Основные нейропсихологические синдромы. Основные нейропсихологические синдромы
 Скачать 52.82 Kb.
|
|
В беседе испытуемая многоречива, при этом монологическая и диалогическая речь аграмматичная, отмечаются затруднения и ошибки в произнесении слов, предложения не всегда законченные, т.к. пациентка забывает, о чём хотела сказать, в речи обнаруживаются явные признаки амнестической афазии. Автоматизированная письменная речь сохранна (свободно пишет свои фамилию, имя и отчество), однако в письме под диктовку допускает ошибки, которые самостоятельно не может исправить. Например, фразу «сегодня хорошая погода» испытуемая пишет «сегодня хорошеее погода», после замечания экспериментатора долго думает, проговаривает слово хорошеее вслух без осознания дефекта и отмечает «неверное, лишняя одна буква е». Самостоятельное письмо ограничено фразой «Мне тоже очень хорошо». Составление рассказов по сюжетным картинкам затруднено: невозможность составления развёрнутых предложений, выраженные трудности в подборе слов, вместо объединения деталей рисунка по смыслу наблюдается лишь описание мелких деталей рисунков («а ещё у мальчика полоски на свитере» и т.д.), мнестические дефекты (начала рассказ из 3 предложений про девочку, закончила про мальчика). Ведущими при обследовании выступают неспецифические нарушения мнестической деятельности (удержание информации). Испытуемая не способна сколько-нибудь длительное время удерживать инструкции, отмечается патологическая тормозимость следов памяти, что приводит к персевераторным повторениям части предыдущей инструкции (например, после удачного выполнения автоматизированного счёта – таблицы умножения – испытуемой была дана инструкция на зрительное запоминание 4-х из 9-ти предметов на карточке. Испытуемая, забыв инструкцию, начала перечислять все предметы на карточке. После замечания экспериментатора начала перемножать количество предметов с одной стороны карточки (3) на общее количество изображения предметов (9): «три умножить на девять…27, правильно?»). При исследовании кратковременной слухоречевой памяти испытуемая способна к запоминанию максимум 3 единиц информации (мнемограмма 5 слов: 2,1,0,3), зрительно не удерживает ни одной единицы. Невозможно также произвольное запоминание рассказа («Муравей и голубка»). На втором месте отмечается распад категориального строя мышления испытуемой: сложности в понимании инструкций в целом, полная неспособность трактовки пословиц – даже на конкретном уровне, невозможность осуществления процессов обобщения и отвлечения (в пробе на исключение «третьего лишнего» способна лишь перечислять увиденные предметы). Кроме этого выявлены нарушения конструктивного и динамического праксиса: не может скопировать объёмные геометрические фигуры (с трудом срисовывает куб, копирование пирамиды невозможно), затруднения вызвало также рисование по вербальной инструкции (цветок, дом). Нарушена реципрокная координация, невозможно выполнение конфликтных проб. Понимание логико-грамматических структур недоступно (например, при просьбе показать ручкой ключ берёт их в одну руку, что свидетельствует о признаках семантической афазии). Ориентировка в пространстве грубо нарушена. Таким образом, по результатам нейропсихологического обследования ведущими являются: выраженные модально-неспецифические нарушения мнестических функций (вплоть до амнестической дезориентировки), распад категориального строя мышления с невозможностью обобщения даже на конкретно-ситуационном уровне, признаки конструктивной и динамической апраксии, а также амнестической и семантической афазии, что свидетельствует о наличии первичных атрофических процессов преимущественно теменно-затылочных отделов коры головного мозга. Патология высших корковых функций (ВКФ) при нарушениях мозгового кровообращения затрудняет социальные связи и приносит страдания пациентам. Например, нарушения речи вызывают тяжелые эмоциональные реакции в связи с затруднением коммуникации с другими людьми, что не менее важно, чем двигательные функции. Особое внимание уделяется вопросу коррекции этих расстройств при левосторонней локализации очага. Для восстановления ВКФ в первую очередь применяется медикаментозная терапия и различные немедикаментозные методы, важную часть которых составляют различные виды упражнений - неспецифических (лечебная физкультура) и специфических (с использованием специальной тренировки нарушенных функций). Известен близкий по сути способ, использующий те же механизмы, что и заявляемый, который применяется в сфере образования для улучшения способности к обучению. В нем