Осложнения острого аппендицита
 Скачать 461.97 Kb.
|
|
I. Местный: А. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); Б.Неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины). II. Распространенный: А. Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости); Б. Разлитой (поражена целиком брюшина - более двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся); В. Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости). Тактика. Установленный диагноз перитонита является абсолютным показанием к операции. В случае тяжелого состояния пациента возможно проведение предоперационной подготовки, ее длительность не должна превышать двух часов. Этапы оперативного вмешательства: 1. Доступ. При местном перитоните адекватным доступом является разрез над источником перитонита (лапаротомия при Волковичу-Дьяконову при местном перитоните аппендикулярного генеза). При вскрытии внутрибрюшных гнойников следует стремиться к внебрюшинному доступу, чтобы предотвратить контаминацию брюшной полости содержимым абсцесса. Распространенные формы перитонита для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости требуют выполнения широкой, как правило, срединной лапаротомии. 2. Ревизия брюшной полости. Определяется источник перитонита, оценивается распространенность поражения брюшины и характер выпота, устанавливается адекватность выбранного доступа. 3. Ликвидация источника перитонита. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия) или отграничение очага от свободной брюшной полости (периаппендикулярный абсцесс). 4. Интраоперационная санация брюшной полости. Цель этого этапа – добиться максимального удаления выпота, микрофлоры, свободно лежащего фибрина. При местном и диффузном перитоните инфицированный выпот и свободно лежащий фибрин удаляются путем аспирации или с помощью влажных салфеток и шариками. Насильственное удаление наложений фибрина нецелесообразно, так как ведет к травматизации брюшины и стенки кишечника, что чревато развитием кровотечения и перфорацией кишки. Применение промывания брюшной полости при местном и диффузном перитоните недопустимо, так как приводит к распространению инфицированного экссудата на интактные отделы брюшной полости. При разлитом и тотальном перитоните для эвакуации токсичного выпота используется перитонеальный лаваж. Для этой цели используют не менее 10 л. растворов. Принципиального значения качественный состав растворов не имеет, так как задача перитонеального лаважа состоит в механическом удалении экссудата и фибрина. Рекомендуют применять препараты, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, вызванной всасыванием антисептиков в кровь. С этой же целью рекомендуемая температура растворов должна быть близка к температуре тела. Добавление к растворам антибактериальных средств нецелесообразно. Критерием завершения перитонеального лаважа служит появление чистой оттекающей жидкости. После эвакуации промывных вод возможно применение для санации брюшной полости различных методик физического воздействия: - расфокусированное низкоинтенсивное лазерное излучение; - ультразвук низкой частоты; - внутрибрюшинный электролиз на активированных углях и др. 5. Завершение операции. 1. Ушивание брюшной полости наглухо без установки дренажа. Показано при местном серозном и серозно -фибринозном перитоните при условии полноценной интраоперационной санации. 2. Установка тампона в брюшную полость. Показания: - Местный отграниченный перитонит (абсцесс, аппендикулярный инфильтрат); - Невозможность или неуверенность в полном внутрибрюшном гемостазе; - Невозможность удаления источника перитонита; Тампон устанавливается с целью отграничения очага воспаления от свободной брюшной полости, в связи с чем удаление тампона производят не ранее 7-8 суток после операции. 3. Дренирование брюшной полости применяется для удаления оставшегося выпота, контроля за состоятельностью анастомозов и для выполнения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде. Область первичного очага, а также отлогие места брюшной полости (малый таз, поддиафрагмальные и подпеченочное пространства) дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые выводят наружу кратчайшим путем. Для предотвращения пролежня кишки дренаж располагается в удалении от нее. Виды дренирования: - Пассивное. Экссудат оттекает из брюшной полости под действием силы тяжести. - Активное. Дренажная трубка соединена с устройством, создающим в системе отрицательное давление. - Дренирование с целью проведения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде. Использование с дренажной целью резиново-марлевых тампонов нецелесообразно, так как тампон