Раной. Основные признаки раны
 Скачать 26.92 Kb.
|
|
Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек. Именно нарушение целостности покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Основные признаки раны Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также от общего состояния пациента. Боль (dolor) Одной из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отека Кровотечение (haemorrhagia) Кровотечение - обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Зияние (hiatus) Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краев раны прежде всего определяется отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи. Классификация в зависимости от характера повреждения тканей В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран: Резаная рана – наносится острым предметом, характеризуется ровными краями, минимальным объемом поврежденных тканей, незначительным воспалением в краях раны, и невыраженными расстройствами трофики. При этом длина раны преобладает над ее глубиной. Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над длиной, т.е. глубоким, узким раневым каналом, который нередко может проникать в различные полости организма и повреждать жизненно важные органы. Это обуславливает высокую опасность таких ран. Ушибленная рана, возникающая от удара тупого предмета или при ударе о тупой предмет приводит к небольшим нарушениям целостности покровных тканей, но вызывает значительные расстройства трофики в краях поврежденных тканей в результате их ушиба, что приводит к их некрозу. Рваная рана сопровождается разрывами кожи и подлежащих тканей, в том числе сосудов и нервов, что обуславливает обширные регионарные расстройства кровотока и инервации. Размозженные раны возникают под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, при которых создаются условия для накопления и всасывания огромного количества токсинов в организме человека, что обуславливает тяжелый эндотоксикоз. Укушенная рана образуется вследствие укуса животными или человеком, отличается обильным микробным загрязнением. Нередко может через раневой дефект заносится яд и вирус бешенства и другие опасные ингредиенты, в том числе и анаэробы. Рубленая рана возникает от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину и большие размеры, чем раны резаные. Огнестрельная рана возникает в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, обширность зоны поражения, высокую степень микробного загрязнения. Огнестрельная рана имеет три зоны повреждения: 1. Зона раневого канала в центре. 2. Зона прямого травматического некроза по краям раневого канала. 3. Зона молекулярного сотрясения. Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма. Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран. Общие реакции Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии. Первая фаза В течение 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жиров и гликогена и тд. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма к жизнедеятельности в условиях альтерации. Вторая фаза Начиная с 4-5-х суток характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5-м суткам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. Заживление ран Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих ее тканях. Он имеет название - заживление раны. Заживление раны - процесс репарации поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций. Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса. 1. Образование коллагена фибробластами. 2. Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия из краев раны на ее поверхность.. 3. Эффект тканевого стяжения, в определенной степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран. Фазы заживления ран. Классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977): I фаза - фаза воспаления (1-5-е сутки); II фаза - фаза регенерации (6-14-е сутки); III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы). Фаза воспаления I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 суток и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Фаза воспаления начинается с периода сосудистых изменений. Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раны, который сменяется их паралитическим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и развитием первичного травматического отёка. Сгущение крови и замедление кровотока в сосудах повреждённой зоны приводит к адгезии и агрегации тромбоцитов и тромбированию капилляров и венул. В результате снижения насыщения тканей кислородом и распада некротизированных тканей происходит местное нарушение обмена веществ (ацидоз, изменение состояния коллоидов, освобождение ионов К+ и Na+). Повышается онкотическое и осмотическое давление в тканях, что приводит к перераспределению жидкости в межклеточные пространства и развивается вторичный отек тканей. Повышенная проницаемость стенки сосудов поддерживается медиаторами (гистамин, серотонин). Вслед за сосудистыми изменениями начинается период очищения раны от некротических тканей. Уже с первых суток в окружающие рану ткани через сосудистую стенку проникают и форменные элементы, мигрируют лейкоциты, а на 2-3 сутки - лимфоциты и макрофаги. Развиваются процессы фагоцитоза микробов и некротизированных масс. Кроме того, лимфоциты играют значительную роль в местном иммунном ответе на микрофлору раны. При неосложненном течении процесса заживления рана очищается от микрофлоры и некрозов к 5-6 суткам. К этому времени купируется большая часть проявлений воспалительной реакции. Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани условно состоит из трёх основных процессов, которые протекают параллельно: 1) коллагенизация раны (образование коллагена), 2) интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов, 3) эпителизация раны. Коллагенизация раны. Ведущую роль в процессе заживления играет соединительная ткань, 90 % клеток которой составляют фибробласты. Миграция их в зону раны и участие в синтезе коллагена начинается уже с 4-5 дня. В последующем коллаген и другие волокнистые структуры обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность сформированного рубца. В первые 3 суток после ранения начинается рост кровеносных и лимфатических сосудов, и, в первую очередь, активный рост новых капилляров. К 7-му дню капиллярная сеть достигает своего максимума, восстанавливается проходимость существовавших ранее капилляров. В целом это обеспечивает кровоснабжение вновь образующихся тканей. В этот же период отмечается рост и лимфатических сосудов. Эпителизация в чистых небольших по размеру резаных ранах начинается через 24 часа, полная эпителизация наступает через 3-5 дней. Клетки эпителия по мере их развития мигрируют от краев раны к ее центру. В этот период полностью купируются явления воспаления, ликвидируется отек тканей, а также уменьшается или прекращается раневое отделяемое. Фаза образования и реорганизации рубца. В этой фазе активность фибробластов снижается, а количество коллагена не увеличивается. Коллагеновые волокна образуют толстые пучки с поперечными перемычками. Пучки коллагеновых волокон, смещаясь по отношению друг к другу и переплетаясь между собой, образуют рубец. Рубцовая ткань постепенно сокращается в объеме, происходит, так называемая, ретракция соединительной ткани. Большинство новых капилляров регрессирует и исчезает. Прочность рубца при отсутствии осложнений достигает своего максимума к концу 4-го месяца. В зависимости от объема образующейся грануляционной ткани и времени заживления клиницисты выделяют 3 вида заживления ран: 1. Заживление первичным натяжением. 2. Заживление под струпом. 3. Заживление вторичным натяжением. Заживление первичным натяжением – это такой процесс, когда в ране отсутствуют нежизнеспособные ткани, т.е. рана является с малой зоной повреждения, края раны плотно соприкасаются, а резистентность макроорганизма высокая. В этих условиях петли вновь образующихся капилляров в краях раны переплетаются между собой, а формирующийся один ряд грануляционной ткани обеспечивает быстрое и надежное заживление раны в течение 6-8 дней. Заживление под струпом является разновидностью заживления раны первичным натяжением. Так заживают поверхностные раны, которые покрываются корочкой, состоящей из свернувшейся или высохшей крови, лимфы, детрита клеток. Этот струп (корочка) защищает рану от вторичной контаминации и неблагоприятных воздействий внешней среды. Поскольку дефект тканей при этом небольшой, поэтому образующийся один слой грануляционной ткани восполняет его. Корочка при этом отпадает самостоя- 8 тельно к 6-8 суткам, когда под ней уже образуется кожный, белесоватый рубец. Вторичным натяжением заживают раны с большой зоной повреждения, содержащие нежизнеспособные ткани, раны инфицированные, в которых происходит процесс развития хирургической инфекции; зияющие раны, в которых их края находятся на значительном удалении друг от друга. В этих условиях рана выполняется многослойной грануляционной тканью и заживление затягивается на длительный срок – 2-3 недели и более. При вторичном заживлении эпителизация отсутствует до тех пор, пока не завершится полностью замещение раневого дефекта грануляциями до уровня кожи. Дальнейшие мероприятия по лечению раны прежде всего определяются ее видом по степени инфицированности. Поэтому выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицированных и гнойных ран. Лечение операционных ран Лечение операционной раны по существу начинается на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления. Создание условий для заживления ран первичным натяжением во время операции Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершают операцию наложением асептической повязки. При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном проведении следующих этапов: 1) рассечение раны; 2) ревизия раневого канала; 3) иссечение краев, стенок и дна раны; 4) гемостаз; 5) восстановление целостности поврежденных органов и структур; 6) наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением. Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения. Иссечение краев, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток. Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.). После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений. Лечение гнойных ран Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса. Местное лечение Задачи лечения в фазе воспаления В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи: 1) борьба с микроорганизмами в ране; 2) обеспечение адекватного дренирования экссудата; 3) содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей; 4) снижение проявлений воспалительной реакции. При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны. Вторичная хирургическая обработка раны Показанием к ВХО является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из нее (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага. Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны: 1) вскрытие гнойного очага и затеков; 2) иссечение нежизнеспособных тканей; 3) осуществление адекватного дренирования раны. Лечение в фазе регенерации В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и подавление инфекции. Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры. Общее лечение Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений: 1) антибактериальная терапия; 2) дезинтоксикация; 3) иммунокорригирующая терапия; 4) противовоспалительная терапия; 5) симптоматическая терапия. |