Гинекология(практические навыки). Гинекология анамнез гинекологической больной " " j для того, чтобы анамнез был собран с достаточной полнотой, необходимо придерживаться определенного плана 1 жалобы больной 1
 Скачать 163.5 Kb.
|
вещество (липоидол, йодолипол, кардиотраст, урографин, верогрНфйн), спирт, марлевые шарики и др.ГИНЕКОЛОГИЯ 1. Анамнез гинекологической больной " " ... J Для того, чтобы анамнез был собран с достаточной полнотой, необходимо придерживаться определенного плана: ■ } 1) жалобы больной; 1 2) данные о развитии гинекологического заболевания (анамнез заболева- f ния). * v 3) рассказ о ее развитии, условиях труда и быта; ( 4) менструальная функция; 5) секреторная функция; 6) половая функция; 7) детородная функция; 8) перенесенные соматические заболевания, особенности наследственности и аллергологического состояния (анамнез жизни); 9) аллергологический анамнез; 10) наследственность; 11) не производилось ли ранее переливание крови или кровезаменителей. I. Жалобы. Первое знакомство врача с больной должно начинаться с выяснения вопроса, что привело ее к врачу. Жалобы больных с гинекологической патологией могут быть объединены в следующие группы: а) боли: их локализация, характер, продолжительность, иррадиация, предполагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, работа, месячные, дефекация, простуда, половое сношение, перемена погоды и т.п.); б) изменение месячных: кровотечения - циклические, связанные с j менструацией (меноррагия) и ациклические, не связанные с менструаци- ! ^ ей (метроррагия); в) бели: количество (умеренное, обильное, скудное), | цвет, консистенция (жидкие, густые, сливкообразные, пенистые), запах, примеси (кровь, гной) и др.; г) бесплодие: первичное, вторичное, привыч- j ^ ный выкидыш; д) чувство опущения или выпадения половых органов; е) расстройства половой функции; ж) расстройство мочеиспускания и дефекации; з) прощупывание самой опухоли в области половых губ, во влагалище, брюшной полости; и) общие расстройства: плохое самочувствие, <{| похудание, ожирение, головные боли, приливы, ларастезии, колебания АД и др. II. Анамнез заболевания. Необходимо выяснить подробно начало заболевания, провоцирующие моменты, зависимость симптомов от фаз менструального цикла, связь с половой жизнью, динамику развития патологических проявлений, характер и эффект предыдущей терапии. III. Анамнез жизни. Для правильного понимания отклонений от нормального развития целесообразно поэтапное рассмотрение физиологии и патологии периодов жизни женщины: внутриутробный, период детства (до 9-10 лет), препубертатный и пубертатный (начинается с 9 и заканчивается к 18 годам); репродуктивный или период половой зрелости (с 18 до 45 лет); период пременопаузы (от 45 до 55 лет); менопаузу (55 лет); период постменопаузы (от 55 лет до смерти). Следует обратить внимание, в каких условиях проходил антенатальный период, как протекала беременность и роды у матери. Большое значение имеет выяснение места рождения и места развития пациентки. Эти сведения необходимы для правильной оценки периода полового созревания в зависимости от климато-географических особенностей. Условия труда и быта. Нередко причины и степень развития болезни зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, переохлаждение и перегревание, несбалансированное питание). Детального изучения требуют профессия и условия труда, особенно связанные с профессиональными вредностями (вибрация, запыленность, чрезмерная физиологическая нагрузка, химические вредности, ионизирующее излучение и др.). Необходимо обратить внимание на сведения о вредных привычках (алкоголизм, наркомания, курение и т.д.). IV. Менструальная функция. Время появления первой менструации (менархе) необходимо оценить в связи с местом рождения и развития. Выяснить, когда установился ритмичный менструальный цикл, в течение какого времени "путались" менструации, длительность и объем кровопо-тери; сопровождались ли месячные болями или расстройствами общего состояния. Далее выясняют следующие моменты: ^периодичность менструального цикла (21-35 дней - идеальный, менее 21 дня - антепонирующий, более 35 дней - постпонирующий цикл; слишком частые (пройоменорея), слишком редкие (опсоменорея, спанио-менорея); 2) интенсивность операций - умеренные (еуменорея), скудные (олигоменорея), обильные (гиперменорея); 3) продолжительность менст руации обычно составляет 3-5 дней, если она продолжается более 5 дней, это расценивается как полименорея; 4) болезненность менструаций: если менструации болезненны (альгодисменорея), необходимо уточнить, когда появляются боли - до, в первый день или на протяжении всей менструации; 5) сопровождаются ли менструации общими расстройствами, болезненными предвестниками, нет ли за 2-3 дня до менструации 1 беспокойства, тревоги, страха и др., вегето-сосудистых и обменно-эндокринных проявлений (повышение температуры, "приливы" жара, из- / менение артериального давления, сердцебиение, головные боли, парестезии и др.); б) изменения характера менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов; 7) дата последней нормальной менструа- s V. Секреторная функция. Способностью к секреции обладают