шпаргалка к экзамену по офтальмологии. Основоположники русской офтальмологии
 Скачать 394.5 Kb.
|
|
29. Стекловидное тело. Это часть оптической системы глаза, выполняет полость глазного яблока, за исключением передней и задней камер, способствует сохранению его тургора и формы. Объем стекловидного тела – 4 мм. На 99% состоит из воды. Вязкость обусловлена содержанием в его составе особых белков – витрозина и муцина. Стекловидное прикрепляется к окружающим его отделам глаза в нескольких местах: 1) главное место прикрепления называют основой, или базисом, стекловидного тела. Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно связано с ресничным эпителием. 2) гиалоидохрусталиковая связка. 3) область зрительного нерва. Стекловидное тело имеет фибриллярную структуру. Фибриллы имеют величины около 25 нм. Достаточно изучена топография гиалоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика проходит артерия стекловидного тела. Ко времени рождения она исчезает, а гиалоидный канал сохраняется в виде узкой трубочки. Канал имеет извилистый S-образный ход. 30. Цилиарное (ресничное)тело. Является промежуточным звеном между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Оно недоступно непосредственному осмотру невооруженным глазом. Представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела проходит по зубчатому краю и соответствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю часть тела с его отростками на внутренней поверхности называют ресничным венцом. Задняя часть, лишенная отростков, называется ресничным кружком, или плоской частью ресничного тела. Среди ресничных отростков (их около 70) выделяют главные и промежуточные. От хрусталика к боковым поверхностям основных ресничных отростков тянутся волокна ресничного пояска – связки, поддерживающие хрусталик. Основная масса волокон ресничного пояска как от передней, так и от задней поверхности хрусталика направляется кзади и прикрепляется на всем протяжении ресничного тела вплоть до зубчатого края. На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольника с основанием, обращенным к радужке, и с вершиной направленной к хориоидее. В ресничном теле, как и в радужке, различают: 1) мезодермальную часть, являющуюся продолжением хориоидеи и состоящую из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудами; 2) ретинальную, нейроэктодермальную, часть – продолжение сетчатки, двух ее эпителиальных слоев. В состав мезодермальной части ресничного тела входят 4 слоя: 1) супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничными отростками; 4) базальная пластинка. Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия – пигментного и беспигментного. Ресничное тело фиксировано у склеральной шпоры. На остальном протяжении склеру и цилиарное тело разделяет надсосудистое пространство, через которое косо от склеры к ресничному телу проходят хориоидальные пластинки. Ресничная, или аккомодационная мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в 3 направлениях – в меридиональном, радиальном и циркулярном. Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мышцы обеспечивает аккомодационную функцию ресничного тела. Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело из надсосудистого пространства. Особенно богаты сосудами отростки ресничного тела, которым отводится важная роль – продуцирование внутриглазной жидкости. Таким образом функция ресничного тела двойная: ресничная мышца обеспечивает аккомодацию, ресничный эпителий – продукцию водянистой влаги. 31. Склера. Склера занимает 5/6 всей наружной, или фиброзной оболочки глазного яблока. Несмотря на однородность основных структурных элементов роговицы и склеры, последняя полностью лишена прозрачности и имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее название «белковая оболочка». Склера состоит из собственного вещества, образующего ее главную массу, надсклеральной пластинки – эписклеры и внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок слоя – бурой пластинки склеры. В заднем отделе склеру пронизывает зрительный нерв. Здесь она достигает наибольшей толщины – до 1,1 мм. Кпереди склера истончается, а под прямыми мышцами глаз в области экватора толщина ее 0,3 мм. В области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь становится толще – до 0,6 мм. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой. Это самое тонкое место склеры. Большая часть волокон у диска зрительного нерва переходит в оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетчатой пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва. Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики, предназначенные для сосудистой оболочки. Сосуды, пронизывающие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистой оболочки. У заднего полюса глаза склеру пронизывают короткие и длинные задние ресничные артерии. Позади экватора выходят вортикозные вены. Обычно их бывает четыре (две нижние и две верхние), но иногда встречается и шесть вортикозных вен. Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного нерва. Симпатические волокна склера получает из верхнего шейного симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных окончаний в области, соответствующей цилиарному телу и корнеосклеральной трабекуле. 