Пропедевтика. Пропедевтика реферат ГОТОВЫЙ. Осмотр и поверхностная пальпация живота
 Скачать 97.93 Kb.
|
|
Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» Медицинский факультет Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики Зав. кафедрой профессор В. Н. Диомидова Реферат на тему: «Осмотр и поверхностная пальпация живота» Выполнила студентка 3 курса гр. ВМ 35-17 Урбан Александра Ивановна Проверил: ____________________________ Чебоксары 2019 г Содержание Введение………………………………………………………………4 Определение осмотра и пальпации. Общие понятия…………………………………………………………….....6 Анатомия живота……………………………………………....8 Осмотр живота………………………………………………...11 3.1 Особенности осмотра живота у детей………………………….14 Поверхностная пальпация живота…………………………...15 4.1 Методика проведения поверхностной пальпации живота………………………………………………………….15 4.2 Оценка результатов поверхностной пальпации живота………………………………………………….……….16 Заключение……………………………………………………..18 Приложение № 1…………………………………………….…19 Список использованной литературы………………………….20 Введение Важными клиническими методами исследования больных в современной медицине наряду с такими исследованиями как компьютерная томография, УЗИ, рентген-диагностика, являются, до сих пор актуальные и привычные методы, знакомые каждому врачу еще со времен учебной практики. Знакомые нам - расспрос, осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация). Они не только позволяют во многих случаях сразу поставить диагноз заболевания или его осложнения, но и помогают врачу решить вопрос о том, какие дополнительные методы исследования нужно будет провести в том или ином случае. В прошлые столетия когда у человечества еще не было современной медицинской и диагностической аппаратуры у врачей был один инструмент для обследования больных — его собственные руки. Врачи владеющие «ручными» методиками обследования были очень востребованными специалистами. В современной медицине по сей день умение обследовать больного с помощью рук не теряет своих позиций, ведь не всегда у врача под рукой есть, например, УЗИ аппарат, а при некоторых состояниях счет жизни пациента идет на минуты, и очень важно своевременно диагностировать то или иное заболевание для того, чтобы незамедлительно начать лечение больного. Одним из таких состояний являются заболевание органов пищеварения и брюшной полости. Заболевания органов пищеварения занимают одно из ведущих мест среди болезней внутренних органов. Дело в том, что на систему пищеварения постоянно воздействуют различные факторы внешней среды -характер питания, условия труда и быта. Даже банальный стресс на работе может вызвать различные расстройства пищеварительной системы и доставить человеку много проблем. Не зря говорят, что живот - это жизнь. Желудочно-кишечный тракт - это фабрика переработки пищи в ту энергию и химические вещества, без которой организм не может существовать. И от работы этих органов, также как и от других, зависит наша жизнь - насколько здоровы и хорошо работают эти органы - настолько качественнее и эффективнее наша жизнь. Я хочу посвятить работу в данном исследовании именно обследованию живота, как важнейшей части тела человека, и основным методам обследования живота — осмотру и пальпации, в частности поверхностной пальпации живота как начальному этапу мануального исследования органов брюшной полости. Данная тема актуальна на сегодняшний день, так как в современном мире, где люди много работают, употребляют некачественную пищу, перекусывают на «бегу», а так же испытывают стрессы почти каждый день заболевания органов брюшной полости выявляются почти у каждого человека и их диагностика имеет важное значение. Предметом нашего исследования являются осмотр и поверхностная пальпация живота, а объектом алгоритмы проведения этих исследований. 1. Определения осмотра и пальпации. Общие понятия Осмотр - осмотр больного невооруженным глазом – самый простой и наиболее естественный метод исследования для врача любой специальности. Особенностью осмотра является то, что он дает возможность получить не изолированные данные, относящиеся к ограниченному участку организма, а комплексные данные об организме в целом. Осмотр позволяет сделать общее заключение о характере больного, его настроении, общем развитии, о форме и величине тела и его отдельных частей, о цвете кожи и видимых слизистых оболочек, о характере поверхностей отдельных участков тела. Патологические признаки, отмеченные врачом при первом осмотре, оказывают большую помощь при постановке правильного диагноза. Этому методу исследования придавалось большое значение в древние времена, когда врач не располагал другими методами исследования и ставил диагноз, используя данные одного осмотра. Осмотр делят на: 1) общий, который касается всего больного в целом и производится в начале исследования 2) местный, специальный, который относится к отдельным частям, органам или системам. Общий осмотр – это осмотр больного с головы до ног, независимо от предположительной локализации болезненного процесса. Полученные данные могут подтвердиться или нет при дальнейшем детальном исследовании больного. Местный осмотр – осмотр той области, которая соответствует локализации болезненного процесса: грудной клетки – при заболеваниях легких, живота – при заболеваниях органов брюшной полости и т.