используется комплекс упражнений, направленных на улучшение межполушарных связей (BRAIN GYM, Educational Kinesiology Foundation, №2.003.128 United States Patent and Trademark Office). Недостатки: метод не используется в практике восстановления высших корковых функций у больных людей, а применяется в сфере начального и специального школьного образования. Кроме того, в приведенном комплексе бессистемно используются упражнения без учета фило- и онтогенетической организации мозга с ее постепенным усложнением, отсутствуют приемы сочетания глазодвигательных реакций с функциональными нагрузками на оба полушария, к тому же упражнения в нем даны без детального описания, в виде общей рекомендации, и не всегда могут быть понятны пожилым пациентам, особенно после нарушений мозгового кровообращения. Медикаментозная терапия применяется как в остром, так и в восстановительном периоде нарушения мозгового кровообращения. Для лекарственного воздействия на ткань мозга в арсенале невропатолога имеются корректоры мозгового метаболизма, антигипоксанты, нейропротекторы, вазоактивные препараты и т.д. (Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001). Недостаток метода: При медикаментозном лечении, при всей его важности, пациент принимает лишь пассивное участие в процессе восстановления, зачастую у человека появляется надежда на чудо-таблетки, в то время как активное участие личности в осознании своей болезни и соучастие самого больного в восстановительном процессе может принести немалые результаты. Кроме того, многие лекарственные препараты требуют длительного применения, имеют побочные эффекты и непредсказуемые отдаленные последствия. К тому же у пациентов часто нет возможности применять новые эффективные дорогостоящие препараты - особенно тогда, когда острый процесс закончился и требуется многомесячная поддерживающая терапия. Помимо медикаментозного лечения, применяются методы, активизирующие восстановительные процессы в головном мозге за счет различного вида тренировок. Большую роль в лечебно-реабилитационных мероприятиях играют различные комплексы лечебной физкультуры. Физические упражнения являются неспецифическим раздражителем, так как они стимулируют физиологические процессы в целом, активизируют нейрогуморально-гормональные механизмы, усиливают афферентацию с сухожилий и мышц, моторно-висцеральную регуляцию вегетативных функций и резервные механизмы кровообращения (Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. М., Медицина, 1972, стр.43-59). Недостаток метода: Комплексы упражнений, которые традиционно используются в неврологических отделениях, обычно направлены на восстановление двигательных нарушений (сила и тонус мышц, координация движений). Хотя упражнения приносят несомненные благоприятные физиологические результаты, но они не имеют специфического воздействия на высшие корковые функции. Как правило, в лечебной физкультуре происходит деление тела пациента на пораженную и непораженную стороны, и некоторые упражнения, используемые при односторонних парезах конечностей, могут даже увеличивать межполушарную асимметрию. Наиболее близкий к заявляемому способ специфической нейропсихологической реабилитации, заключается в целенаправленной тренировке нарушенной функции (Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность. Издательство московского университета, 1985, 326 стр. (стр.16-18, 21-24, 120-135). Например, при нарушении счета тренировка сводится к решению задач, при нарушении чтения - к тренировке способности читать. Наряду со специальными логопедическими методами тренировки речи, чтения, письма и счета в реабилитации этих больных находят применение специальные приемы ЛФК с упражнениями для речевой мускулатуры, специальный логопедический массаж, растормаживание речи с помощью средств невербальной коммуникации, электростимуляция оральных мышц, выработка правильной очередности двигательных актов при апраксии, восстановление когнитивных функций - внимания, памяти. В процессе такой работы с пациентами основное внимание обращается на интеллектуально-логические функции. Специальные методы нейропсихологической реабилитации адресованы поврежденным или блокированным участкам коры головного мозга, располагающимся в доминантном полушарии. Недостаток метода: При этом методе недостаточное внимание уделяется участию субдоминантного полушария в восстановлении нарушенных функций и улучшению взаимодействия и взаимообмена информацией между двумя полушариями. Кроме того, специфическая тренировка требует наличия специалистов, владеющих методикой нейропсихологической диагностики