34. Строение сосудистого тракта глаза. Глазное яблоко снабжается кровью из глазной артерии – ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия проникает в глазницу вместе со зрительным нервом. В глазнице артерия распадается на ряд ветвей, главными из которых являются центральная артерия сетчатки, мышечные артерии, задние длинные и короткие цилиарные артерии, а также слезная и медиальная артерия век. Кровоснабжение сетчатки осуществляется системой центральной артерии сетчатки. Она отходит от глазной артерии, проникает в толщу зрительного нерва и идет по его оси. На диске зрительного нерва артерия делится верхнюю и нижнюю ветви, каждая из которых разделяется на височную и носовую артерии. Капилляры сетчатки относятся к концевым сосудам без анастомозов. Ретинальная и увеальная системы кровообращения глаза более или менее самостоятельны, анастомозы между ними очень слабые и не имеют практического значения. Отток крови из сосудистого тракта осуществляется по системе вортикозных вен. Вены сетчатки соответствуют артериям, причем каждая артерия сопровождается только одной веной. Выйдя из нерва, центральная вена сетчатки впадает в верхнюю глазничную вену или, чаще, уходит в полость черепа, где впадает непосредственно в кавернозный синус. Главным коллектором крови всего глаза и глазницы является верхняя глазничная вена. Она сопутствует глазничной артерии и уходит из глазницы через верхнюю глазничную щель, после чего впадает в кавернозный синус. Нижняя орбитальная вена проходит по нижней границе внутренней стенки глазницы и соединяется с верхней глазничной веной. 35. Кровоснабжение век. Веки имеют обильную сеть широко анастомозирующих сосудов глазничной (ветви внутренней сонной артерии) и верхнечелюстной (ветви наружной сонной артерии) артерий. Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хорошее питание и регенерацию (при травмах, операциях). Отток венозной крови происходит в сторону вен лица и глазницы, между которыми существуют анастомозы. Клапанов в венах нет, и кровь циркулирует в разных направлениях. Вследствие этого возможны переход воспалительного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.) верхней половины лица в глазницу и пещеристую пазуху и развитие гнойного менингита. Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины, нижнего века – в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти. 36. Мышечный аппарат век, его иннервация. Под кожей век расположена круговая мышца глаза, в которой различают глазничную и вековую части. Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стенке глазницы, сделав полный круг вдоль края глазницы, прикрепляются у места своего начала. Волокна вековой части не имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание век во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы. Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок. Волокна вековой части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, называют слезной частью круговой мышцы глаза. Во время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера. Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез), составляют ресничную мышцу. При ее соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу. По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца поднимающая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной складки. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое строение распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее века, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века. Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом. Две ножки мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон – симпатическим нервом. 38. Признаки афакии и ее коррекция. Как при самостоятельном рассасывании, так и после извлечения катаракты состояние глаза без хрусталика называется афакией. При афакии передняя камера глубокая. Радужка, потеряв опору начинает дрожать, что отчетливо видно при биомикроскопическом исследовании. Также нет среза на щелевой лампе. Афакия требует коррекции положительными линзами в зависимости от исходной рефракции. Если у больного была эмметропия, то необходимую коррекцию для дали дает собирательная линза +10 - +12 дптр. Для работы вблизи и для чтения силу стекла увеличивают на 3 дптр. Помимо обычной очковой коррекции применяют коррекцию контактными линзами. В последние годы производят замену мутного хрусталика искусственной линзой, которую вводят внутрь глаза. Интраокулярные линзы (ИОЛ) имеют различную конструкцию и различные методы крепления. Наибольшее распространение получили три метода фиксации линзы в глазу: переднекамерный, ирис-клипс-линза и экстрапупиллярный. 39. Кератит при врожденном сифилисе. Паренхиматозный, или интерстициальный, кератит – позднее проявление врожденного сифилиса, возникающего иногда через 2-3 поколения. Заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте (6-20 лет), крайне редко – у лиц среднего и пожилого возраста. Сифилитическая этиология подтверждается серологическими реакциями почти 80-100% больных. Паренхиматозному кератиту у больных сопутствуют другие признаки врожденного сифилиса: гетчинсоновы зубы, седловидный нос, выступающие лобные бугры, рубцы у крыльев носа и углов рта, остеопериоститы большеберцовой кости, отсутствие мечевидного отростка, гуммозные остеомиелиты, глухота. Патогенез. Спирохеты в роговице находятся в латентном состоянии, при неблагоприятных условиях они переходят в активную фильтрующуюся форму. Продукты их распада сенсибилизируют роговицу. Провоцирующие факторы: травма глаза, острая инфекция, эндокринные расстройства, физ-я перегрузка. Клиника. Выделяют 3 периода: инфильтрации, васкуляризации, рассасывания. В первом периоде (длится 3-4 нед) возникает светобоязнь с умеренным слезотечением, незначительная перикорнеальная инъекция, диффузная инфильтрация серовато-белого цвета в строме роговице, поверхность над инфильтратом шероховата вследствие распространения отека на эпителий. Во 2-й стадии (с 5-й нед, длится 6-8 нед) в роговицу начинают врастать сосуды, лимб становится отечным и как бы надвигаются на роговицу, вся роговица напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью, острота зрения падает, боль в глазу нарастает, суживается зрачок. 