д. В нашей работе мы рассмотрим местный осмотр, так как предметом работы является именно осмотр живота, как отдельного органа человека. Пальпация (лат. palpatio — «ощупывание») - клинический метод исследования, основанный на ощупывании поверхности изучаемого органа и выявлении различных его свойств с помощью осязания. Кроме этого, пальпация позволяет изучать расположение отдельных органов в организме и соотношение между ними, размеры органов и выявляет патологические симптомы При пальпации оценивают форму, размер, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная), подвижность или спаянность с подлежащими органами пальпируемого органа. Очень важным признаком является болезненность при пальпации. Пальпаторно определяют многие специфические симптомы в терапии (например, отсутствие голосового дрожания при скоплении жидкости в плевральной полости или над участком воспаленного легкого, что связано с погашением звуковых колебаний в безвоздушной среде) или хирургии. Пальпация может быть ориентировочной, поверхностной – для выявления участков болезненности, слабых мест передней брюшной стенки (мест, опасных образованием грыж) и глубокой методической, когда рука проникает в брюшную полость с помощью нескольких этапов (таких как установка рук, образование кожной складки, погружение пальцев и скольжение по поверхности органа) и оценивает качества органов брюшной полости (желудка, кишечника, печени, селезенки, почек). Этот способ был введен в практику учеными В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско и носит их имена. Пальпация была известна еще в древности; о ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Однако этот метод продолжает совершенствоваться. История применения Пальпации свидетельствует о том, что для получения ценных клин, данных с ее помощью не только необходим опыт, но и тщательно разработанная общая методика. В Европе пальпация широко распространилась во второй половине XIX века как метод исследования внутренних органов. Также пальпация обширно применяется в стоматологической отрасли при обследовании больного. В зависимости от цели и объема исследования пальпацию ведут всегда по определенным плану и правилам с учетом обстоятельств. Например, кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости, эластичности и прочих свойств. 2. Анатомия живота. Для полного понимания исследуемых методов диагностики живота вспомним анатомию брюшной полости. Брюшная полость сверху ограничена диафрагмой — плоской мышцей, отделяющей грудную полость от брюшной, расположенной между нижней частью груди и нижней частью таза. В нижнем отделе брюшной полости находится множество органов пищеварительной, а также мочеполовой систем. Верхняя часть брюшной полости содержит в основном органы пищеварительной системы. Брюшную полость можно разделить двумя горизонтальными и двумя вертикальными линиями, которые образуют зоны брюшной полости. Таким образом выделяется девять условных зон.(Приложение1). Специальное разделение живота на области (зоны), действует во всем медицинском мире. В верхнем ряду расположены правое подреберье, эпигастрий и левое подреберье. В этих областях мы стараемся прощупать печень, желчный пузырь, желудок, селезенку. В среднем ряду находятся правая латеральная, мезогастрий, или пупочная, умбиликальная, и левая латеральная области, где проводят ручное обследование тонкой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишок, почек, поджелудочной железы и так далее. В нижнем ряду выделяют правую подвздошную область, гипогастрий и левую подвздошную области, в которых пальцами исследуют слепую и ободочную кишки, мочевой пузырь, матку. И полость живота, и расположенная над ней грудная клетка заполнены различными органами. Внутри брюшной полости находятся различные органы пищеварительной системы (желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь с протоками, поджелудочная железа), селезенка, почки и надпочечники, мочевыводящие пути (уретра) и мочевой пузырь, органы половой системы (различные у мужчин и женщин: у женщин матка, яичники и маточные трубы; у мужчин же половые органы находятся снаружи), многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и связки, удерживающие органы на местах. В брюшной полости расположена большая серозная мембрана, состоящая главным образом из