железы преддверия влагалища, шеечного канала, эндометрия и эндосаль-пинкса: В слизистой влагалища железы отсутствуют, поэтому в физиологических условиях она не выполняет секреторной функции, при воспалительных процессах источником патологического отделяемого являются большие железы преддверия. В норме вестибулярный секрет прозрачный, светлый, тягучий; секрет шеечного канала - густой, стекловидный, прозрачный, светлый; секрет желез матки и труб - жидкий, светлый, прозрачный, скудный. Во время овуляции, перед менструацией, при половом возбуждений наблюдается усиление секреции. В физиологических условиях во влагалище всегда имеется небольшое отделяемое, называемое "содержимое влагалища". Выделения из влагалища носят название белей. - Вестибулярные бели - чаще обусловлены воспалительными заболеваниями наружных половых органов или бартолиниевых желез. Влагалищные бели - при кольпите, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче- и кишечно-половых свищах, экстрагенитальной патологии • (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология). Шеечные бели имеют место , при цервицитах, разрыве или опухоли шейки матки, полипах слизистой ее канала. Обычно они имеют елизисто-гнЬйнйй характер. Маточные бели обусловлены воспалительными заболеваниями,1 субмукозной миомой, | j полипом; раком эндометрия; они могут иметь'примесь гноя или крови. Трубные бели встречаются редко, являются следствием рака, гид-росальпинкса. " ' VI. Половая функция. Уточняют начало половой жизни, находится s ли больная в первом или повторном браке. Длительность совместной жизни, половое влечение (либидо), половая удовлетворенность (оргазм). Выясняют нарушения половой функции: болезненный коитус, контактные кровотечения, затруднение или невозможность полового акта. Необходимо обратить внимание на способ и продолжительность контрацепции. VII. Детородная функция. Следует выяснить, сколько беременностей за время половой жизни имела пациентка, как протекали беременности, роды, аборты, послеродовый, послеабортный периоды; следует уточнить интервалы между беременностями, их исходы, сроки и исход последней беременности. VIII. Перенесенные заболевания. Чрезвычайно важно осведомиться о детских инфекциях (корь, дифтерия, скарлатина, паротит), которые вследствие высокой токсичности могут явиться причиной задержки полового созревания. Задержка развития может быть и при других длительно текущих инфекциях. Особое внимание должно уделяться выявлению туберкулеза, гонореи, сифилиса. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств, при их наличии выясняется характер и течение операции, особенности послеоперационного периода. Функции соседних органов. Следует выяснить состояние мочеиспускания - безболезненное, болезненное в начале, во время, в конце мочеиспускания; затрудненное, редкое, частое, недержание; характер мочи -прозрачная, мутная, с примесью крови; характер стула - поносы, запоры, тенезмы, кровотечение при дефекации. IX. Аллергоанамнез. Уточняется реакция на введение лекарственных средств, на пищевые продукты и т.д. X. Наследственность. Необходимо обратить внимание на возможность передачи по наследству факторов, способствующих развитию ряда гинекологических заболеваний при неблагоприятных условиях, таких как миома матки, эндометриоз. Следует тщательно изучить семейный анамнез - гинекологические заболевания у мамы, бабушки, сестер. 2. Осмотр наружных поповых органов. Цель - выявление патологических образований и изменений в области наружных половых органов. Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лобка, его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя; характер волосяного покрова (женский, мужской или смешанный тип). Затем осма тривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозные расширения вен), большие и малые половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели, промежности) и, наконец, область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы). Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательными пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъявления. Необходимо осмотреть также клитор (форма, величина, особенности развития); наружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, полипов, характер выделений); парауретральные ходы (наличие воспаления, гнойных пробок); внутреннюю поверхность больших и малых половых губ (цвет слизистой, наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние рубцов); заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма - гипопластич-ные большие половые губы, узкая половая щель, большие половые губы Не прикрывают малые, высокая промежность. Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной плевы (характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемии). Цианоз слизистой оболочки влагалища может указывать на беременность или застойные явления в тазу, обусловленные опухолью, неправильным положением матки и т.п. Для определения опущения или выпадения стенок влагалища, матки нужно предложить больной натужиться или покашлять. 3. Исследование при помощи зеркал Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двустворчатые зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые делают возможным широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях. Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем, раздвинув левей рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомкнутое зеркало и поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки зеркала прилегали к передней и задней стенкам влагали- ща. Сближая ветви рукоятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом. Влагалищная часть шейки оказывается между створками зеркала и становится доступной осмотру. Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во влагалище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к половой щели. Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки. Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку, после чего становятся доступны осмотру шейка матки, стенки и своды влагалища. 4. Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной Цель - определение состояния внутренних половых органов, диагностика патологических изменений в них. Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке, сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки; несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода. При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен кпереди, несколько сбоку от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей плоскостью пальцев, а не концами их. Одним из способов улучшения тактильной чувствительности находящейся во влагалище руки может служить такой прием; согнуть руку в локте под углом 903, расположив локоть на верхней части бедра своей ноги, упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет .расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувствительность пальцев. При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, инфильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли). После влагалищного пальцевого исследования приступают к бимануальному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди-назад; поверхность ее ровная, расположена в малом тазу по средней линии, нз одинаковом рас стоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый спереди. Консистенция матки туго эластичная. Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию ее придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь. Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются. Связки и клетчатка также в норме не контурируются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3x4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый. После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть оставшиеся на пальцах выделения, 5. Ректальное и ректовагинальное исследование Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища. Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при двуручном вагинальном исследовании. Указательный палец правой руки обильно смазывается вазелином, больную просят несколько поту-житься, после чего в прямую кишку осторожно вводят указательный палец. Исследующий указательный палец производит экскурсии в малом тазу, обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них - придатки матки. Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указательному пальцу правой руки. Нередко для определения источника опухоли, направления опухолевого роста, наличия и распространения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании. При этом наружная левая рука находится в том же положении, как и при влагалищном исследовании, указательный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки - в прямую кишку. Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного - в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволяет достичь цели исследования. 6. Приготовления мазков отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища для проведения бактериоскопического исследования Цель - подготовка материала для бактериоскопического исследования. Необходим инструментарий: влагалищные зеркала, корнцанг, шпатель или ложечки Фолькмана, ватные шарики, чистое предметное стекло. Предметное стекло следует стеклографом разделить на три участка, каждый пометить латинскими буквами - u, v, с (уретра, вагина, цер-викс). Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки массируют уретру, стерильным ватным тампоном осушают наружное отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают отделяемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком "и". Затем во влагалище вводят зеркала и другой чистой ложечкой берут влагалищное содержимое из заднего свода и наносят его на стекло под знаком " v". После этого шейку матки протирают сухим ватным шариком, чистую ложечку Фолькмана или браншу корнцанга вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см, забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком "с". Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют в лабораторию. Для исследования нативного препаратора каплю отделяемого из влагалища смешивают с физиологическим раствором и стеклянной пипеткой наносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и немедленно микроскопируют. На основании бастериоскопического исследования судят о характере влагалищных выделений. Принято различать чистоту мазка по степеням: 1-11 степени чистоты свидетельствуют об отсутствии воспалительного процесса в половой системе, мазки 'II-1V степени чистоты указывают на воспалительные поражения и характер возбудителя: I степень - влагалищная среда кислая, много палочек Дедерлейна, эпителиальные клетки. II степень - среда слабокислая, умеренное количество палочек Дедерлейна, эпителиальные клетки и единичные лейкоциты. III степень - среда слабощелочная, мало палочек Дедерлейна, кокковая флора, лейкоциты до 30 в поле зрения. IV степень - среда щелочная, нет палочек Дедерлейна, обильная кокковая флора, споры грибов, трихоманады, много лейкоцитов (более 30). 7. Интерпретация тестов диагностики функции яичников Цель - косвенное определение гормональной активности яичников, а также времени и наличия овуляции. Кольпоцитологический тест. Состоит в подсчете процентного соотношения клеток влагалищного эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальные, промежуточные, поверхностные). При достаточной эстрогенной насыщенности организма женщины в поле зрения микроскопа обнаруживают преимущественно поверхностные клетки влагалищного эпителия полигональной формы с маленьким сморщенным (пикнотичное) ядром и относительно большой цитоплазмой розового цвета. При нормальном менструальном цикле кариопикнотический индекс (КПИ) составляет в начале фолликулярной фазы 20 - 40%, в периовуля-торные дни - 65-80%, в фазу секреции - 25-30%. Для приготовления мазка для подсчета КПИ стеклянной пипеткой с резиновой грушей или ложечкой Фолькмана набирают из заднебокового отдела влагалища свободно располагающееся содержимое и тонким слоем наносят на предметное стекло в каплю физиологического раствора. Высушенный на воздухе мазок окрашивают гемотоксилин-эозином или используют полихромное окрашивание и микроскопируют. Не рекомендуется проводить кольпоцитологическое исследование после влагалищных манипуляций, а также после полового сношения. Симптом "зрачка", тест Голубевой. Под воздействием возрастающей эстрогенной активности яичников циркулярная мышца шейки матки расслабляется, наружный зев расширяется, зндоцервикальныв жеяззы секретируют слизь, заполняющую цервикальный канал. Ко времени овуляции диаметр наружного зева увеличивается до 0,4 см, заполняется прозрачной слизью и визуально напоминает зрачок. Появление симптома "зрачка" оценивается знаком "+", обычно это приходится на 5-7 дни цикла; накопление слизи в цервикальном канале приводит к увеличению степени выраженности симптома. К моменту овуляции он может быть оценен на "++++". После овуляции за 2-3 дня симптом "зрачка" исчезает. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о минимальной эстрогенной активности яичников. Персистирующий во второй половине цикла симптом указывает на продолжающуюся эстрогенную стимуляцию и, следовательно, на ано-вуляцию. Симптом "папоротника" (феномен арборизации шеечной слизи, симптом кристаллизации шеечной слизи). Ко времени овуляции и наибольшей насыщенности организма женщины эстрогенами слизь из церви-кального канала, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует причудливые картины, напоминающие лист папоротника, хорошо' видимые под микроскопом при небольшом увеличении. Этот феномен принято объяснять способностью солей и муцина из слизи кристаллизоваться в присутствии достаточных количеств эстрогенов. Наиболее выражен рисунок листа папоротника в периовуляторные дни. Выраженность симптома "папоротника" оценивается знаком "+", появляется симптом почти параллельно симптому "зрачка". Максимальная выраженность его соответствует "+++". В случае персистирования симптома во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию. Симптом натяжения шеечной слизи. После обнажения шейки матки зеркалами корнцангом или пинцетом из цервикального канала захватывают слизь, которую затем, разводя бранши инструмента, пытаются максимально растянуть в нить. Ко времени наибольшего насыщения организма эстрогенами (периовуляторные дни) слизь удается вытянуть в нить длиной около 10-12 см. Во вторую фазу менструального цикла шейка сухая, симптом натяжения воспроизвести невозможно (прогестероновое влияние). В случае выраженности теста во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию. Базальная (ректальная) температура. Измеряется утром сразу после пробуждения от не менее чем 6 часового сна, ежедневно одним и тем же термометром в течение 10 минут. Необходимо измерять ректальную температуру в течение трех менструальных циклов, в том числе и в дни менструации. Показания термометра наносятся на систему координат, причем по оси абсцисс отмечаются дни менструального цикла, по оси ординат - число градусов температуры с десятыми долями. В первую фазу нормального менструального цикла, когда имеет место эстрогенное воздействие, график температуры имеет вид монотонной кривой с показателями температуры в пределах 36,5 - 36,8°С, в день предполагаемой овуляции (12-14 дни цикла) в кривой образуется "западение" - зубец, обращенный вниз, температура снижается на 0,3 -0,5°С по сравнению с предыдущими днями. Во второй половине цикла вследствие прогестеронового влияния желтого тела ректальная температура повышается до 37,0 - 37,5°С и сохраняется на этих цифрах в течение 12 дней. За 1-2 дня до очередной менструации температура снижается до исходных показателей. Таким образом, при овуляторном цикле график базальной температуры имеет вид двухфазной кривой, причем разница температур в первой и во второй фазе цикла составляет 0,5°С; при ановуляторном - однофазной. 