Ответы на вопросы к хирургии. Хирургия. Основным препядствием развития хирургии до середины xix века была инфекция ран. Отсутствовали самые элементарные понятия о дезинфекции белья и помещений
 Скачать 176.58 Kb.
|
Этапы переливания кровиПрежде чем приступить к переливанию крови врачом изучает анамнез больного и информирует пациента о сути и последствиях гемотрансфузии. Перед переливанием крови больному измеряют артериальное давление, пульс, температуру, берут на исследование кровь и мочу. Кроме того ведут сбор данных о перенесенных заболеваниях, предыдущих переливаниях крови, осложнениях при гемотрансфузиях. Непосредственно в день переливания крови (гемотрансфузии) врач определяет у каждого пациента группу крови(АВО), резус фактор (Rh+, rh-), а также Kell – антиген. Пациенты с положительным антигеном являются универсальными реципиентами, а пациентам, у которых Kell антиген отрицательный - переливается донорская кровь только с отрицательным антигеном. Следующим этапом переливание крови является проверка совместимости группы крови и резус-фактора больного (реципиента) с группой крови и резусом - фактором донора. Если агглютинации нет, то кровь совместима. В начале гемотрансфузии проводят биологическую пробу: когда после введения 15 мл крови у реципиента через 10 минут реакция на переливание не выявляется, то гемотрансфузию продолжают. После гемотрансфузии пациенту рекомендуется постельный режимна протяжении 2 – 3 и более часов. Наблюдение за больным проводится под присмотром лечащего врача в течение суток. При переливании используется донорская кровь, совпадающая по группе и резусу с кровью реципиента. Лишь в крайних случаях резус - отрицательная кровь О(I) группы может быть перелита больному с любой другой группой крови в количестве до 450 мл. Пациентам, у которых ранее наблюдался резус – конфликт, или были частые гемотрансфузии, компоненты крови подбирают с помощью специальных гелевых тестов. Гелевые тесты - это современная технология, используемая для идентификации и скринингаантител, определения антигенов эритроцитов. Больным, у которых были посттрансфузионные осложнения, имеющие аллоиммунные антитела, а также женщинам, у которых рождались дети с гемолитической болезнью, индивидуально проводят подбор компонентов крови в специализированных лабораториях. Переливание крови выполняется только под наблюдением лечащего врача. Для переливания используются одноразовые системы, к которым подсоединены флаконы или гемаконы с трансфузионной средой. Препараты крови вводятся больным капельным методом через порты или венозные катетеры. При длительной и массивной комплексной гемотрансфузионной терапии кровь вводят наряду с другими средами в подключичную или наружную яремную вену. В некоторых экстремальных случаях кровь вводят внутриартериально. Обычно при гемотрансфузии пациенту переливают 1 – 2 дозы эритроцитов или тромбоцитов. Большее количество крови переливают только в случае острой кровопотери. 4 Характеризуя болезнь, медики обычно пользуются международной системой TNM, в которой учитываются 3 характеристики: T — размеры самой опухоли и ее прорастание в соседние ткани и органы. К букве добавляется цифровой индикатор: Т0 — нет признаков образования; Т1 — менее 20 мм; Т2 — до 50 мм, может проникать в другие ткани пораженного органа; Т3 — более 50 мм, выходит за пределы органа; Т4 — опухоль проросла в крупные кровеносные сосуды или соседние органы. N — распространились ли раковые клетки на лимфатические узлы. Цифра определяет масштабы поражения: от 0 (лимфоузлы не задеты) до 3 (метастазы в 10 и более узлах). M — метастазирование в отдаленные органы: 0 — нет, 1 — есть. К цифрам могут добавляться строчные буквы a или b, которые уточняют значения. Симптомы стадий рака Онкологические заболевания проявляются по-разному, в зависимости от локализации и специфики. На первых стадиях симптоматика может отсутствовать. Если опухоль расположена на видном месте или легко пальпируется, заметить сигналы о болезни проще: появление, увеличение в размерах, изменение цвета и структуры родинок; изменение пигментации кожи, желтуха; уплотнения в груди, мошонке, других местах под кожей, увеличение размеров лимфоузлов. Часто списывают на образ жизни и экологию первые признаки ранних (I–II) стадий рака, к которым относятся: повышенная утомляемость, слабость; ухудшение аппетита или снижение веса без видимых причин; повышенная температура; сильные головные боли. 5 Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Становится понятным, что современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя: 1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя: а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза); б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию); в) собственно анальгезию; 2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов; 3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах; 4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена , кровообращения, нормального системного и органного кровотока. 5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента. Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм. 1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь): 1) масочный; 2) эдотрахеальный. 2. Внутривенный. 3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза). В зависимости от этапа операции: 1.Вводный наркоз кратковременный, наступает без фазы возбуждения. Используется для быстрого введения в наркоз. 2.Поддерживающий наркоз используется на протяжении всей операции. 3.Базисный наркоз это как бы фон, на котором проводят основной наркоз. Действие базис-наркоза начинается незадолго до операции и длится некоторое время после ее окончания. 4.Дополнительный наркоз на фоне поддерживающего наркоза вводят другие препараты, позволяющие снизить дозу основного анестетика. Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием. Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико. 1. Ларингиты, трахеобронхиты. 2. Обструкция дыхательных путей – западение языка, попадание в дыхательные пути зубов, протезов. 3. Ателектазы легкого. 4. Пневмонии. 5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции и остановки кровообращения. 6. Травматические осложнения при интубации (ранения гортани, глотки, трахеи). 