Послеоперационный период. Основными задачами послеоперационного периода являются
 Скачать 29.07 Kb.
|
|
Послеоперационный период. Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части: Ранний – 3-5 суток Поздний – 2-3 недели Отдаленный (реабилитации) – обычно от 3 недель до 2-3 месяцев. Основными задачами послеоперационного периода являются: Профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Ускорение процессов регенерации Реабилитация больных Ранний послеоперационный период – это время, когда организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение. Может быть неосложненным и осложненным. При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37 – 37,5 °С, наблюдаются торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем. Терапия при неосложненном периоде заключается в следующем: Борьба с болью Правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец) Ношение бандажа Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности Коррекция водно-электролитного обмена Сбалансированное питание Контроль функций выделительной системы. После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов, инфузионных и трансфузионных сред, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, больного помещают в общую палату хирургического отделения. Фельдшер должен заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к больному со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под больного кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати больного должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, почкообразный лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др.). Транспортировка больного из операционной. После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану, больного перекладывают с операционного стола на каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры. Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, положением дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой. Перекладывают больного очень осторожно во избежание усиления боли в области операционной раны, ортостатического снижения АД и венозного давления, внезапного ухудшения дыхания — так называемой постуральной реакции. Больного поднимают на руках и перекладывают не менее трёх человек, по команде одновременно, чтобы не смещались продольная и боковые оси туловища, головы и конечностей. Основные осложнения раннего послеоперационного периода. Фельдшер, обслуживающий послеоперационную палату, должен знать, в каком положении нужно уложить больного. В зависимости от характера операции оно может быть различным: • положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально, без подушки (на 2 часа), для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути. На место операционной раны кладут мешочек с песком. В дальнейшем положение больного в постели меняется с согласия врача. • положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота; • полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта; • положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге. При операциях на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине, а при операциях на грудном и поясничном отделах показано положение на животе, причем под грудь подкладывают мягкий валик. Больного укладывают на жесткую постель (под матрас подкладывают щит) в том случае, если он будет уложен на спине. • положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока; • положение с приподнятым головным концом (положение Фаулера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры; • возвышенное положение конечности применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину Белера или Брауна. Фельдшер должен уложить больного так, чтобы он не чувствовал неудобств и не уставал от непривычного положения. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Следует иметь в виду, что при любом положении в постели, какое бы ни оказалось наиболее оптимальным, необходимо как можно раньше менять его (с разрешения врача). Помимо того, что перемена положения является профилактической мерой против различных послеоперационных осложнений (пневмония, пролежни, тромбоз и др.), она поднимает общий тонус, улучшает кровообращение, стимулирует функции важных органов, особенно ЖКТ и мочевыделительной системы. Сразу после операции на область операционной раны для гемостаза, уменьшения боли, замедления обмена веществ желательно положить на 4 — 5 часов мешочек с песком (солью) или пузырь со льдом, обернутые чистым полотенцем или пеленкой. При этом надо следить, чтобы пузырь не подтекал, так как это нарушает асептичность. Тяжелому больному для профилактики пролежней целесообразно положить под крестцовую область резиновый круг, обернутый простыней. Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена, и горячие грелки могут вызвать ожоги. Фельдшер наблюдает за внешним видом больного: выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании, состоянием повязок на послеоперационной ране. Он обязан регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии больного фельдшер немедленно докладывает врачу. Фельдшер осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит его, выполняет все назначения врача. Важное значение имеет контроль медицинской сестры за соблюдением диеты, назначенной врачом, правильностью и регулярностью приема пищи. В период пробуждения после наркоза больному угрожают в основном две опасности: ■ находясь не в полном сознании, он может подняться и сесть, причинив вред операционной ране; ■ может возникнуть западение корня языка, также возможна рвота и рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, вызвав удушье или послеоперационную аспирационную пневмонию. При появлении рвоты медицинская сестра должна повернуть голову больного набок и поставить почкообразный тазик. После рвоты надо очистить у больного рот и дать прополоскать его. Оно должно проводиться, так как: ■ больной может срывать повязку; ■ повязка может промокать (кровью или другим отделяемым). Нельзя проводить подбинтовывание, необходимо позвать врача для выяснения причины и характера промокания повязки; ■ осуществляется наблюдение за дренажами. Б. Наблюдение за общим состоянием послеоперационного больного. Состояние больного бывает: ■ удовлетворительное; ■ средней тяжести; ■ тяжелое; ■ крайне тяжелое; ■ соответствующее оперативному вмешательству; ■ агонирующее. Во время ухода инаблюдения за оперированными больными медицинская сестра должна уметь составить себе представление об общем состоянии больного, учитывая его внешний вид, окраску кожных покровов, температуру, пульс, дыхание и жалобы. После прихода в сознание первыми чаще всего появляются жалобы на боль в ране, сухость во рту и жажду. При болях дают обезболивающие строго по назначению врача, при жажде, если не разрешается пить, надо рекомендовать частое полоскание рта, смачивать губы больного влажным тампоном. Температура тела должна измеряться не реже 2 раз в день (утром и вечером). При асептических операциях повышение температуры тела до 37,5—37,9° С в первые 2—3 дня может быть связано с рассасыванием кровоизлияний в ране и общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Тревогу должно вызвать нарастающее повышение температуры с ухудшением общего состояния, поскольку