Осложнения острого аппендицита
 Скачать 461.97 Kb.
|
|
регресса инфильтрата больной выписывается из стационара под наблюдение терапевта поликлиники. Особенности оперативного лечения при аппендикулярном инфильтрате Главной задачей хирургического вмешательства при аппендикулярном инфильтрате – адекватный контроль очага инфекции, которым является воспалительный конгломерат. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально и зависит от характера инфильтрата (полный или неполный). Возможными методами обезболивания – спинальная анестезия, многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Этапы оперативного вмешательства: 1. Доступ. Вмешательство при инфильтрате без распространенного перитонита выполняется из локального лапаротомного доступа в правой подвздошной области (лапаротомия по Волковичу-Дъяконову). 2. Ревизия брюшной полости. При ревизии оценивается возможность разделения инфильтрата тупым путем. При рыхлом инфильтрате разделение возможно, при плотном – невозможно. 3. Оперативный прием -При рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия. -При плотном инфильтрате аппендэктомия не производится. Операция заканчивается подведением к инфильтрату сигарного тампона (дренажа Пенроза). Смысл тампонирования брюшной полости при аппендикулярном инфильтрате состоит в дополнительном отграничении воспалительного очага от свободной брюшной полости. Являясь инородным телом для организма, сигарный тампон вызывает формирование канала из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, в дне которого находится аппендикулярный инфильтрат. В случае абсцедирования инфильтрата или перфорации отростка инфицированное содержимое будет оттекать по этому каналу наружу, не вызывая развития распространенного перитонита. Формирование канала вокруг сигарного тампона занимает не менее 6-7 дней, поэтому удаление тампона из брюшной полости ранее 7-8 суток недопустимо. 4.Завершение операции. В случае выполнения аппендэктомии вмешательство завершают послойным ушиванием операционной раны. В случае высокого риска инфекционных осложнений со стороны раны (длительная, травматичная операция, интраоперационная контаминация раны) выполняют дренирование предбрюшинной клетчатки. Принципы медикаментозной терапии при полном аппендикулярном инфильтрате имеют цель обеспечить максимальный охранительный режим, препятствующий прогрессированию инфильтрата: 4. Постельный режим. 5. Холод на правую подвздошную область. 6. Полное исключение тепловых процедур (УВЧ и др.) 7. Легкоусвояемая диета с исключением растительной клетчатки 8. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, ксефокам) 9. Антибактериальная терапия Препаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат в режиме монотерапии или цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. Продолжительность антибактериальной терапии определяется сроком регресса инфильтрата. Тактика при хроническом резидуальном аппендиците Исходом консервативного лечения деструктивного аппендицита (в случае полного регрессирующего аппендикулярного инфильтрата, технически невозможной аппендэктомии при плотном инфильтрате или периаппендикулярном абсцессе) является формирование хронического резидуального (оставленного) аппендицита. Существование хронического очага инфекции неизбежно приводит к повторной атаке острого воспаления. В связи с этим пациентам, перенесшим деструктивный аппендицит без выполнения аппендэктомии, показано плановое оперативное лечение. Этой категории пациентов по поводу хронического резидуального аппендицита должна быть выполнена плановая аппендэктомия через 3 месяца после перенесенного острого аппендицита. Выбор этих сроков обусловлен купированием острого воспаления в отростке и окружающих тканях, что позволяет выполнить аппендэктомию в «холодном» периоде, минимизировав риск осложнений. Таким образом, единственным показанием к плановой аппендэктомии при неопухолевых заболеваниях червеобразного отростка является диагноз хронического резидуального аппендицита. ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ Абсцессы брюшной полости развиваются в результате осумкования инфицированного выпота и могут быть следствием как прогрессирования деструктивного аппендицита, так и следствием послеоперационных осложнений (гематомы, неполноценная санация брюшной полости, несостоятельность культи червеобразного отростка). Общими в клинической картине интраабдоминальных абсцессов является следующие особенности: Развитие симптомов на 5-7 сутки от начала заболевания (послеоперационного периода). Малоинтенсивная боль. Преобладание проявлений системного ответа на воспаление: -лихорадка более 38°С ; - тахикардия (более 90 в мин.); - тахипноэ (частота дыхания свыше 20 в мин.); - изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз более 12x109/л или наличие более 10 % незрелых форм) - метеоризм; - умеренное симметричное вздутие живота; - задержка стула и газов. 1. ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС Как правило, является следствием абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Клинические проявления развиваются на 5-7 сутки от начала заболевания. Характерной клиникой является появление в эти сроки проявлений системной реакции на воспаление (гипертермия, ознобы), усугубление проявлений интоксикационного синдрома. При этом сохраняется малоинтенсивная боль в правой подвздошной области, которая может приобретать пульсирующий характер и усиливаться при движении. Характерны симптомы умеренного пареза кишечника. При сборе анамнеза у не оперированных больных необходимо акцентировать внимание на выявление клиники деструктивного аппендицита в предшествующие 5-7 суток. При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре полости рта язык сухой, обложен. При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное вздутие, при этом ограничения в дыхании нет. При поверхностной пальпации характерно отсутствие мышечного напряжения и четкой локальной болезненности, а также специфических аппендикулярных и перитонеальные симптомов. При глубокой пальпации в правой подвздошной области можно определить наличие инфильтрата без четкой флюктуации. Ректальное исследование, как правило, малоинформативно. Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики: 1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево 2. Общий анализ мочи 3. Биохимия крови Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие объемного жидкостного образования в правой подвздошной области. В полости, имеющей четкую капсулу, определяется уровень жидкости с газом над ней. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости. 3. Компьютерная томография брюшной полости. Рентгенологическими признаками интраабдоминальных абсцессов является наличие осумкованного жидкостного образования с уровнем газа или пузырьками воздуха. Хирургическая тактика при периаппендикулярном абсцессе. 1. Наличие периаппендикулярного абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2. При развитии абсцесса в результате прогрессирования деструктивного аппендицита показано вскрытие и дренирование абсцесса. 3. При появлении клиники периаппендикулярного абсцесса в послеоперационном периоде возможно использование малоинвазивной технологии – пункции и дренирования гнойника под контролем УЗИ или КТ. Особенности оперативного вмешательства при периаппендикулярном абсцессе: 1. Доступ. Вскрытие периаппендикулярного абсцесса выполняют под общей анестезией разрезом Волковича-Дьяконова. Необходимо стремиться вскрыть гнойник внебрюшинно, не допуская контаминации свободной брюшной полости. 2. Ревизия брюшной полости и полости абсцесса. После обнаружения и вскрытия гнойной полости эвакуируют гной, санируют полость антисептиками, после чего оценивают технические возможности выполнения аппендэктомии. 3.Оперативный прием Аппендэктомию выполняют лишь при четкой визуализации отростка. При наличии технических трудностей от аппендэктомии следует воздержаться. Вмешательство заканчивают установкой сигарного тампона (дренажа Пенроза). 4. Завершение операции. Операционную рану послойно ушивают до тампонов Принципы ведения послеоперационного периода: В послеоперационном периоде назначают адекватное обезболивание, антибактериальную терапию, показания к инфузионной терапии оценивают индивидуально. Тампоны удаляют на 7-8 сутки послеоперационного периода, а образовавшуюся гнойную рану лечат в соответствии с фазой раневого процесса. При оставленном червеобразном отростке при выписке пациенту рекомендуют плановую аппендэктомию через 3 месяца. 2.ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС Как правило, является послеоперационным осложнением и развивается вследствие отграничения инфицированного выпота в пузырно- прямокишечном (у мужчин) или маточно-прямокишечном (у женщин) пространстве при неполноценной санации брюшной полости. Характерно развитие клинических проявлений на 5-7 сутки послеоперационного периода. Особенности клинической картины тазового абсцесса: 1.Неопределенные боли внизу живота, иррадиирующие в промежность. 2.Симптомы реактивного проктита - учащенная болезненная дефекация; - тенезмы; - патологические примеси (слизь, кровь) в кале. 3. Дизурические расстройства. Объективное исследование, как правило, малоинформативно. Возможно выявление неспецифических проявлений интоксикационного синдрома. Специфическая симптоматика при рутинном обследовании системы пищеварения, как правило, отсутствует. Возможно выявление умеренного пареза кишечника, болезненности и инфильтрата над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины. Наибольшую ценность в диагностике тазового абсцесса представляет ректальное исследование, у женщин дополняемое вагинальным. В заднем свода влагалища или по передней стенке прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат с очагом флюктуации. Методы дополнительной диагностик Лабораторные методы диагностики: 1. Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование: особенностями исследования является использование ректального и (или) вагинального (у женщин) датчиков. 2.Компьютерная томография брюшной полости. Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики тазового абсцесса не используется, так как тазовые кости не позволяют оценить состояние малого таза. Хирургическая тактика при тазовом абсцессе 1. Наличие тазового абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2. Вскрытие тазового абсцесса необходимо выполнять внебрюшинно, как правило, у женщин - через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. 3. МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС Развивается в послеоперационном периоде в результате скопления инфицированного перитонеального экссудата в складках брыжейки и между петлями тонкой кишки. Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерно развитие на 5-7 сутки после аппендэктомии. При этом данная локализация абсцесса практически не имеет специфической клиники. Помимо симптомов, характерных для всех интраабдоминальных абсцессов, при объективном исследовании возможно выявление плотного малоподвижного инфильтрата в гипо- или мезогастрии. Как правило, имеются проявления пареза кишечника. Методы дополнительной диагностики Лабораторные методы диагностики: 1. Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование. 2. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. 3.Компьютерная томография брюшной полости. Хирургическая тактика при межкишечном абсцессе 1. Наличие межкишечного абсцесса является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Особенности оперативного вмешательства при межкишечном абсцессе: 1. Доступ. Для вскрытия межкишечного абсцесса используют лапаротомию над предполагаемым очагом. 2. Ревизия брюшной полости и полости абсцесса Выполнив лапаротомию, тупым путем вскрывают гнойник и эвакуируют содержимое. 3.Завершение операции. В полость абсцесса устанавливают сигарные тампоны (дренажи Пенроза). Операционную рану послойно ушивают до тампонов Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов. 4.ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Причиной образования считается скопление инфицированного выпота в поддиафрагмальном пространстве справа в результате распространения его по правому боковому каналу. Для аппендикулярного поддиафрагмального абсцесса типичная локализация в правом заднем поддиафрагмальном пространстве. Особенности клинической картины: 1. Болевой синдром. Характерны тупые боли в правом подреберье и нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. 2. Диспепсия, как правило, отсутствует. 3. Плевропульмональный синдром: - наличие сухого малопродуктивного кашля - клинические проявления экссудативного плеврита справа - развитие пневмонии в нижней доле справа. При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре грудной клетки имеется отставание правой ее половины при дыхании, больной старается щадить ее при глубоком дыхании, ограничивая ее подвижность. При перкуссии выявляется типичная картина экссудативного плеврита в виде характерного притупления легочного звука в виде линии Дамуазо. Аускультативно обнаруживают ослабление дыхания. Возможно выявление симптоматики правосторонней базальной пневмонии. При исследовании живота обращают внимание на ограничение подвижности правого подреберья при дыхании. Характерным для поддиафрагмального абсцесса является симптом Крюкова – наличие болезненного выбухания в области расширенных 6-8 межреберий между задней и средней подмышечными линиями справа. Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики: 1. Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие уровня жидкости с газом над ним в поддиафрагмальном пространстве справа. 2.Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки. 3. Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Прямым признаком поддиафрагмального абсцесса является наличие осумкованного жидкостного образования с уровнем газа или пузырьками воздуха. К косвенным признакам относят: - ограничение подвижности правого купола диафрагмы - высокое стояние правого купола диафрагмы - экссудативный плеврит справа - пневмония в нижней доле справа. Хирургическая тактика при поддиафрагмальном абсцессе. 1.Наличие поддиафрагмального абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2.Оптимальным вариантом является пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ или КТ. 3.При отсутствии эффекта от пункционного способа лечения показано вскрытие и дренирование гнойника. Варианты доступов, применяемые для вскрытия поддиафрагмального абсцесса: Принципиальной задачей является вскрытие гнойника внеплеврально и внебрюшинно, чтобы предотвратить развитие гнойного плеврита и перитонита.. С этой целью используют следующие варианты доступов: А. Торакальные доступы. 1.Трансплевральный: - одномоментный – разрез выполняют по ходу 8 или 9 ребер между лопаточной и задней подмышечной линиями. Ребро резецируют, через ложе ребра получают доступ к реберно-диафрагмальному синусу. При облитерации синуса, что исключает контаминацию плевральной области, производит сначала пункцию, а затем и вскрытие гнойника, в полость которого после санации антисептиками устанавливают сигарный тампон и трубчатый дренажам. - двухмоментный доступ используется в случае отсутствия облитерации реберно-диафрагмального синуса. В этом случае после резекции ребра к синусу подводят тампоны, которые вызывают асептическое воспаление и облитерацию синуса. Через 2-3 дня, убедившись в облитерации реберно- диафрагмального синуса, завершают вскрытие и дренирование абсцесса. 2. Внеплевральный доступ по Мельникову. Принцип метода состоит в отслаивании плеврального синуса кверху после резекции ребер. Через освободившуюся площадку дна диафрагмы производят вскрытие гнойника. Б. Абдоминальные доступы: 1.Внебрюшинный доступ Клермона - параллельно и ниже реберной дуги рассекают ткани до брюшины, затем брюшинный мешок тупо отслаивают вниз, попадая в полость абсцесса. 2.Чрезбрюшинные доступы: - одномоментный – наиболее неблагоприятный вариант, как правило, вынужденный. Выполняют лапаротомию над гнойником, вскрывают его, в полость устанавливают сигарные тампоны. - двухмоментный - на первом этапе отграничивают проекцию гнойника от свободной брюшной полости посредством экстраперитонизации с подведением тампонов. Через 5-6 дней, убедившись в отграничении зоны вмешательства от свободной брюшной полости, выполняют вскрытие гнойника. Принципы ведения послеоперационного периода: Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ Вопросам перитонита посвящено отдельное занятие в весеннем семестре 4 курса. Остановимся лишь на вопросах тактики в зависимости от распространенности аппендикулярного перитонита. Классификация перитонита по распространенности процесса (В. Д. Федоров и соавт., 1974, 2000). (Классификация рекомендована объединенным пленумом проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Гнойная хирургия" Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (Ростов-на-Дону, 1999)) |