7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника. 8. Задержка мочи. 9. Гипотермия. 10. Отек мозга. Осложнения во время наркоза могут возникать из-за неправильной техники проведения анестезии или влияния анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одно из таких осложнений – рвота. В начале введения наркоза рвота может оказаться связанной с характером доминирующего заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным влиянием наркотического средства на рвотный центр. Опасной может стать регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит обычно на фоне глубокого наркоза с помощью маски при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям, часто со смертельным исходом. Во избежание появления рвоты и регургитации нужно перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое 3 Рана — механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов. Классификация ран. 1. По обстоятельствам ранения различают раны: а) хирургические (операционные ); б) случайные; в) полученные в бою. Каждая из этих ран имеет свои особенности. 2. По характеру ранящего оружия раны делят на колотые (vulnus punctum), резаные (vulnus incizum), рубленые (vulnus caezum), ушибленные (vulnus contuzum), размозженные (vulnus couquassatum), рваные (vulnus laceratum), укушенные (vulnus morzum), огнестрельные (vulnus selopetarium), смешанные (vulnus mixtum), отравленные (vulnus venenatum ). 3. По инфицированности выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные. 4. По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. 5. Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др. Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме особо выделяют раны: а) линейные, б) дырчатые, в) лоскутные и г) раны с потерей вещества. Отдельные виды ран отличаются друг от друга по характеру краев и состоянию окружающих тканей. Согласно этого С.С.Гирголов разделил все виды ран на две большие группы: а) раны с малой зоной повреждения; б) раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. В окружности ран первой группы, т.е. раны с малой зоной повреждения, травматические изменения отсутствуют или незначительны - ткани, составляющие стенки раны сохраняют жизнеспособность. К ранам с малой зоной повреждения относятся резаная и колотая раны. Ко второй группе, т.е. раны с большой зоной повреждения, относятся ушибленные, рваные и особенно, огнестрельные раны. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу. В зависимости от времени после ранения различают ранние осложнения ран: — кровотечение с развитием острой анемии; — шок; — повреждения жизненно важных органов. Поздние осложнения ран: — нагноение раны; — общая гнойная инфекция - сепсис, анаэробная инф^к-ии» _ ,-rrmfi-няк, газовая гангрена, анаэробная неклостридиальная инфекция; — вторичные кровотечения (ранние и поздние). Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. Местные симптомы - боль, кровотечение, зияние раны. Общие симптомы - определяются осложнением ран (острая анемия, шок, инфекция) или возможностью повреждения жизненно важных органов и нарушением их функций Регенерация ран Течение раневого процесса. 1. Фаза воспаления (гидратации) - характерное очищение раны от некротических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду; 2. Фаза пролиферации (дегидратации) - характерно преобладание процессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отде- ляемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет собой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с неровной зернистой поверхностью. Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней. 3. Фаза заживления - характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация. Виды заживления ран (первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом). Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдается при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы заживления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линейного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны. Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдается, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо развилась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грануляций происходит ее заживление с образованием рубца. Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (ссадины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны происходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпители-зируется. 32. Общие принципы лечения при свежих ранах. Первичная, вторичная и повторная хирургическая обработка ран, ее обоснование, техника. Швы (первичный, первичный отсроченный, вторичный). Принципы лечения при инфицированных ранах. Методы общего и местного лечения: физические, химические, биологические. Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран- основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — после 48 часов. Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением. Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений. Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов; 1) широкое рассечение раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране; 4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5) дренирования раны; 6) иммобилизации поврежденной конечности. ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны * периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию. Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мычй Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стен-mi и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов. Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением. Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции. Различают следующие виды швов. Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных — сразу после проведения ПХО — а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции. Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО. Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции. Первичную хирургическую обработку не следует проводить при: 1) мелких поверхностных ранах и ссадинах; 2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов; 3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат); 4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов. Лечение гнойной раны. Для лечения гнойной раны применяется консервативное и оперативное лечение, которые взаимодополняют друг друга и преследуют цель быстрейшего выздоровления больного и полноценного восстановления анатомических и функциональных взаимоотношений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полноценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консервативной терапии. Большое значение имеет интраоперационная санация раны. Для этого может эффективно применяться многократное промывание раны раствором антисептика, обработка полости раны пульсирующей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергетического лазера. Благодаря этим мероприятиям удается снизить бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания. При консервативном лечении следует учитывать фазу течения раневого процесса. В I фазе - фазе гидратации, прежде всего необходимо обеспечить покой раненой области, назначение антибиотиков и антисептиков, проведение детоксикации организма, активизацию защитных сил организма, применение местно дегидротационных препаратов, гипертонических растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов, при соблюдении бережного и щадящего обращения с тканями. Во второй фазе - фазе регенерации и эпителизации, для сокращения сроков лечения и получения лучших функциональных результатов шире следует прибегать к раннему и позднему вторичному шву, пластике местными тканями, аутодермопластике, а в случае консервативного лечения - использовать биостимулирующие мази, такие как 10% мазь метилурацила, успината натрия, солкосерила, облепиховое масло, репареф-II и др. Термические повреждения и электротравма. 33.Ожоги термические, химические, лучевые. Классификация. Морфология и клиническая картина ран в зависимости от степени ожога. Площадь ожога, методы определения. Ожоговая болезнь: шок, токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция. Особенности ожогового шока. Оказание первой помощи при ожогах. Общее и местное лечение обожженных. Организация специализированной помощи. Ожоги - это повреждения иканей, вызванные воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии. Классификация ожогов: По причине ожогов: 1 - термические, 2 - химические, 3 - лучевые, 4 - электротравма. По глубине поражения: 1 степени - поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой отечностью кожи; II степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, серозными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохранена; III а степени - ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена; III б степени - ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа; IY степени - ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно раны нечувствительно к боли. По локализации: 1 - ожоги дыхательных путей; 2 - ожоги слизистых; 3 - ожоги кожных покровов; 4 - сочетанные ожоги. По площади поражения: 1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна 1% площади тела. 2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. Так, головка и шея составляют 9% площади тела, верхние конечности - по 9%, голень и стопа - 9%, бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади - 9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составляет промежность. 3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток. Ожоги до 15% могут протекать без общих проявлений. При ожогах больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии: 1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолемией, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости. 2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 не дель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим по ражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, анну рия, уремия. Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прогностическим признаком. 3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практически все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синегнойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией, истощением больных, падает иммунитет. 4 стадия - стадия восстановления. ПРОГНОЗ: не всегда зависит от площади ожога. При массовом поступлении больных можно использовать правила: 1 - правило ста: сумма цифр возраста и площади ожога. До 80 единиц - прогноз благоприятный, 80-100 единиц - сомнительный, более 100 единиц - неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога. 2 - индекс Франка: 1% поверхностного ожога - 1 ед, 1% глубокого ожога - 3 ед, при ожоге дыхательных путей - добавить 30 ед. Суммарный индекс Франка до 70 ед - прогноз благоприятный, 70-90 ед – сомнительный, более 90 ед - неблагоприятный. ДИАГНОСТИКА: Признаками ожога дыхательных путей являются: опаленные волосы в носу, копоть на языке и зубах, осиплость голоса, кашель, одышка, хрипы в легких. При фибробронхоскопии - копоть, явления трахеобронхита, гиперсекреция, отек. ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ШОКА: В отличие от других форм шока при ожоговом шоке АД долго может оставаться нормальным за счет мощной болевой импульсации. В первые минуты и часы - возбуждение, двигательные беспокойства, ознобы и мышечная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко снижено. При тяжелом шоке АД падает. Различают шок легкой степени – площадь ожога за 20% и индекс Франка до 70 ед; шок тяжелой степени – при площади ожога от 20 до 40%. индекс Франка 70-130 ед; шок крайне тяжелой степени - площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед. ЛЕЧЕНИЕ: Первая помощь - вынос пострадавшего из зоны пламени, погасить огонь из одежды. Ожоговую поверхность можно обработать спиртом. По возможности ожоговую поверхность охладить струей холодной воды до исчезновения болей. Накладывают стерильные повязки. Для профилактики шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени проводится экстренная профилактика столбняка. В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, переливание крови, плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические анальгетики, нейролептанальгезия. В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия, кровь, плазма, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, лактасол, альбумин, кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях ануриигемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал. В септической стадии - лечение сепсиса: антибиотики широкого спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ. Ожоги I степени - не требуют местного лечения. Ожоги II-IIIа степени: ожоги лица - открытое ведение с применением аэрозолей, облепихового масла. Ожоги кисты - повязки "перчатки" с водорастворимыми мазями "Левосин", "Левомиколь", "Диоксиколь", "Мафенид-ацетат", которые необходимо менять через 2-3 суток. Ожоги туловища, конечностей - перевязки с указанными мазями, при отсутствии нагноения менять их через 3-5 суток, т.