способен впитывать в себя экссудат не более 2-3, часов, в последующем становясь дополнительным источником инфекции. Установлено, что дренаж всей брюшной полости ни физически, ни физиологически невозможен, так как вследствие быстро развивающегося слипчивого процесса, дренаж оказывается расположенным "экстратерриториально" по отношению к брюшной полости. В связи с этим пребывание дренажной трубки в брюшной полости более 3 суток нецелесообразно. Методы послеоперационной санации брюшной полости. При разлитом и общем перитоните купировать гнойный процесс однократным вмешательством, как правило, не удается. Невозможность одномоментной санации очага, особенно при абдоминальном сепсисе, диктует необходимость неоднократных оперативных вмешательств. Классификация методов послеоперационной санации брюшной полости (Савельев и соавт., 1986): 1. Закрытый метод К закрытым методам относится перитонеальный или ретроперитонеальный лаваж физиологическим раствором и антисептиками через дренажные системы, функционирующие в проточном или фракционном режиме. Недостатком способа является ограничение зоны действия антисептиков развивающимся спаечным процессом. 2. Полуоткрытый метод. Позволяет проводить этапные ревизии и санации брюшной полости и забрюшинного пространства в программируемом режиме с интервалом 12 – 48 ч. В межоперационный возможно проведение перитонеального диализа через дренажи, установленные во время операции в латеральные каналы и полость малого таза. Для сведения лапаротомной раны используются специальные фиксирующие устройства (крючки, застежки-молнии, вентрофилы и т.д.). 3. Открытый метод. Заключается в открытом ведении брюшной полости, при этом петли кишечника укрываются сальником и марлевыми тампонами, пропитанными антисептиками (Макоха Н.С.). Отрицательными сторонами такой методики является образование абсцессов, поздние раневые осложнения и формирование кишечных свищей. К открытому методу дренирования брюшной полости (лапаростомии) при распространенном перитоните прибегают в вынужденных ситуациях – только тогда, когда имеется обширный дефект передней брюшной стенки при значительном нагноении лапаротомной раны. ПИЛЕФЛЕБИТ Пилефлебит – инфицированный тромбоз воротной вены в результате гематогенного распространения инфекции из вен червеобразного отростка. Несмотря на свою редкость – это наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита, цифры летальности при котором достигают 95%. Как правило, причиной пилефлебита является гангренозный аппендицит, при котором инфекция из тромбированных вен брыжейки отростка распространяется проксимально по подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, в исходе обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены и формирование пилефлебитических абсцессов печени. Особенности клинической картины: 1. Наличие проявлений ангиогенного сепсиса с первых суток послеоперационного периода: - гипертермия; - тахикардия; - органная дисфункция. 2. Остро возникшая портальная гипертензия с подпеченочным уровнем блока: - асцит; - спленомегалия; - подчеркнутость венозного рисунка передней брюшной стенки. 3. Клиника не разрешающегося пареза кишечника. При объективном исследовании состояние пациентов тяжелое за счет септического синдрома. Может наблюдаться желтуха, признаки органной дисфункции (одышка, тахикардия, гипотония). При осмотре живота обращает внимание его симметричное вздутие, наличие асцита. При пальпации определяется болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. Обращает внимание наличие спленомегалии. При распространении процесса на печеночные вены присоединяется и гепатомегалия. Как правило, развитие пилефлебита является фатальным осложнением. Причиной смерти является прогрессирующий сепсис с развитием полиорганной, в первую очередь печеночной, недостаточности в результате формирования пилефлебитических абсцессов печени. В связи с ограниченными возможностями современной хирургии в лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая профилактика пилефлебита. В связи с этим, при выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ: Классификация осложнений острого аппендицита. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата. Тактика при аппендикулярном инфильтрате Диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на интраабдоминальные абсцессы; Принципы лечения пациентов с интраабдоминальными абсцессами. Классификация перитонита по распространенности. Особенности хирургической тактики в зависимости от распространенности перитонита. Основные принципы медикаментозной терапии при осложнениях острого аппендицита. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ: На занятии студенту необходимо выполнить: Уметь классифицировать осложнения острого аппендицита. Сформировать план диагностических мероприятий у больного с осложненным течением острого аппендицита. Воспроизвести симптомы осложненного течения острого аппендицита. Описать рентгенологические и УЗИ-признаки осложнений острого аппендицита. Выбрать оптимальную тактику при лечении пациента с аппендикулярным инфильтратом. Оформить лист назначений пациенту, оперированному по поводу распространенного аппендикулярного перитонита. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ: Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач): Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми признаками, кроме: - гектической температуры - болей в глубине таза и тенезмов + ограничения подвижности диафрагмы - нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки Противопоказанием к аппендэктомии является: - инфаркт миокарда -беременность 30-40 недель - непереносимость новокаина +полный плотный аппендикулярный инфильтрат -нарушения свертываемости крови Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует: - боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием - болезненность при надавливании в области нижних ребер - гектическая температура + чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости - расширение границ печеночной тупости Лучшим вариантом лечения поддиафрагмального абсцесса является: - консервативное лечение - внебрюшинное вскрытие и дренирование - лапаротомия, вскрытие и тампонирование полости + пункция гнойника толстой иглой под контролем УЗИ - все перечисленное верно Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита: - катаральном . - флегмонозном - флегмонозно-язвенном + гангренозном с переходом некротического процесса на брыжейку отростка - аппендикулярном инфильтрате Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме: - перфорации дивертикула Меккеля - деструктивного аппендицита + стеноза большого дуоденального соска - Рихтеровского ущемления грыжи - острой кишечной непроходимости Укажите дополнительный метод лечения острого гнойного перитонита, часто применяемый в послеоперационном периоде: - дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией - гемосорбция + санационная релапаротомия - эндолимфатическое введение антибиотиков - локальная внутрижелудочная гипотермия Пилефлебит - это тромбофлебит - селезеночной вены - нижней брыжеечной вены - вен брыжейки червеобразного отростка + воротной вены - печеночной вены Признаком поддиафрагмального абсцесса по данным рентгенографии легких является: - пневмоторакс - шаровидная тень в корне правого легкого + экссудативный плеврит справа - расширение тени сердца - свободный газ под правым куполом диафрагмы 7.1.10. Периаппендикулярный абсцесс, как правило развивается в следующие сроки от начала заболевания: - 1 –е - 3-5 –е - 12-15-е + 5-7 –е - 21 и позднее. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ Конспектирование учебника. Повторение пройденного теоретического материала. Работа с лекционным материалом - составление плана, проработка конспекта лекции, дополнение конспекта рекомендованной литературой ОЦЕНИВАНИЕ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ НАВЫКОВ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ (согласно БРС) Посещение одного практического занятия – от 2 до 3 баллов с шагом 0,5 балла (в соответствии с п. 3.6). Количество баллов, полученных студентом за практическое занятие определяется преподавателем в зависимости от активности студента и проявленных им знаний по теме занятия. Студент, опоздавший на занятие, не может получить за это занятие более половины минимального количества баллов. Опозданием считается прибытие студента на занятие после его начала. Добор баллов путем отработок опозданий не допускается. Доклады, рефераты, презентации, учебные фильмы, web-страницы выполненные самостоятельно по заданию преподавателя или по инициативе студента оцениваются в 1-4 баллов. Количество баллов за доклады, рефераты, презентации, учебные фильмы, web-страницы не может в течение семестра превышать 20. Тема доклада, реферата, презентации, учебного фильма, webстраницы должна быть согласована с преподавателем до начала работы. Студенту может быть отказано в баллах за представление доклада, реферата, презентации, учебного фильма, webстраницы в случае представления материалов с отсутствием личного вклада обучающегося. Решение об отказе в этом случае принимается комиссионно с участием зав. кафедрой или ответственного за учебно- методическую работу на данном курсе. В случае использования кафедрой