8. Биопсия эндометрия 9. Зондирование полости матки Цель - определение проходимости и длины цервикального канала, длины полости матки для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перегородка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки. Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил асептики и антисептики. Противопоказано зондирование матки при воспалительных процессах любой локализации и при беременности. Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из гнущегося материала. Длина его 25 см, диаметр 3 мм, на поверхности имеются деления в см. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами обнажают шейку матки и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за переднюю губу. При помощи плейферовского зонда цервикальный канал протирают спиртом. После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в цервикальный канал легко, без насилия, допускаются осторожные движения зондом. Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где исследующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку, приступают к выполнению цели (измерение длины матки, определение деформации и т.д.). Если менструальный цикл был овуляторным, сформировалось и функционировало желтое тело, под действием прогестерона эндометрий претерпевает секреторную трансформацию, которая имеет специфические гистологические проявления (клубки спиральных сосудов, пилообразная форма желез, децидуаподобная трансформация стромы). За 2 дня до менструации кюреткой №1 с передней стенки матки получают полоску слизистой, (так называемый цуг), которую помещают в 10% раствор формалина и направляют на исследование в патогистологическую лабораторию, заполнив специальный бланк-направление. Расширение цервикаль-ного канала и обезболивание при биопсии эндометрия обычно не требуются, его можно выполнить в женской консультации. 10. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки Цель - получение эндоцервикса и эндометрия для патогистологиче-ского исследования. Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественное новообразование тела и шейки матки, при полипозе эндометрия, при нарушении менструального цикла, после поли-пэктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла. Необходимые инструменты: ложкообразное зеркало Симпсона, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Ге-гара №1-9, маточная кюретка №2,4. Подготовка к операции: предварительно опорожняется мочевой пузырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2% настойкой иода или раствором Люголя. Обезболивание: внутривенный наркоз кзлипсслом или сомбревинсм. Ход операции: кюреткой №2 выскабливают слизистую цервикального канала, соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10% раствором формалина. После предварительного расширения шейки матки расширителями Гегара до №8 кюретками №4 и №2 производят выскабливание слизистой (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок матки, тщательно проверяют маточные углы. Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают формалином. После завершения выскабливания снимают пулевые щипцы, остатки ткани и крови из влагалища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помещают пузырь со льдом, при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин, маммофизин). Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки (2) направлений на патогистологическое исследование и отправляют ткань в морфологическую лабораторию. 11.Кольпоскопия Кольпоскопия - метод осмотра с помощью оптического прибора кольпоскова влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных по- ловых органов при увеличении в 10-40 раз. Различают простую (обзорную) и расширенную кольпоскопию. Простая кольпоскопия - осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности, при этом определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка. Расширенная кольпоскопия позволяет предположить наличие фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки; дает возможность сделать мазки и произвести биопсию прицельно из наиболее "подозрительного" участка. Необходимая аппаратура и инструменты: кольпоскоп, зеркало, корнцанг, 3% раствор уксусной кислоты, 3% раствор Люголя, марлевые шарики. Ход операции: кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Исследуемую женщину укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 25 см от поверхности влагалищной части шейки матки, пучок света направляют на шейку и, передвигая головку кольпо-скопа, стремятся получить четкое изображение. Изучая отдельные участки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом. Осмотр шейки можно проводить по часовой стрелке, либо осмотреть вначале переднюю, а затем заднюю губу. Необходимо обращать внимание на размеры шейки, ее поверхность, наличие