соединительной ткани,которая выстилает внутренние стенки брюшины, а также покрывает большинство находящихся в ней органов. Принято считать, что мембрана непрерывна и состоит из двух слоев: париетальной и висцеральной брюшины. Эти слои разделены тоненькой пленкой, увлажненной серозной жидкостью. Главной функцией данной смазки является уменьшение трения между слоями, а также между органами и стенками брюшины вместе с обеспечением движения слоев. По Шевкуненко, различают две крайние формы живота в виде груши с различной ориентацией основания: с основанием, обращенным кверху; с основанием, обращенным книзу. Первой форме живота соответствует широкая нижняя апертура грудной клетки, причем расстояние между нижними точками X ребер на уровне средней подмышечной линии превосходит расстояние между передними верхними подвздошными остями. Вторая форма сочетается с широким входом в таз. При этом расстояние между нижними точками X ребер меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями. Форма живота с широкой нижней грудной апертурой и узким тазом чаще наблюдается у людей с брахиморфным телосложением, вторая (узкая грудная апертура, широкий таз) – у лиц с долихоморфной конституцией. Для людей брахиморфного телосложения характерно также высокое стояние диафрагмы и, в соответствии с этим, высокое положение печени, поперечной ободочной кишки, слепой кишки, прикрепления корня брыжейки тонкой кишки ориентировано почти горизонтально, а петли тонкой кишки принимают положение, близкое к поперечному. У людей с долихоморфным телосложением, наоборот, отмечается относительно низкое стояние диафрагмы. При этом и органы живота располагаются сравнительно низко: отмечается относительно низкое положение большой кривизны желудка и высокое положение кардии. Поперечная ободочная кишка провисает книзу. Печень нередко выступает из—под реберной дуги, слепая кишка опускается в полость малого таза. Линия прикрепления корня брыжейки приближается к вертикальному направлению, петли тонкой кишки принимают положение, близкое к продольному. В положении внутренних органов наблюдается не только индивидуальная, но и возрастная изменчивость. У детей первых лет жизни живот относительно больше в верхних отделах, брюшная стенка выпячена в надчревье в связи с тем, что относительный объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, у них бывает значительно большим, а нижнего этажа – меньшим по сравнению с взрослыми людьми. У людей пожилых и много рожавших женщин живот в вертикальном положении обычно выпячен в нижних отделах, а в положении лежа – в боковых, что связано со снижением тонуса брюшного пресса и явлением общего висцероптоза. Форма живота может значительно меняться при патологических процессах: скоплении жидкости, вздутии петель кишки при кишечной непроходимости, опухолях, грыжах и т. д. 3. Осмотр живота Органы пищеварения необходимо исследовать в горизонтальном и, если позволяет состояние пациента, в вертикальном положениях его. Это имеет важное диагностическое значение, так как в зависимости от положения могут выявляться те или иные патологические изменения. Например, грыжи брюшной стенки, расширение подкожных вен на животе обычно лучше выявляются в вертикальном положении пациента. Следует обращать внимание на форму живота, цвет кожи, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику. Форма живота зависит от конституции пациента. У астеников живот небольшой. У лиц с гиперстеническим типом телосложения он увеличен в размерах. При туберкулезном менингите, иногда при разлитом перитоните может быть резко запавший (ладьевидный) живот. Выпячивание живота может быть неравномерное и равномерное. Неравномерное выпячивание живота наблюдается при увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы. Равномерное выпячивание бывает при чрезмерном отложении жира в подкожную клетчатку (при ожирении), при усиленном газообразовании в кишечнике (метеоризм) и наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит), при беременности и т. д. При ожирении живот увеличен, стенка его утолщена, пупок втянут. При метеоризме живот также увеличен и не меняет форму при смене горизонтального положения пациента на вертикальное, пупок сглажен или слегка выпячен. При асците в положении пациента лежа живот уплощается в околопупочной области, выпячивается во фланках и приобретает характерную форму «лягушачьего живота». Значительное накопление жидкости и воздуха в брюшной полости, опухоли больших размеров могут привести вследствие повышения внутрибрюшного давления к сильному выпячиванию живота и пупка, а также к расхождению пупочного кольца. В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены, при ее закупорке, сдавлении либо тромбозе нижней или верхней полой вен) на передней брюшной стенке отчетливо просматривается сосудистая