в дальнейшей работе материалов, предоставленных студентом, обязательна ссылка на авторство. Рубежный (тематический) тестовый контроль по окончанию дидактического модуля оценивается: Тестовый контроль написан неудовлетворительно - 0 баллов. Тестовый контроль написан удовлетворительно - 1 балл (правильно отвечено на два или три вопроса). Тестовый контроль написан хорошо или отлично - 2 балла (правильно отвечено на четыре вопроса или все вопросы). Список литературы. Учебники: 1. Хирургические болезни : учебник в двух т. Т. 1 / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 720 с. : ил. 2) Хирургические болезни : учебник в двух т. Т. 2 / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 688 с. : ил. 3. Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 992 с. : ил. Хирургические болезни: В 2-х т.. Т.2 / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 400 с.: ил. 4. Хирургические болезни / Под ред. А.Ф. Черноусова Год издания: 2010 Издательство: ГЭОТАР-Медиа. - Хирургические болезни : учебник : в 2-х т. Т. 2 / Н. В. Мерзликин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 600 с. : ил. 6. Хирургические болезни : учебник : в 2-х т. Т. 1 / Н. В. Мерзликин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 400 с. : ил. 7. Урология / Под ред. Н.А.Лопаткина. Год издания: 2010 Издательство: ГЭОТАР- Медиа. Электронная база «Консультант студента» - Хирургические болезни. В 2-х т. Том 1 [Электронный ресурс] : учебник / Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434567.html - Общая хирургия [Электронный ресурс]: учебник / В. К. Гостищев. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432143.html - Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html 4. Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970431306.html 5. Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421161.html 6. Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие / Кириенко А.И., Шулутко А.М., Семиков В.И. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420393.html 7. История медицины и хирургии [Электронный ресурс] / Мирский М.Б. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2010. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414293.html 8. Хирургические болезни. Том 2 [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В.С. Савельева, А.И.Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417645.html Электронные базы данных www.общество-хирургов.рф www.bmj.com www.consilium-medicum.com www.medscape.com www.pubmed.org www.rmj.ru Электронные учебные издания. 1.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Общая часть [Электронный ресурс]. - Электрон. дан. - М.: Издат. дом "Равновесие", 2005. - 1 эл. опт. диск (CD-ROM): цв., зв. 2.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Оперативная гинекология [Электронный ресурс]. - Электрон. дан.. - М.: Издат. дом "Равновесие", 2005. - 2 эл. опт. диск (CD-ROM): цв., зв. 3.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Оперативная гинекология [Электронный ресурс]. Вып. 5. - Электрон. дан.. - М.: Кордис & Медиа, 2000. - 2 эл. опт. диск (CD-ROM): цв.. - (Абдоминальная эндохирургия) 4.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Хирургия желудка, двенадцатиперстной кишки, селезенки, надпочечников [Электронный ресурс]. Вып. 3. - Электрон. дан.. - М.: Кордис 5. Медиа, 2000. - 2 эл. опт. диск (CD-ROM): цв.. - (Абдоминальная эндохирургия) 5.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Хирургия толстой кишки, операции при паховых грыжах [Электронный ресурс]. Вып. 4. - Электрон. дан.. - М.: Кордис & Медиа, 2000. - 2 эл. опт. диск (CD-ROM): цв.. - (Абдоминальная эндохирургия) 6.Клиническая хирургия. Консультант врача. Электронная информационно- образовательная система на CD. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010 год. 7.Консультант врача CD-R. Функциональная диагностика сердечно- сосудистых заболеваний. Версия 1.1 / под ред. Ю.Н. Беленкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 год. 8.Стандарты медицинской помощи. Электронная информационно- образовательная система на CD. Версия 1.1. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 год. Учебно-методическое пособие. Чернядьев Сергей Александрович Ушаков Алексей Александрович Родионов Евгений Николаевич Коробова Наталья Юрьевна Кубасов Кирилл Александрович Учебное издание Редактор Рекомендовано к изданию Центральным методическим советом ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Технический редактор Корректор И сведения : дата сдачи в набор, в печать (когда подписано), Формат (60х90), Бумага Условных печатных листов Тираж.заказ Адрес редакции |