разрывов, на особенности наружного зева и стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка. Затем приступают к расширенной кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты, которая приводит к кратковременному отеку эпителия, набуханию клеток шиловидного слоя, сокращению подэпительных сосудов, уменьшению кровоснабжения тканей, благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на поверхности шейк/. Действие раствора проявляется через 30-60 секунд и продолжается 3-4 мин. Затем тампоном осушают шейку и смазывают ее 3% раствором Лю-голя (проба Шиллера). Под воздействием раствором Люголя зрелый нормальный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются Люголем (йод-негативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя, воспаленная слизистая оболочка, рубцовая ткань. Образец записи расширенной кольпоскопия 12. Прицельная биопсия шейки матки Прицельная биопсия шейки матки - иссечение кусочка ткани из патологически измененного участка после предварительного кольпоскопи-ческого исследования. Инструменты: скальпель, иглодержатель с иглой, кетгут, зеркало, пулевые щипцы. В асептических условиях зеркалами обнажают шейку матки, фиксируют пулевыми щипцами. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с обязательным захватом микроскопически неизмененных участков. На дефект ткани накладывают 1-2 кетгутовых шва, при небольшой раневой поверхности прибегают к гемостатической губке. Образец записи Операция: Биопсия шейки матки. Показания: Дисплазия? Подпись врача. В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована пулевыми щипцами. Из участка, выявленного при коль-поскопии, произведено иссечение ткани в виде клина. Гемостати-ческие кетгутовые швы. Материал отправлен на патогистологичес-кое исследование. 13. Пункция заднего свода влагалища Цель - подтверждение наличия патологического экссудата. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища является наиболее удобным доступом в полость малого таза. Шейка матки конической формы, покрыта многослойным плоским эпителием. На передней и задней губе выявлены Наботовы яички. Проба Шиллера положительная. Диагноз: Наботовы яички. Рекомендована скарификация Наботовых яичек. Подпись врача Противопоказания - опухоль придатков матки. Перед пункцией мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, пулевые щипцы, пункционная игла, длиной 10-12 см среднего диаметра (слишком тонкая может оказаться непроходимой для свернувшейся крави, а слишком толстая - груба и чрезмерно травмирует ткань), шприц емкостью 10 мл, корнцанги. Обезболивание: закисно-кислородный и внутривенный наркоз (сом-бревин, калипсол и др.). После обработки наружных половых органов 2% настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами, оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую заднюю часть свода влагалища после обработки настойкой йода строго по средней линии в месте перехода заднего свода на шейку матки делают вкол. Иглу, предварительно надетую на шприц, вводят на глубину 1-2 см параллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство "пустоты" -игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца к себе, придерживая пальцами канюлю иглы. Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасывается в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно "поискать" иглой, то есть продвинуть ее дальше или несколько в стороны, все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять, вдвинуть поршень и шприц снова надеть на иглу. Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из ее просвета на марлю или в стакан с чистой водой: сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается некоторое количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой. После извлечения иглы место укола обрабатывают йодной настойкой Пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, прозрачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериологическое или биохимическое исследование. Образец записи: 14. Гистерография и гистеросальпингография Цель - определение состояния рельефа эндометрия, полости матки, деформации ее синехиями, субмукозным узлом, полипами; диагностика аномалий развития, гипоплазии матки; определение проходимости маточных труб и особенностей их развития, истмико-цервикальной недостаточности и деформаций цервикального канала. Гистерография (ГГ) и гистеросальпингография (ГСГ) - рентгенологическое исследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Противопоказано исследование при общих и местных воспалительных процессах, тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой недостаточности, повышенной чувствительности к йо-ДУ- ГСГ может быть осуществлена при удовлетворительном состоянии больной, нормальных данных клинического анализа крови и мочи, I и II степени чистоты влагалищного содержимого. Накануне вечером и утром в день процедуры больной ставят очистительную клизму, непосредственно перед процедурой освобождают мочевой пузырь. Обязательна проба на переносимость контрастного вещества. Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником^ корнцанга, пулевые щипцы, металличесшГ^аконеч^^ утолщением, шприц емкостью 10 мл, |