|
|
Гинекология(практические навыки). Гинекология анамнез гинекологической больной " " j для того, чтобы анамнез был собран с достаточной полнотой, необходимо придерживаться определенного плана 1 жалобы больной 1
г-мпуи»ннн* 3тпоЩ¥ qniymu. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, которые лучше накладывать в тангенциальном направлении, не травмируя слизистую оболочку канала шейки матки. 8 шеечный канал вводят металлический наконечник с тнт^стм утолщением. Зе^ркало ^дашют. Р^тгеновская трубка цент-рирует по средней линии живота на 3-4 поперечных пальца выше симфиза. У полных женщин применяется компрессия. На наконечник конюли надевается шприц емкостью 10 мл с, подогретым контрастным веществом, которое вводится в матки в количестве 1,5-2 мл. Необходимо соблюдать, следующие правила: не заводить наконечник прибора за внутренний зев, плотно закрывать маточным зев, вводить достаточное количество контрастного вещества. Зондирование матки не рекомендуется во избежание травм и последующего попадания контрастного вещества в сосуды.
Первый снимок производят сразу после введения контрастного вещества, затем дополнительно вводят еще 2-3 мл контрастного вещества и делают второй снимок, при необходимости делают и третий снимок.
Для контроля проходимое™ и состояния маточных труб применяют водные растворы йода, исследования проводят на 19-22 дни менструального цикла. .
В целях диагностики состояния эндометрия,.объемных,состояний полости матки гистерография проводится на 5-7 день цикла. Для диагностики эндометриоза ГСГ выполняют на 5-7 день цикла. В случае внутреннего эндометриоза диагностические возможности ГСГ возрастают после предварительного диагностического выскабливания слизистой оболочки.
Возможные варианты интерпретации гистеросальпингоцервико-грамм:
в при туберкулезном поражении полость матки вследствие фиброза значительно деформирована, маточные трубы ригидны, четко-образно изменены, контуры их ровные, отмечается окклюзия ам-пулярных или истмических отделов;
■ хронический сальпингит нетуберкулезной этиологии характеризуется непроходимостью^аточных труб в интерстициальных отделах, наличием сактосальлинксов;
■ при инфантилизме полость матки значительно уменьшена в размерах, отношение длины полости матки к длине шеечного канала равно 1:2 (в норме 2:1), в шеечном канале видны пальмовидные складки;
■ субмукозная миома матки характеризуется большими округлыми дефектами наполнения на фоне деформированной поддстй^мап^ ки; тени имеют четкие контуры, не исчезают при тугом заполне-нии1то7юсти матки;
■ гиперплазия эндометрия представлена дефектами наполнения или появлением зазубренности контуров полости матки:
■ при эндометриозе видны "законтурные" тени различной длины и Формы; в случае локализации очага в цервикальном отделе "законтурные" тени начинаются от края полости, постепенно расширяется и заканчивается округлой тенью; при локализации в дне матки направление теней вертикальное, они имеют вид ровных полосок и треугольников с основанием, обращенным к полости матки; при локализации очагов в яйцеводах "законтурные" тени имеют вид точек, располагающихся за просветом маточной трубы, неровность внутреннего контура полости матки, расширение перешейка, закругленность трубных углов;
■ при раке тела матки находят множественные дефекты наполнений РАЗЛИЧНОЙ УСШИЧИНЫ и формы, вследствие чего контуры полости матки выглядяТ как бы изъеденными;
■ картина внутриматочных сращений (синехий) представлена немногочисленными дефектами наполнения неправильной формы с четкими контурами, не исчезающими при тугом заполнении полости матки;
■ при трубной беременности видно расширение какого-либо отдела трубы с дефектами наполнения в этом расширении, иногда заметны контуры плодного яйца;
■ для истмико-цервикальной недостаточности типично расширение истмического отдела матки, причем диаметр внутреннего зева имеет более 0,8 см при исследовании во II фазу менструального цикла;
■ неполноценный рубец на матке проявляется на профильном снимке зазубренностью контуров в области рубца, наличием ни-шеподобных и мешотчатых углублений, а также дефектами наполнения.
15. Введение внутримзточных контрацептивов (ВМК)
16. Диатермокоагуляция шейки матки
Цель - лечение фоновых процессов шейки матки. Подготовка больной состоит из выполнения следующих мероприятий: 1) анализа крови, мочи; 2) бактериоскопического исследования мазков из уретры, влагалища, цервикального канала; 3) цитологического исследования поверхностного соскоба с шейки матки; 4) расширенной кольпоскопии и прицельной биопсии измененного участка шейки и выскабливания слизистой канала шейки матки.
Манипуляцию выполняют в конце второй фазы менструального цикла или сразу после менструации.
