Нурия Туберкулёз Текст. Основной патологический процесс
 Скачать 40.49 Kb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ Туберкулёз (от лат. tuberculum — бугорок) — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, Mycobacterium tuberculosis. Туберкулёз обычно поражает лёгкие, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования микобактериями, заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно 1 из 10 скрытых инфекций в конце концов переходит в активную форму, при которой летальность достигает 50 %. Основной патологический процесс туберкулеза - воспаление, которое заключается в образовании туберкулезной гранулемы, или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разрастанием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подвергнуться творожистому или казеозному распаду, при котором образуются каверны (полости). 1890 г. Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице. Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми, поскольку резко обострялось течение болезни. Возбудитель туберкулёза и его свойства. Типичным представителем рода микобактерий являются микобактерии тонких, слегка изогнутых, гомогенных или зернистых палочек длинной от 0,8 до 3-5 мкм и шириной от 0,3 до 0,5 мкм. Форма и зернистость микобактерий хорошо видны в окрашенных препаратах. Особенности клеточной структуры микобактерий туберкулёза удаётся обнаружить при помощи такиъх методов цитологического исследования, как электронография, люминичцентрая, фазово-контрастная микроскопия и др. Совершенствование способов фиксации, техники ультратонких срезов и увеличение разрешающей способности электронного микроскопа позволили установить ультраструктуру микобактерий и определить локализацию в ней отдельных органоидов. В бактериальной клетке дифференцируется клеточная мембрана, цитоплазма с отдельными органоидами и ядерная субстанция. Для нормального развития микобактерии туберкулёза нуждаются в кислороде, поэтому их относят к аэробам. Большинство исследователей считали возбудителя туберкулёза абсолютным аэробом. Работы Л.М.Моделя (1952) и др. показали возможность роста микобактерий туберкулеза при недостатке или отсутствии кислорода. Это обстоятельство позволяет рассматривать микобактерии туберкулёза как факультативные аэробы. Однако вопрос о факультативной аэробности возбудителя остаётся до сих пор не решённым. Исследователи при конструировании новых питательных сред придерживается принципа максимальной аэрации растущей популяцболезн Первичный и вторичный туберкулёз Первичный Т. о. д. чаще возникает в детском и юношеском возрасте, проявляется в виде первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимф, узлов, плеврита, а также очагового, инфильтратпвного и диссеминированного туберкулеза. Во многих случаях при первичном туберкулезе поражаются бронхи, а также плевра, что приводит к развитию эндобронхита плеврита. Возможно сочетание первичного туберкулеза органов дыхания с туберкулезным поражением других органов. Прогрессирование первичного Т. о. д. может приводить к развитию милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии и образованию первичной каверны. В наст, время в связи с широко применяющейся противотуберкулезной вакцинацией прогрессирующий первичный Т. о. д. встречается редко. ВторичныйВторичный Т. о. д. в подавляющем большинстве случаев возникает в зрелом возрасте. При этом встречаются очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез легких, туберкулема, туберкулез внутригрудных лимф, узлов и туберкулезный плеврит. Деструктивный процесс в легком может завершаться образованием каверны с развитием кавернозного, фиброзно-кавернозного, а в дальнейшем и цирротического туберкулеза легких. В современных условиях значительно реже встречаются казеозная и инфильтративно-казеозная пневмония, а также милиарный туберкулез, что послужило основанием для исключения этих форм из клин, классификации туберкулеза. Внедрение бронхологических методов исследования позволило чаще выявлять специфическое поражение бронхов, обусловленное осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимф, узлов. Специфические изменения наиболее часто локализуются в верхушках и подключичных зонах легких, однако в наст. время нередко наблюдается поражение средних и нижних отделов легких (базальных и 6-го сегментов), а также 4—5-го сегментов, что ранее считали характерным только для пневмонии и рака легкого. В последнее время Т. о. д. чаще, чем прежде, отмечается у лиц пожилого и старческого возраста и значительно реже наблюдается у беременных и родильниц. Т. о. д. часто сочетается с другими заболеваниями — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также с профессиональными заболеваниями легких. У больных Т. о. д. могут наблюдаться также острые и хронической пневмонии, хронический бронхит и другие неспецифические заболевания легких, которые в ряде случаев имеют характер метатуберкулезных. Довольно часто при Т. о. д. встречается рак легкого, который может в течение длительного времени не выявляться в связи с маскирующими его проявлениями активного туберкулезного процесса и метатуберкулезными изменениями. Больные активными формами Т. о. д., выделяющие микобактерии, находятся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере в I группе учета. По мере затихания обострения больного с сохранившимися клин, проявлениями заболевания переводят во II группу учета. При этом необходимым условием является отсутствие роста микобактерий туберкулеза в течение предшествующих двух лет. Лица, излечившиеся от активного Т. о. д., переводятся в III (контрольную) группу учета и остаются под наблюдением в противотуберкулезном диспансере в течение двух лет. Клиническая классификация туберкулёза органов дыхания. В настоящее время в России используется клиническая классификация туберкулеза, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109. Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. Клинические формы туберкулеза различают по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристик туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются: 1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. 2. Туберкулез органов дыхания: 1) первичный туберкулезный комплекс; 2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; 3) диссеминированный туберкулез легких; 4) милиарный туберкулез; 5) очаговый туберкулез легких; 6) инфильтративный туберкулез легких; 7) казеозная пневмония; 8) туберкулема легких; 9) кавернозный туберкулез легких; 10) фиброзно-кавернозный туберкулез легких; 11) цирротический туберкулез легких; 12) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема); 13) туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей; 14) туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез). Диссеминированный туберкулёз. В существующей классификации диссеминированный туберкулёз лёгких объединяет диссеминации туберкулёза различного генеза: лимфогенные, гематогенные и бронхогенные. Гематогенный и лимфогематогенный туберкулёз по-своему генезу занимает промежуточное место между первичным и вторичным туберкулезом, возникая часто из различных очагов первичного комплекса. Хронические формы диссеминированного туберкулёза чаще встречаются у взрослых, и диссеминация в этих случаях имеет обычно лимфогематогенный характер. Эти формы обычно ограничиваются поражением лёгочной ткани, хотя возможны и гематогенные отсевы в другие органы - кости, почки и т.д. Очаги, как правило, носят продуктивный характер, локализуются преимущественно в верхушечных сегментах лёгкого со значительным уменьшением диссеминации в нижних его отделах. Очаги диссеминации обычно полиморфны: один из них хорошо инкапсулированы, другие имеют богатую клеточными элементами капсулу, третьи отличаются отсутствием хорошо выраженной капсулы. Всё это свидетельствует о волнообразном течении процесса, свойственно данной форме. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких может осложняться формированием своеобразных каверн округлой формы, располагающихся в симметрических отделах лёгких. При возникновении гематогенных каверн в патологический процесс вовлекаются бронхи, и туберкулёз может осложняться бронхогенной диссеминацией. Бронхи могут изменяться и в начальные фазы диссеминированного туберкулёза при лимфогенном распространении процесса и образовании туберкулёзных очагов по ходу лимфатических сосудов перибронхиальной ткани. Бронхиальный диссеминированный туберкулёз редко развивается как самостоятельная форма туберкулёза. Однако могут наблюдаться случаи сенсибилизации бронхиальной стенки, в результате чего происходит прорыв инфекции в бронхи и развитие бронхогенного туберкулёза, локализующего преимущественно в нижних отделах лёгких. Очаговый туберкулёз. Очаговый туберкулёз - одна из наиболее распространенных форм туберкулёза. Эта форма связанна с образованием очагов-отсевов, или очагов реинфекта, возникающих чаще всего эндогенно при лимфогенном рассеивании туберкулёзной инфекции из очагов первичного туберкулёза. Очаговый туберкулёз характеризуется наличием целой группы очагов казеоза, локализующихся преимущественно односторонне, чаще справа, в верхушечном или заднем сегменте верхней доли. Одни очаги характеризуются хорошо выраженной капсулой, бедными клеточными элементами, уплотнённым казеозом. Другие очаги, расположенные рядом, выглядят более свежими, казеоз в них окружён зоной из эпителиолидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними. Рядом могут располагаться совсем свежие казеозные очаги, окружённые широкой клеточной зоной. Заживление очагов происходит обычно путём их инкапсуляции, уплотнения казеоза и частичного его замещения соединительной тканью, врастающей в казеоз со стороны капсулы. Исходом очагового туберкулёза при благоприятном течении процесса будет развитие фиброза как в очагах, так и вокруг них. Инфильтративный туберкулёз. Инфильтративный туберкулёз обычно развивается при обострении очагового туберкулёза. При этом чаще всего в I или II бронхолёгочном сегменте появляется уплотнение диаметром 2-3 см. При прогрессировании инфильтративного туберкулёза очаги казеоза в его центральных отделах увеличиваются, так же как и зона перифокального воспаления, которая может занять всю долю