сеть, образованная значительно расширенными извитыми подкожными венами. Она получила название «головы медузы». Изменение цвета кожи живота может быть ограниченным или диффузным. В первом случае на нем появляются красно-коричневые пятна («тигровая кожа»), обусловленные частым применением грелок. Во втором — окраска кожи бывает бледной, красной, с синеватым оттенком, желтушной, бронзовой. По боковым поверхностям живота может быть сыпь. При отечности подкожной клетчатки брюшная стенка становится напряженной, блестящей, на ней остается след при надавливании. Это наблюдается при нарушениях кровообращения в результате болезни сердца, почек. Пупочные и паховые грыжевые выпячивания, а также выпячивания белой линии. (При натуживании пациента и смене горизонтального положения на вертикальное эти выпячивания увеличиваются.) В таких случаях осмотр необходимо дополнить исследованием (указательным пальцем) грыжевых колец. При метеоризме, обусловленном копростазом (каловые камни в кишечнике), или при сужении кишечника, помимо его вздутия, нередко отмечается и перистальтика, особенно интенсивная выше места непроходимости. В горизонтальном положении пациента при тонкой брюшной стенке может выявляться пульсация в подложечной области. Лучше видны аортальная пульсация, пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при мягком брюшном прессе. Следует отметить, что живот принимает участие в акте дыхания. Ограничение дыхательных движений брюшной стенки наблюдается при местных воспалениях брюшины, остром воспалении желчного пузыря, при аппендиците, выраженном болевом синдроме и т. п. Полное отсутствие подвижности брюшной мускулатуры при глубоком дыхании может сигнализировать о разлитом перитоните. Использование бокового освещения позволяет в некоторых случаях при осмотре живота в положении лежа выявить перистальтические волны в виде периодически приподнимающих переднюю брюшную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они свидетельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс по пищеварительному тракту. Перистальтические волны в левом подреберье, перемещающиеся вправо и вниз наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу толстой кишки — при механической непроходимости кишечника (опухоль, заворот, спаечный процесс). Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление просвечивающего через кожу расширенного, иногда отчетливо выступающего венозного рисунка чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной гипертензии могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда—Киари). Особенности осмотра живота у детей У здоровых детей при вертикальном и горизонтальном положениях живот не должен выступать кнаружи от уровня поверхности грудной клетки; однако небольшое выпячивание живота кнаружи у грудных детей еще нельзя считать патологией. Размеры живота могут быть увеличены либо при наличии метеоризма, либо при скоплении жидкости, либо при опухолях в брюшной полости. Метеоризм чаще всего вызывается нарушением кишечного переваривания, особенно при диспепсиях, связанных с усилением бродильных процессов в кишечнике. Атония кишечника, вялость мышц брюшного пресса особенно часто отмечаются у больных рахитом. Какие-либо препятствия по ходу кишечника, затрудняющие нормальное продвижение кишечного содержимого, особенно болезнь Гиршпрунга, всегда сопровождаются значительным метеоризмом; к метеоризму склонны дети с явлениями гипотиреоза. Наиболее резкое вздутие кишечника наблюдается при парезе его (перитонит, тяжелые пневмонии и др.) Скопление жидкости в брюшной полости может зависеть или от образования свободного экссудата при воспалении брюшины (перитониты гнойные, туберкулезный), или от накопления отечного или застойного транссудата (асцит при заболевании почек, сердца, циррозах печени) Из опухолей в области живота, вызывающих значительное увеличение его, в детском возрасте чаще всего встречаются различные спленомегалии, часто протекающие с одновременным увеличением печени (гепато-лиенальный синдром), опухоли мезентериальных и забрюшинных узлов (саркома), опухоли почек, яичников, надпочечников (нейробластома), гидронефрозы и др. Наконец, увеличение объема живота может объясняться обильным отложением подкожного жира на его стенках, что особенно резко бывает выражено при эндокринных дистрофиях. Втянутый живот наблюдается у детей, систематически недоедающих и вследствие этого сильно истощенных; он характерен для больных менингитом, особенно туберкулезным, если лечение больного начато поздно или совсем не проводится, и, наконец, может зависеть от сильного рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса, например при сильных болях гастроэнтерального происхождения, в начале перитонита и т. д. Наличие видимой через стенки живота перистальтики желудка и кишечника обычно указывает на препятствия, мешающие нормальному прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту. Перистальтика в эпигастральной области характерна для сужения привратника (пилоростеноз); в области пупка и книзу от него — обычно указывает на непроходимость кишечника, вызванную инвагинацией, болезнью Гиршпрунга или другими причинами. У детей сильно истощенных может быть заметна глазом через брюшные стенки вполне нормальная, обычная кишечная перистальтика. 