Больную укладывают на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах, обрабатывается раствором спирта, а затем пуговча-
ВМК вводятся с целью предупреждения беременности. Противопоказана внутриматочная контрацепция при острых и подострых воспалительных заболеваниях любой локализации, беременности, новообразованиях любой локализации, в том числе придатков,, тела и шейки матки; при гиперлолименореи, дисфункциональных маточных кровотечениях.
ВМК вводят на 2-й день менструации и не позднее 6-го дня цикла. Накануне введения рекомендуется прием седативных препаратов.
Женщину укладывают на гинекологическое кресло, обрабатывают наружные половые органы антисептиком, во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. Шейка матки обрабатывается спиртом. Передняя губа шейки захватывается пулевыми щипцами, маточным зондом определяют длину полости матки и шейки. Размер. ВМК определяется длиной матки по зонду. В шприц - проводник помещают ВМК соответствующего размера, при этом контрольная длинная нить располагается вне проводника, затем шприц вводится в шеечный канал за внутренний зев до упора. Движением поршня проводника ВМК медленно продвигается в полость матки и должна располагаться в ней во фронтальной плоскости. Шприц-проводник медленно извлекается, свисающая из цервикального канала нить отрезается на уровне 2-3 см от наружного зева.
Удаляется ВМК во время менструации потягиванием за нить или специальным крючком.
тый электрод прикладывается к пораженной поверхности. Сначала коагулируют переднюю губу, затем - заднюю, в конце процедуры коагулируются края струпа. Сила тока - 0,2 ампера.
В случае появления после диатермокоагуляции серозно-кровянистых выделений, необходима ежедневная обработка струпа 7%-ным раствором перманганата калия 3-4 дня. Для ускорения процесса отторжения струпа с 5-го дня после коагуляции следует применять тампоны с 10%-ной метилурациловой мазью, которые вводят на 8-10 часов.
После отторжения струпа шейку матки однократно ежедневно смазывают синтомициновой эмульсией. Для ускорения эпителизации можно пользоваться лококортеном в виде мази, эмульсии, крема, обрабатывая шейку 2 раза в день, комбинируя с десенсибилизирующей терапией.
17. Инстилляция матки
В полость матки при инстилляции вводятся лекарственные средства. Для процедуры необходимы ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, шприц Брауна или металлический катетер с резиновой трубкой, шприц 2 мл, корнцанг. Для инстилляции применяют 0,5% - 1%-ный раствор диок-сидина, эктерицид, грамицидин в разведении 1:100 или 1:200.
Рекомендуется выполнять процедуру через день, на курс - 10 инстилляции. Противопоказана инстилляция при остром воспалительном процессе в половых органах.
Методика: после теплой ванночки из отвара трав {шалфей, календула, зверобой) шейка матки фиксируется пулевыми щипцами. В церви-кальный канал вводят наконечник Брауна или металлический катетер с резиновой трубкой. В последнюю шприцем вводят 1 мл подогретого диок-сидина или другого лекарства. После процедуры женщина принимает вертикальное положение, тампон во влагалище не вводят. Инстилляция выполняется в амбулаторных условиях.
18. Парацервикальное введение лекарственного коктейля
При этой манипуляции в парацервикальную клетчатку вводится смесь лекарств с целью рассасывания спаечного процесса после воспалительных заболеваний. Противопоказана процедура при остром воспа
лительном заболевании гениталий, при новообразованиях любой локализации.
В состав коктейля входят - 64 ЕД лидазы, 25 мг гидрокортизона, ка-намицин, 1 мл плазмола, 2 мл гумизоля, 10 мл 0,5%-ного новокаина. Вводится лекарственная смесь длинной инъекционной иглой, насаженной на шприц емкостью 10 мл.
Пациентка укладывается на гинекологическое кресло, шейка матки обнажается зеркалами и после теплой ванночки из отвара трав (шалфей, календула, зверобой) слизистая осушается ватным шариком, обрабатывается антисептиком; в подслизистую бокового свода влагалища ближе к шейке на глубину 0,5 - 0,7 см шприцем вводится лекарственный коктейль.
Манипуляция выполняется через день, на курс -10 процедур.
19. Цистэктомия
Цистэктомия - операция, при которой удаляется кмстома яичника, имеющая jraxcKyj.. показана операция при доброкачественных опухолях яичника, перекруте ножки опухоли.
"Выполняется операция^ несколькоэтапов: 1) послойное вскрытие передней брюшной стенки нижним.срединным разрезом или надлобковым по Пфаненщтиллю; 2) ревизия органов малого таза; 3) выведение опухоли в рану; 4)наложение зажимов Кохера на хирургическую ножку ки-стомы (собственная связка яичника, воронкотазоаая связка, часть .широкой маточной связки, маточная труба);5)^пересечение хирургической нож-ки между зажимами и последующая замена их на кетгутовые лигатуры; 6) осмотр придатков другой стороны; 7) перитонизация культи круглой маточной связкой; 8) резизия_ итуалет брюшной полости, подсчет инструментов и материала; 9) послойное восстановление передней брюшной стенки; 16) асептическая наклейка. ' —*-------*-
Образец описания операции. Дата_часы_
Операция: Лапаротомия. Правосторонняя цистэктомия. Показания: Киста правого яичника.