и реабилитации, поэтому в большинстве стационаров больные не получают эту квалифицированную помощь в нужном объеме. Задача изобретения: улучшение нейропсихологической реабилитации у больных цереброваскулярной болезнью при дисциркуляторной энцефалопатии и после инсультов путем использования комплекса специальных упражнений, направленных на активизацию межполушарных связей. Поставленная задача достигается тем, что на фоне обычного восстановительного лечения проводится комплекс специальных упражнений, последовательно вовлекающий все более высокие уровни нервной системы. После определения доминантного полушария стандартными методами начинают комплекс с гомолатеральных упражнений для активизации нижних отделов ствола головного мозга и отдельных полушарий. Потом совершают гетеролатеральные движения для вовлечения верхних отделов ствола головного мозга и активизации межполушарных связей - вначале простые, затем более сложные с вращением плечевого пояса в одну сторону, а тазового пояса - в другую и с пересечением средней линии тела. Далее сочетают гетеролатеральные движения с движениями глаз и функциональными нагрузками на полушария - для доминантного полушария - с логической нагрузкой, для субдоминантного - с творческой нагрузкой. После этого выполняют рисование знака бесконечности в воздухе правой рукой, левой рукой и двумя руками вместе, следя глазами за воображаемым рисунком и перенося центр тяжести с одной ноги на другую. Затем рисуют симметричные фигуры одновременно двумя руками, включая оба полушария в выполнение одной задачи. После гимнастики выполняют психологический прием метафорического соединения полушарий. Новизна изобретения заключается в подборе и последовательности выполнения упражнений, вовлекающих различные отделы ствола головного мозга и его полушарий и улучшающих межполушарные связи. Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат: 1. С помощью упражнений основное воздействие оказывается на высшие корковые функции и высшие психические процессы, а не только на двигательную систему. 2. Используется целостный подход к деятельности головного мозга с учетом динамической локализации функций, проводится тренировка как пораженной, так и непораженной стороны. 3. Достигается участие субдоминантного полушария в восстановлении нарушенных высших корковых функций. 4. Активизируются межполушарные связи, что улучшает взаимодействия и взаимообмен информацией между двумя полушариями у больных цереброваскулярной болезнью. 5. Достигается физиологичность и естественность упражнений для организма за счет постепенного усложнения и последовательности, разработанной в соответствии с этапами развития мозга в фило- и онтогенезе. При сосудистой патологии головного мозга наблюдаются как острые нарушения мозгового кровообращения (инфаркты, кровоизлияния), так и хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). При этом могут возникать очаги нарушения кровообращения в тех зонах мозга, которые участвуют в обеспечении высших корковых функций и психических процессов. Это приводит к развитию нейропсихологических нарушений, среди которых в зависимости от локализации выделяют лобный, височный, теменной, затылочный, синдром поражения глубинных структур мозга, правополушарный синдром “расщепленного мозга” и другие. Высшие корковые функции в нейропсихологии имеют локальную предпочтительность при взаимодействии всех систем (Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Издательство МГУ, 1973, 374 стр.). Можно рассматривать мозг как единую функциональную систему, состоящую из многих звеньев и отличающуюся не только сложностью, но и подвижностью входящих в ее состав частей. Важно не столько доминирование, сколько специализация каждого полушария в единой функциональной системе мозга. Исследования последних лет показали, что участие субдоминантного (образного) полушария в интеллектуальной работе не менее важно: ему принадлежит модулирующая и поддерживающая функция, оно обеспечивает мотивацию, узнавание объектов, консолидацию следов памяти, создание прообраза движения и выполненной задачи, преднастройку и эмоциональную окраску (Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. Издательство МГУ, 1985; Popper K.P., Eccles J.C. The Self and It’s Brain, Routleg, L. N.Y., 1993, p.352). В неврологических клиниках наблюдения за правшами с поражением правого полушария показывают, что эти пациенты игнорируют свой дефект, не стремятся к активной самостоятельной работе и в результате медленнее восстанавливаются, потому что выпадают перечисленные выше функции правого