4. Поверхностная пальпация живота Методика проведения поверхностной пальпации живота Врач сидит справа от больного на поставленном рядом стуле (а не на кровати), лицом к пациенту, наблюдая за его реакцией; Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц). Голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке. Руки свободно расположены вдоль туловища. Ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени. Руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызвать рефлекторного сокращения брюшного пресса, с коротко подстриженными ногтями. Рука врача кладется на живот на слегка согнутые 2-3-4-5 -й пальцы (основание ладони над передней брюшной стенкой, большой палец не участвует в пальпации). Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на симметричный участок правой подвздошной области, и постепенно поднимаясь вверх (на 2-3 см), пальпируют все отделы живота. Можно обойти живот против часовой стрелки, начиная от левой подвздошной области и заканчивая в правой подвздошной области. После этого пальпация проводится по срединной линии от эпигастральной области до надлобковой. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение, возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса. Оценка результатов поверхностной пальпации живота - Изменение выражения лица больного (болевая реакция) наблюдается при пальпации над патологическим очагом (аппендицит, обострение язвенной болезни, хронического гастрита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.); - напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим: - местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический процесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците, холецистите); - напряжение всего живота («доскообразный» живот) — признак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.; - положительный симптом Щеткина-Блюмберга-резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный или диффузный перитонит. Заключение Несмотря на широкое внедрение в клинику современных инструментальных методов (ультразвуковое исследование, компьютерная рентгеновская и магниторезонансная томография и др.), непосредственное исследование пациентов не утратило своего значения. Оно позволяет сформулировать диагностическую гипотезу, составить рациональный план дальнейших диагностических мероприятий, выбрав из многих, зачастую дорогостоящих, инструментальных методов наиболее подходящие в конкретной ситуации. Данные методы являются универсальными средствами оценки состояния внутренних органов. А пальпация живота основным методом исследования брюшной полости и состояния всех слоев брюшной стенки (кожи, подкожного жира, мышц, брюшины), внутрибрюшинных, забрюшинных и тазовых органов Важное значение имеет кожная чувствительность пальцев врача (происходит раздражение тактильных и температурных рецепторов), а при пальпации глубоких слоев брюшной стенки и внутренних органов к тактильному чувству добавляется кинестезия (глубокое мышечное и мышечно-суставное чувство за счет раздражения проприорецепторов). В сознании врача отражаются свойства пальпируемых органов в виде конкретных образов, т.е. у врача возникает ощущение объема, формы, размера, консистенции кишки, почки, края печени и т.д. Несмотря на сравнительную простоту проведения, эти процедуры позволяет получить достаточно подробный спектр терапевтической информации и своевременно направить на дополнительные обследования и лечение больного, что особенно важно при острых состояниях и зачастую можест спасти жизнь человеку. Приложение № 1  Список использованной литературы Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. - М.: ШИКО, 2013. - 656 c. Пропедевтика внутренних болезней. Мухин Н.А., Моисеев В.С., изд. дом «Геотар-медиа» М., 2007. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Под редак. Ж.Д. Кобалава, акад. РАМН В.С. Моисеева. Изд. «Геотар-Медиа», М., 2008 Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Система органов пищеварения / Г.Е. Ройтберг. - М.: МЕДпресс-информ, 2018. - 576 c Сайт «Знания студентам медикам» [Электронный ресурс]. Режим доступа http://fundamed.ru/proped/214-propedevtika-organy-pishchevareniya.html (Дата обращения 01.10.2019) Инфопедия для углубления знаний [Электронный ресурс]. Режим доступа https://infopedia.su/3x3c1b.html (Дата обращения 01.10.2019) |