритімен) жуады, құрғатады, дренаждайды. 3. Жарақаттың хирургиялық өңделуінің қандай түрі, ерекшеліктерін қолданды? Жараларды біріншілік хирургиялық өңдеу: бөгде заттарддан тазалап, жараны бірнеше рет көп мөлшерде антисептикалық ерітінділермен(сутек асқын тотығы, хлоргексидин, натрий гипохлоритімен) жуады, құрғатады, дренаждайды. Антибакериалды, дезинтоксикациялық, қабынуға қарсы және симптомдық терапия қолданылады 4. Қандай жағдайда тігіс салынбайды? Іріңді жараларда . Іріңді жойып,сау тіндерді зақымдап алмауға тырысып,некрозданған тіндерді кесіп алып тастайды.Қалталардв ашып, іріңді жояды.Жараны бірнеше рет көп мөлшерде антисептикалық ерітінділермен (сутек асқын тотығы, хлоргексидин, натрий гипохлоритімен) жуады, құрғатады, дренаждайды. 5. Болжам асқынуларын атаңыз? Құрғақ және ылғал гангрена ,флегмона, іріңді жаралар 6. Сіріспенің алдын алу шаралары жүргізіледі ме? Иммунизация жасау – егілген болса 0,5 мл сіреспелік анатоксин салынады, егілмеген болса 1 мл сіреспелік анатоксин және сіреспеге қарсы сарысудың 3000ХБ Безредко бойынша егеді. 1 айдан кейін – анатоксиннің 0,5 мл енгізеді, мықты иммунитетті түзу үшін 1 жылдан кейін – тағы 0,5 мл енгізеді. Есеп № 63 Науқас К. 45 жаста. хирургиялық бөлімге жедел панкреатит диагнозымен түсті. Өмір анамнезінен анықталды: алғаш ұстама пайда болған; науқас Р. қаласына досының үйіне қонаққа барған. Аз тұздалған балық өнімін жеді. Бірнеше күннен кейін К. қаласына келген соң науқастың ішінің жоғарғы бөлімінде ауырсыну пайда болған. Іштің кебуі, жүрек айну, құсу болған. Алайда жеңілдік әкелмеген. Науқас жедел жәрдем машинасын шақырған, стационарға жеткізілген. Науқаста оң жақ қабырға астының ауырсыну болған. Бауырды пальпациялағанда аздап ұлғайғаны байқалған. |