Обезболивание: Интубационный закисно-кислородный наркоз.
В асептических условиях передняя брюшная стенка вскрыта послойно срединным разрезом между лоном и пупком длиной около
10 см. По вскрытии брюшной полости произведена ревизия органов малого таза. Матка нормальных размеров, брюшинный покров ее блестящий. Слева яичник 3x2,5 см, здоровый. Левая маточная труба извитая, длиной около 10 см, фимбриальный конец свободен. Справа от матки определяется опухоль размером 12x10 см, тонкостенная, заполнена жидким содержимым, на ножке. По передне-верхней поверхности опухоли распластана маточная труба. На ножку опухоли, состоящую из собственной связки яичника, трубы и воронкотазовой связки, наложены 2 зажима Кохера. Между зажимами ножка опухоли пересечена, опухоль удалена. Зажимы на культе заменены лигатурами из кетгута. Перитонизация культи кисетным швом. Удалены салфетки, туалет брюшной полости, подсчет материала и инструментов - все в наличии. Передняя брюшная стенка послойно восстановлена. На рану наложена полуспиртовая повязка.
Моча выведена катетером - светлая.
Хирург
Ассистент
Операционная сестра
Анестезиолог
Описание удаленного препарата. Опухоль представляет собой однокамерную тонкостенную кисту, с жидким содержимым. Поверхность ее гладкая. Препарат отправлен на гистологическое исследование.
20. Тубэктомия
Цель - удаление беременной трубы. Обезболивание - интубацион-ный наркоз. Операция выполняется в несколько этапов: 1) послойное вскрытие передней брюшной стенки нижним срединным разрезом; 2) ревизия органов малого таза; 3) фиксирование матки окончатым зажимом и выведение ее в рану; 4) наложение зажимов на брыжейку беременной трубы; 5) отсечение беременной трубы между зажимами; 6) замена зажимов на кетгутовые лигатуры; 7) осмотр придатков другой стороны; 8) перитонизация культи круглой маточной связкой; 9) туалет брюшной полости, подсчет инструментов и материала; 10) послойное восстановление передней брюшной стенки, асептическая наклейка.
Образец описания операции.
Дата_часы_
Операция: Лапаротомия. Правосторонняя тубэктомия. Показания: Нарушенная трубная беременность. Обезболивание: Закисно-кислородный интубационный наркоз.
В асептических условиях передняя брюшная стенка послойно вскрыта срединным разрезом от лона до пупка. По вскрытии в брюшной полости около 500 мл жидкой крови. Брюшная полость осушена марлевыми тампонами. Правая маточная труба реторто-образно расширена, размерами 10x3,5 см. В истмическом отделе имеется отверстие в месте разрыва стенки плодовместилища. На мезосальпинкс наложены зажимы. Беременная маточная труба иссечена на уровне угла матки между зажимсми. На угол матки и брыжейку трубы наложены узловые кетгутовые лигатуры. Культя перитонизирована крутой связкой. Правый яичник не изменен. jjoguiM шдии^!/ мэлкокистозяс перерожден размерами 3 5x2 5 Мелкие кисты проколоты иглой. Левая труба не изменена. Серозный покров матки блестящий.
Произведен туалет брюшной полости, подсчет инструментов и материала, все в наличии.
Передняя брюшная стенка послойно восстановлена. Моча выведена катетором -150,0, светлая.
Хирург Ассистенты Операционная сестра Анестезиолог
Описание макропрепарата. Удаленный препарат представляет собой беременную маточную трубу размерами 12x5 см; ближе к истмическому отделу - разрыв 0,3x0,2 см. Подпись хирурга
Препарат отправлен на гистологическое исследование.
21. Надвлагалищная ампутация матки без придатков
Операция удаления тела матки на уровне внутреннего зева, после которой остается только шейка. Обычно эта операция показана при миоме метки с расположением узлов опухоли в теле матки при неизмененных придатков и здоровой шейке.
Обезболивание - интубационный наркоз.
Выполняется операция этапов с соблюдением правил асептики и антисептики; 1) нижний срединный разрез брюшной стенки, вскрытие брюшной полости; 2) введение брюшных зеркал и изучение особенностей случая; 3) выведение матки (опухоли) в рану; 4) защита кишечника марлевыми салфетками; 5) перерезка и перевязка собственной связки яичника, трубы и круглой связки; 6) рассечение заднего и переднего листков широкой связки вдоль ребра матки (опухоли) до уровня внутреннего зева; 7) этапы 5 и 6 выполняют на другой стороне; 8) рассечение пузырно - маточной складки брюшины и отодвигание мочевого пузыря от шейки книзу; 9) перерезка сосудистого пучка на уровне внутреннего зева с обеих сторон; 10) ампутация (отсечение) тела матки; 11) швы на культю шейки; 12) перитонизация; 13) туалет брюшной полости, подсчет материала и инструментов; 14) послойное зашивание передней стенки; 15) асептическая наклейка.