лёгкого по типу лобита. Наряду с патоморфологическим изучением инфильтрата должна быть рассмотрена казеозная пневмония, которая не выделена по классификации в отдельную форму. Для казеозной пневмонии характерно преобладание воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Различают ацинозную форму казеозной пневмонии, при которой поражение ограничивается пределами ацинуса; лобулярную казеозную пневмонию, когда процесс захватывает дольки лёгкого, и лобарную форму, когда в процесс вовлекается целая доля лёгкого. Лобарная казеозная пневмония является наиболее тяжёлой формой туберкулёза; большая часть поражённой доли в этих случаях оказывается занятой казеозом, в котором может наблюдаться расплавление казеоза и образование острых полостей распада. Фиброзно-каверозный туберкулёз. Типичным для этой формы является наличие в одном (чаще правом) или в обоих лёгких каверны или каверн, расположенных среди фиброзно изменённой лёгочной ткани. В стенках каверн в отличие от кавернозного туберкулёза фиброзный слой резко выражен и превалирует над казеозно-некротическим и грануляционным. При прогрессировании процесса в стенке каверн преобладает экссудативно-некротическая реакция и бывает выражена бронхогенная диссеминация, имеющая апико-каудальное распространение. Отличительной особенностью бронхогенных диссеминаций является их чёткое ограничение от окружающей ткани, препятствующее переходу процесса на альвеолы. Фиброзно-кавернозный туберкулёз отличается волнообразным течением, и в период стабилизации или затихания процесса нарастают явления фиброза и деформации лёгочной ткани. Фиброзно-кавернозный туберкулёз значительно хуже подвергается заживлению, чем кавернозный. Профилактика туберкулёза. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Противотуберкулёзная вакцинация имеет целью создание прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека у туберкулёзной инфекции, возникшей в процессе филогенеза. В настоящее время противотуберкулёзная вакцинация применяется в большинстве стран мира как признанный метод активной специфической профилактики туберкулёза с помощью вакцины БЦЖ. Более чем 60-летний опыт вакцинации БЦЖ людей показывает, что успех специфической профилактики туберкулёза зависит в основном от качества прививочного препарата, его дозировки и качества проведённой прививки. Эффективность противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ была доказана многими отечественными и зарубежными авторами, которые основывались на сравнительном изучении заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, а также на результатах изучения клинического течения туберкулёза у привитых и не привитых. Поэтому, по данным ВОЗ (1980), вакцинация БЦЖ широко проводится в 118 странах мира, причём в 64 странах противотуберкулёзная иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в них законодательству. В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорождённых, ревакцинация детей школьного возраста, подростков и взрослых до 30 лет. Вакцинация БЦЖ имеет значение не только в периоде новорождённости, но и в старшем возрасте, особенно у детей, находящихся в препубертатном и пубертатном периодах, у которых первичная спонтанная туберкулёзная инфекция протекает часто довольно тяжело и роль её особенно возрастает в связи со значительным снижением в последние годы инфицированности населения туберкулёзом. Многочисленные кинические наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной туберкулёзной инфекции у привитых, так как, согласно экспериментальным исследованиям, проведённым на биологической тест-системе, заключающийся в использовании для заражении очень низкой дозы вирулентного штампа микобактерий (2-4 клетки), вакцинация БЦЖ блокирует гематогенную диссеминацию микобактерий туберкулёза, а также значительно уменьшает их число в лёгких, что сокращает сроки течения инфекции. Несомненно, противотуберкулёзная вакцинация резко уменьшает развитие таких тяжёлых форм заболевания, как туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония. Первичные формы туберкулёза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с не вакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. У привитых при рождении детей отмечалось главным образом развитие бронхоаденита, в то время как у не вакцинированных – развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелёгочными формами туберкулёза (туберкулёза костей, лимфатических узлов и т.д.) Вакцинация БЦЖ влияет на снижение инфицированности туберкулёзом населения. Среди привитых она в 1,5-2 раза ниже. Как известно, первым методом иммунизации против туберкулёза новорожденных был энтеральный. Этот метод предусматривал вакцинацию на 5-7-й день жизни ребёнка, т.