полушария. Таким образом, несмотря на то, что центры, отвечающие за интеллектуальную деятельность, в большинстве случаев находятся в левом полушарии, оба полушария вносят свой вклад в сложную умственную деятельность. Процесс восстановления нарушенных высших корковых функций зависит от степени поражения нервной ткани: в случае блокирования или торможения функции происходит ее растормаживание, а в случае разрушения нервного центра - перестройка всей функциональной системы с включением новых звеньев взамен нарушенных (внутрисистемная и межсистемная перестройка) - (Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. М., 1963). Большую роль играет при этом психологическая активация пациентов, усиление мотиваций и установок к выздоровлению, создание эмоционально-образной поддержки со стороны субдоминантного полушария. Поэтому становится понятной важность активизации межполушарных связей и интеграция деятельности правого и левого полушарий. Связи между правым и левым полушариями мозга осуществляются с помощью волокон, проходящих через мозолистое тело, соединяющее оба полушария. Информация от суставов и мышц, в том числе глазодвигательных мышц, приносит активизирующий поток импульсов, проходящий через мозолистое тело в оба полушария мозга. В заявляемом комплексе разработана последовательность движений, соответствующая постепенному усложнению двигательных актов в фило- и онтогенезе. Гомолатеральные движения связаны с нижними отделами ствола головного мозга, а гетеролатеральные - со средним мозгом и вышележащими отделами (MacLean P. A Mind of Three Minds: Educating the Triune Brain. Seventy-Seventh Yearbook of the National Society for the Study of Education. - Chicago, 1978). Поэтому в начале комплекса проводятся гомолатеральные движения для активизации нижних отделов ствола головного мозга и отдельных полушарий, затем - гетеролатеральные движения для вовлечения верхних отделов ствола и одновременного воздействия на оба полушария - вначале без пересечения средней линии тела, а потом с пересечением средней линии тела. Размашистые движения со скручиванием туловища и пересечением конечностями средней линии создают вращение тела и обеспечивают усиленный поток проприоцептивной импульсации в оба полушария. Следующие упражнения усложняются за счет сложных перекрестных непривычных движений, требующих внимания и контроля со стороны обоих полушарий - “замочек”. Затем идет дальнейшее усложнение за счет сочетания перекрестных движений с движениями глаз и нагрузкой на доминантное полушарие (логическая нагрузка) и субдоминантное (творческая нагрузка), рисование знака бесконечности и двуручное письмо. Выполнение этих упражнений вызывает поток импульсов от мышечных и сухожильных рецепторов, обеспечение тренировки связей между центрами, управляющими движениями конечностей, глазодвигательными ядрами ствола головного мозга, зрительными центрами и корой головного мозга справа и слева. Завершается комплекс созданием и запоминанием яркого метафорического образа совместно работающих полушарий. Способ осуществляется следующим образом. - Упражнения выполняются на фоне обычных восстановительных мероприятий, они просты и не требуют специальных приспособлений или помещения. - Длительность каждого упражнения 1-2 минуты. Но в то же время полезно ориентироваться на собственные ощущения и выполнять каждый элемент комплекса столько, сколько человек чувствует для себя необходимым. Выполнение комплекса занимает 15-20 минут в день в течение 2 недель и более. - Перед выполнением упражнений необходимо выпить чистой воды (100-200 мл). Этот подготовительный этап, устраняющий дефицит жидкости в организме, в том числе в ткани мозга, чрезвычайно чувствительной к дегидратации. - Перекрестые шаги в их различных вариациях можно выполнять в быстром темпе (примерно 1 шаг в секунду), как ритмический танец под музыку. Возможно плавное выполнение в медленном темпе (1 шаг в несколько секунд). - Исходное положение для всех упражнений - стоя, ноги на ширине плеч. В виде исключения упражнения могут выполняться сидя или даже лежа. При отсутствии самостоятельных движений возможен вариант пассивного выполнения упражнений с помощью инструктора ЛФК или родственников. - Нейропсихологическая реабилитация проводится на фоне медикаментозного лечения или после него. - Упражнения выполняются после определения доминантного полушария с помощью стандартных тестов, принятых в нейропсихологии (доминантный глаз, доминантная рука). Гомолатеральные (односторонние) шаги для активизации нижних отделов ствола головного мозга и отдельных полушарий. |