это, как правило, обусловлено появлением осложнений, чаще всего со стороны операционной раны (нагноение) или легких (бронхит, пневмония). В. Наблюдение и уход за кожными покровами. После операции больные часто бледны, но на следующий день после вмешательства кожные покровы обычно приобретают окраску, близкую к нормальной. Усиление бледности кожи и слизистых оболочек должно привлечь внимание медицинского работника, так как это может быть признаком внутреннего кровотечения или другого осложнения. Появление гиперемии лица и повышение температуры могут быть вызваны развитием воспаления легких. Желтушность кожи и склер возникает при патологии со стороны печени и желчных путей. Кожные покровы больного должны содержаться в чистоте. У больных, которым длительное время показан постельный режим, особенно в положении на спине, могут появиться пролежни, чаще всего в области крестца, лопаток, пяток и локтей. Главными причинами, которые способствуют образованию пролежней, служат плохой уход за кожей, неудобная постель и редкое перестилание ее. Следует помнить, что самыми ранними симптомами развития пролежней являются покраснение и болезненность кожи. Профилактика пролежней: ■ перестилая постель, необходимо осматривать кожные покровы больного, обращая особое внимание на места, где чаще всего возникают пролежни; ежедневно утром и вечером протирать кожу камфорным спиртом; ■ под места возможного образования пролежней нужно подкладывать резиновый круг или выпускаемый отечественной промышленностью специальный противопролежневый матрац; ■ для предупреждения образования пролежней, с разрешения врача, следует поворачивать больного на 20—30 мин на бок, что способствует улучшению кровообращения в коже тех мест, где могут образовываться пролежни; ■ надо следить за тем, чтобы в постели не было складок, крошек из остатков продуктов питания и т. д.; ■ периодически кожу больных необходимо обмывать теплой водой с мылом. Осложнения со стороны раны: кровотечение, развитие раневой инфекции, расхождение швов (эвентерация). Кровотечение- наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови. Развитие раневой инфекцииможет протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей. Расхождение швов (эвентерация)наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках. II. Основными осложнениями со стороны нервной системы: в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики. Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения. Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина). Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром. Рассмотрим пример:У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации. III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системымогут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода. Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии- тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений: ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде; воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита); обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса); коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции; использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон); применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин); бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен. IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыханиянаиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями наркоза. Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыханияявляются: ранняя активизация больных, адекватное положение в постели с приподнятым головным концом (положение Фовлера), дыхательная гимнастика, борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом, банки, горчичники, массаж, физиотерапия), разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств, назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности, санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании) Разбор ингаляторов и кислородной системы. V. Осложнения со стороны брюшной полостив послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга. Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника).Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма. Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции: бережное отношение с тканями; минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов); тщательное гемостаз; новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции. Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции: ранняя активизация больных с ношением бандажа; рациональный режим питания (малыми удобными порциями); адекватное дренирование желудка; введение газоотводной трубки; стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма); 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада; ГБО-терапия. Осложнения со стороны мочевыделительной системы. В раннем послеоперационном периоде может наступить острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит). Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом. Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит нервно-рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза и пр. При нарушении мочеиспускания вначале предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, открывают кран с водой, вводят анальгетики и спазмолитики, на надлобковую область кладут теплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря мягкими или, в крайнем случае, металлическими катетерами. Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжелое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на все время раннего послеоперационного периода. VII. Пролежни- это асептический некроз кожи и глубжерасположенных тканей вследствие нарушений микроциркуляции в результате их длительного сдавления. Пролежни образуются у тяжелых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине). Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и создается выраженное сдавление кожи и ПЖК. Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях: ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок); чистое сухое белье; резиновые круги (подкладывают в области наиболее чистых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани); противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях); массаж; обработка кожи антисептиком. Если все-таки у больного возникают пролежни, то это говорит о недостаточной работе медперсонала отделения (санитарка - медсестра). При лечении пролежней кожу вокруг обрабатывают камфорным спиртом, а область поражения спиртовым раствором бриллиантового зеленого, которые оказывают дубящий эффект и создают струп, препятствующий присоединению инфекции. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить. VIII. Поздние осложнения: 1.Спаечная болезнь. 2.Болезни рубцов (келоидные рубцы, изъявление). 3. Послеоперационные грыжи. Осложнения могут возникнуть и в других системах. Основной задачей в послеоперационном периоде является их своевременное выявление и лечение. В заключении необходимо подчеркнуть, что активное ведение больного после операции, нормализация различных сторон обмена, полноценное восполнение энергетических затрат организма, витаминотерапия являются важнейшими условиями благоприятного течения послеоперационного периода |