к. при частой смене повязок повреждаются грануляции. При нагноении ран их следует обрабатывать раствором перекиси водорода. Повязки снимают после обильного их смачивания растворами антисептиков для предупреждения повреждения регенерирующих тканей. Глубокие ожоги IIIб-IY степени: в первое время - влажные повязки с антисептиками, высушивание струпа тепловентиляторами, лампами. При длительном сохранении струпа (2-3 недели) развивается подтрупное нагноение, что может привести к септическим осложнениям. Для предупреждения их необходимы ранняя (на 4-5 сутки), отсроченная (8-10 сутки) и поэтапная (2-3 недели) некрэктомии. Некрэктомия выполняется в условиях операционной, под наркозом. Образовавшаяся рана закрывается мазевыми повязками, алло- и ксенотрансплантатом (т.е.пересадка кожи). При ограниченных глубоких ожогах ожоговый струп может быть удален путем химического некролиза с помощью 40% мази салициловой кислоты. Мазь накладывают на 2 стуок, после чего отслоенный струп удаляют во время перевязки под наркозом. При обширных ожогах туловища ведение больных лучшена специальных кроватях с воздушным потоком типа "Клинитрон". ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный некроз. Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота. Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода. 7 Гемоторакс— скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотеченияиз сосудовлёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полыевены), грудной стенки,средостения,сердцаилидиафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают послетравмыгрудной клетки или какосложнение лечения. По этиологии различают травматический (при проникающих ранениях или закрытой травмегрудной клетки); патологический (следствие различных заболеваний);ятрогенный(осложнение операций,плевральных пункций,катетеризациицентральных вен и т. п.). Клиника: Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка. При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот,тахикардияи гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки. Диагностика: Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопиии обзорнойрентгенографии легкихвыявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону. С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования. При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов,тромбоцитов, исследованиюкоагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включатьУЗИ плевральной полости,рентгенографию ребер,КТ грудной клетки,диагностическую торакоскопию. Лечение: С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии,оксигенотерапии. Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов. В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита. 8 Свищ, или фи́стула (от лат. fistula «трубка»), — канал, соединяющий полости тела (в том числе патологические) или полые органы с внешней средой или между собой. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием или грануляционной тканью. По своему характеру различают свищи, образовавшиеся вследствие того или иного патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции, которую проделали с целью отведения содержимого того или иного полого органа. Все свищи разделяют по их локализации в организме: Свищ желудочный — свищ, возникающий после хирургических вмешательств, например, после резекции желудка[1] Ректальные свищи Аноректальный свищ — патологический канал, идущий из заднего прохода или прямой кишки к коже[2] Параректальный свищ — свищ от анальной крипты наружу к коже[3] Свищ ректовагинальный — повреждение ректовагинальной перегородки Дуоденальный — наружный свищ двенадцатиперстной кишки[4] Бронхиальный свищ — патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью[5] Желудочный свищ является результатом хирургической операции. В тех случаях, когда по какой-то причине радикальную операцию на пищеводе провести нельзя, накладывают желудочный свищ. Эта операция называется гастростомия. Также свищи как у человека, так и у животных могут быть врождёнными и приобретёнными, наружными (открываются на коже) и внутренними (открываются на слизистой оболочке полых органов).[6] 9 комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса. Различаютмеханическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.МеханическаяА. основана на удалении инфицированных некротизированных и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытии затеков и карманов и т.д. В ее основе лежитхирургическая обработка ран. Капиллярность, гигроскопичность, осмос, диффузия являются основой физической А. придренированииран и гнойных очагов, наложении гигроскопических повязок и введении тампонов. Также применяют сухое тепло, свет, излучения лазера, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, токи ультравысокой частоты. ХимическаяА. предусматривает местное, энтеральное или парентеральное применение химических веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием с лечебной или профилактической целью. Биологическая А. — использование препаратов биологического происхождения, воздействующих непосредственно на микробную клетку (протеолитические ферменты) или опосредованно, повышая иммунорезистентность организма (средства активной и пассивной иммунизации — бактериофаги, анатоксины, вакцины, сыворотки).СмешаннаяА., включающая механическую (иссечение раны), химическую (промывание и обработка раны антисептиками), физическую (использование дренажей, повязок, физиотерапевтических процедур) и биологическую (введение сывороток, антибиотиков, протеолитических ферментов) антисептику. |