е. в сроки, когда у новорожденного хорошо налаживаются сосательные и глотательные рефлексы. С 1962 г. в нашей стране применяется внутрикожный метод введения вакцины, при котором детей, привитых в период новорожденности, значительно чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма, чем у детей, вакцинированных энтеральным методом. Согласно данным зарубежной литературы вакцинация новорожденных даже в первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую перестройку организма. В настоящее время на ряде территорий нашей страны, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулёзом детей и среди них почти не выявляются локальные формы туберкулёза, вместо 3 ревакцинаций в возрасте 7, 11-12 лет (5-й класс), 16-17 лет (11 класс) проводится только две (в возрасте 7 лет – 1-й класс, 14-15 лет – 9-й класс). С 1972 г. ВОЗ рекомендует для стран со сравнительно небольшим распространением туберкулёза проведение вакцинации детей в наиболее раннем возрасте. При низкой инфицированности детского населения (не выше 1-2%) время первичной вакцинации может быть отложено до момента окончания школы. В этом случае ревакцинации не требуется. Однако в настоящее время ВОЗ рекомендует противотуберкулёзную вакцинацию проводить до ликвидации туберкулёза как проблемы здравоохранения. Прогноз. Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, локализации заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя и своевременности начала лечения, однако в целом является условно неблагоприятным. Заболевание плохо поддается химиотерапии, хирургическое лечение зачастую является симптоматическим или паллиативным. Трудоспособность во многих случаях стойко утрачивается, и даже при сохранённой после излечения трудоспособности существует запрет на трудовую деятельность подобных лиц по целому ряду декретированных профессий, таких как учителя младших классов, воспитатели детских садов, сотрудники пищевой промышленности или коммунальных служб и т. п. Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможность рецидива заболевания. При несвоевременной диагностике или неаккуратном лечении происходит инвалидизация пациента, зачастую в итоге приводящая к его смерти. И напоследок хочется отметить, что масштабы борьбы с туберкулёзом неодинаковы в различных странах из-за слабого развития здравоохранения в целом, экономических трудностей. Поэтому, несмотря на значительный рост бюджета ВОЗ и привлечение средств других международных организаций на проведение противотуберкулёзных мероприятий, а также подготовку национальных кадров, имеющиеся потребности не могут быть полностью обеспечены финансированием международных организаций. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Туберкулёз - хроническое инфекционное заболевание, с преимущественной локализацией воспалительного процесса в лёгких. Наряду с лёгочными формами заболевания возможно развитие и внелёгочных форм, поскольку возбудитель способен поражать все органы человека. Микобактерии туберкулёза чрезвычайно устойчивы к воздействию факторов внешней среды и длительно сохраняют жизнеспособность при попадании на предметы быта, в землю, а так же устойчивы к воздействию спирта и кислот. Погибает под воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур и хлорсодержащих веществ с определённой концентрацией активного хлора. Заражение туберкулёзом, как правило, происходит от больного активной формой туберкулёза человека, который чихая или кашляя, распространяет вокруг себя большое количество возбудителя. Также инфицирование может произойти при употреблении в пищу сырого молока от больных туберкулёзом коров, а также изготовленных из него молочных продуктов. Первичными признаками заболевания являются: слабость, утомляемость, потливость (особенно по ночам), озноб, повышение температуры. В дальнейшем развивается тяжёлый, длительно не проходящий кашель, кровохарканье, боли в груди. В целях профилактики проводится обязательная вакцинация против туберкулёза всех новорожденных в первые дни жизни и ревакцинация детей и подростков. Население должно проходить профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в 2 года с флюорографическим обследованием. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ . Цебекова, Л. А. Дифференциальная диагностика туберкулеза и некоторых других заболеваний органов дыхания [Текст] : учеб. пособие / ; Воен. - мед. академия. - СПб. : ВМедА, 20с. : табл. - Библиогр.: с. 103-назв.) 2017 Мишин, В. Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких/ . - М. : МИА, 20с. : ил. - Библиогр.: с. 219-назв.) 2018 Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. ОАО Издательство «Медицина», 2017 Ерохин В. В., Корнилова З. Х., Алексеева Л. П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза. – 2019. – № 10. – С. 20–27. ИнтерстициальныеИнтерстициальные заболевания легких: Руководство для врачей / Под ред. М. М. Ильковича, А. Н. Кокосова. – СПб.: Нордмедиздат, 2016. – 560 с. КорольКороль О. И., Лозовская М. Э. Рациональные пути организации противотуберкулезной санаторной помощи детям старшего возраста и подросткам на современном этапе: Методическое пособие. – СПб.: ГПМА, 2018. – 31 с. Сайт ВОЗ. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулёза - www.who.int/publications/list/9241546956/ru/index.html Туберкулёз. Вопросы и ответы. - www.who.int/features/qa/08/ru/index.html Всемирная организация здравоохранения Факты о туберкулёзе. - www.who.int/topics/tuberculosis/ru/index.html Сайт Всемирной организации здравоохранения |