3-я стадия (длится 1-2 года): раздражение глаз уменьшается, рассасывание инфильтрата, регрессия протекает медленно, роговица истончается, складки внутренней мембраны расправляются, исчезают преципитаты. После просветления роговицы при исследовании глаза щелевой лампой в радужке можно обнаружить следы бывшего процесса: атрофические участки, дисперсию пигмента, задние синехии или их остатки, на глазном дне – единичные и множественные хориоидальные очаги. Диагноз. Совокупность клинических признаков, положительные серологические реакции, семейный анамнез. Дифференцировать следует с туберкулезным кератитом. Лечение. Общее лечение начинают с препаратов йода (3 нед), после этого инъекции биохинола по 2 мл в/м через день до суммарной дозы 25 мл. После этого пенициллин по 200000 ЕД через каждые 3 часа (1600000 ЕД/сут). Местно – мидриатики, растворы дионина, 1% желтую ртутную мазь. Кортикостероиды. Парафиновые аппликации, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез 1-2% раствора дионина и 3% раствора калия йодида. Витамины. 40. Старческая катаракта. Возрастные катаракты бывают ядерными, кортикальными и задними субкапсулярными. У большинства пациентов помутнение развивается одновременно в разных отделах хрусталика. По стадии развития катаракты делятся на начальные, незрелые, зрелые и перезрелые. Кортикальные корковые катаракты. Изменения ионного состава коры хрусталика и гидратации волокон хрусталика ведут к помутнению кортикальных слоев хрусталика. Корковые катаракты обычно двусторонние и ассиметричные. Их влияние на зрительные функции зависит от локализации помутнения относительно зрительной оси. Общий симптом кортикальных катаракт – ослепительный блеск, обнаруживается при боковом освещении. Возможно монокулярное двоение. Корковые катаракты очень сильно различаются по скорости прогресса. Некоторые из них долго остаются без изменений, а другие быстро прогрессируют. Патогистологически характеризуется отеком хрусталиковых фибрилл. Ядерные катаракты. В течении жизни ядро хрусталика окрашивается, становясь серым, затем серо-желтым, красным и красно-коричневым. Одновременно изменяется плотность ядра от мягкого к слегка плотному, затем средней плотности, и наконец, очень плотному. Достижение ядром плотной и очень плотной консистенции с окрашиванием от красного до красно-коричневого цвета становится причиной центрального помутнения хрусталика. Выраженность склероза, окрашивания и помутнения определяют при исследовании хрусталика методом биомикроскопии и исследования рефлекса с глазного дна при широком зрачке. Медленно прогрессируют. Обычно они двусторонние, но могут быть асимметричными. Патогистологически характеризуются однородностью ядра хрусталика с потерей клеточного расслоения. Задние субкапсулярные (чашеобразные) катаракты. Локализованы в задних кортикальных слоях и обычно в центре. Первый признак – переливчатый блеск в задних кортикальных слоях (при биомикроскопии). Позднее – гранулированные помутнения и помутнения в виде бляхи задних кортикальных слоев. Больные жалуются на ослепленность и плохое зрение при ярком свете. Острота зрения вблизи уменьшается больше, чем вдаль. Патогистологически сочетается с миграцией эпителиальных клеток хрусталика в субкапсулярную область. Лечение. Консервативная терапия применяется при начальном помутнении хрусталика для предупреждения его прогрессирования. Лекарственные препараты, применяемые при лечении катаракт, содержат средства для коррекции метаболических процессов, нормализации электролитного обмена, окислительно-востановительных процессов и уменьшения гидратации хрусталика (офтан-катахром, сэнкаталин, витайодурол, квинакс). Хирургическое лечение заключается в экстракции катаракты. 41. Аденовирусные конъюнктивиты. КОНЪЮНКТИВИТ—воспаление соединительной оболочки глаза. Конъюнктивит аденовирусный (фарингококъюнктивальная лихорадка). Вирус передается воздушно-капельным путем. Заболевание возникает спорадически и в виде эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах. Симптомы. Начало заболевания острое. Поражению глаз, как правило, предшествуют и сопутствуют поражения верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, увеличение предушных лимфатических узлов (чаще у детей). Отмечаются слезотечение, светобоязнь, отек и покраснение кожи век, умеренный блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, скудное негнойное отделяемое (катаральная форма). Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов (фолликулярная форма) или пленок. Пленчатая форма наблюдается главным образом у детей. Поражение роговицы встречается редко, в виде эпителиального точечного кератита, который вскоре бесследно рассасывается. Диагноз ставят на основании сочетания конъюнктивита с катаром верхних дыхательных путей и регионарной аденопатией, а также данных цитологических, серологических и вирусологических исследований. Лечение. Гамма-глобулин в/м по 2—3 мл или под конъюнктиву по 0,5 мл — 3—5 инъекций через 2— 3 дня, местно инстилляции 0,1—0,5% раствора ДНК-азы, интерферона и его индуцентов, 0,1% раствора амантадина по4—6 раз в день, закладывание за веки 0,5% теброфеновой мази 3—4 раза в день. Прогноз благоприятный: через 2—4 нед наступает полное выздоровление. Профилактика заключается в своевременном выявлении и изоляции больных, тщательном соблюдении больными и окружающими их лицами правил личной гигиены и асептики. |