Техника операции. После введения ранорасширителя тщательно изучают топографию органов, особенности данного случая. Уточняют диагноз и объем операции. Матки захватывают крепкими двузубцами и выводят из брюшной полости. Если матка увеличена значительно, то ее надо повернуть таким образом, чтобы она выводилась из брюшной полости наименьшим своим размером. Одновременно хирург и его помощники нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. Если матка сращена с соседними органами, необходимо разъединить опухоль от сращений, после чего вывести ее в брюшную рану. Отгородив марлевыми салфетками кишечник от органов малого таза, необходимо четко сориентироваться в создавшихся топографических взаимоотношениях.
Собственно операцию надвлагалищной ампутации матки без придатков начинают с наложения зажимов на круглую связку вблизи ее прикрепления к матке. Затем зажимы по одному накладывают на собственную связку яичника и трубу вблизи правого и затем левого ребра матки. Указанные образования пересекают ножницами между зажимами и культи прошивают, перевязывают. Сначала все это проделывают с правой стороны, затем с левой. При перевязке необходимо оставлять полоску ткани над зажимом не менее 0,5 см. Разрезать ткань нужно до конца зажима, а у самого конца рекомендуется надсекать ткань перпендикулярно зажиму на расстоянии 0,5 см, чтобы лигатура лучше ложилась при перевязке культи. Участок брюшины между культями круглых связок и придатков с
обеих сторон пересекают, отрывая доступ в параметральные пространства для подхода к сосудистому пучку.
Затем вскрывают пузырно - маточную складку брюшины. Для этого надо пинцетом приподнять брюшину, переходящую с матки на мочевой пузырь в том месте, где она рыхло соединяется с шейкой, и вскрыть ее ножницами. Приподняв культи круглых связок, продолжают разрез брюшины до культей с обеих сторон. Перерезанный пузырный край брюшины с мочевым пузырем тупфером отодвигают от шейки матки на расстоянии 2 см и отгораживают надлобковым зеркалом.
Далее приступают к пересечению и перевязыванию сосудистых пучков. Начинают с правой стороны. Матку энергично отводят в левую сторону и осматривают сосудистый пучок. Если он еще остался прикрытым клетчаткой, то последнюю тупфером осторожно отодвигают вниз. На месте перехода тела матки в шейку (внутренний зев шейки) под контролем
«--,,} . . , ,„,.. .......„r...,„...v
лярно ребру матки, как бы скользя концами зажима по наружной поверх-
ИССТИ ИЮИКИ. Н aPiG/Kvl 3 КОНТрКЛбММУ МЗ 1,5-2 СМ BbiLLiS ССНО ВпСГС ЗЗЖИМЗ)
рассекают между зажимами сосудистый пучок ножницами до шейки матки. Если сосудистый пучок захвачен правильно, то на разрезе хорошо видны срезы сосудов. То же самое проделывают с левой стороны. Перевязывать культи сосудистых пучков рекомендуется после отсечения тела матки от шейки.
Далее приступают к отсечению тела матки от шейки. Под матку подгладывают марлевую салфетку, чтобы содержимое ее не попало в брюшную полость. Матку отводят к лону. Разрез задней стенки делают скальпелем в поперечном направлении с некоторым наклоном скальпеля вниз. После этого матку оттягивают кзади и рассекают переднюю стенку в сторону шеечного канала. Культю шейки матки захватывают пулевыми щипцами и обрабатывают 5% настойкой йода. Затем на культю шейки накладывают 3-4 отдельных кетгутовых шва, концы лигатур захватывают зажимом и ииспользуют как держалку.
Далее приступают к перитонизации за счет листков широких связок и брюшины пузырно-маточной складки. Непрерывный шов начинают с заднего листка правой широкой связки, проводят через культи придатков, круглой связки и край переднего листка широкой связки. При затягивании этого кисетного шва культи легко погружаются внутрь. Этой же лигатурой сшивают оставшиеся части переднего и заднего листков широкой связки и над культей шейки соединяют край пузырно-маточной складки с задней
стенкой шейки. То же самое делают с левой стороны. После перитониза-ции осушают органы малого таза, особенно прямокишечно-маточное углубление. Из брюшной полости удаляют все салфетки и зеркала и, послойно зашивая рану, восстанавливают брюшную стенку.
Образец описания операции. |
|
|
Скачать 163.5 Kb.