дипломная клебсиелла. Особенности диагностики клебсиелл у детей кишечной этиологии
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Отделение Лабораторная диагностика ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Тема: «Особенности диагностики клебсиелл у детей кишечной этиологии» специальность Лабораторная диагностика Выполнил: (________) Руководитель: (_______) Рецензент: (________) . ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ 3 Глава I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 5 1.1История развития 5 1.2 Общая характеристика 6 Глава II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 13 СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КГБУЗ КМДКБ №1 15 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 18 ПРИЛОЖЕНИЕ А 20 ПРИЛОЖЕНИЕ Б 21 ПРИЛОЖЕНИЕ В 23 ПРИЛОЖЕНИЕ Г 24 ПРИЛОЖЕНИЕ Д 25 ПРИЛОЖЕНИЕ Е 26 ВВЕДЕНИЕОстрые кишечные инфекции - это группа острых инфекционных заболеваний, протекающих с преимущественным поражением кишечника, которое сопровождается расстройством стула, обезвоживанием и интоксикацией организма в детской возрастной группе и у пожилых людей. Возбудителями острых кишечных инфекций являются различные виды бактерий (шигеллы - возбудители дизентерии, сальмонеллы, кишечная палочка, стафилококки, иерсинии, а также условно- патогенные микроорганизмы- протей, клебсиелла, грибы Candida) и вирусов. Заражение происходит через пищу, воду, бытовые предметы, грязные руки. Патогенные микроорганизмы вызывают поражение различных отделов желудочно - кишечного тракта, что сопровождается соответствующей клинической картиной. Распространенность их среди населения чрезвычайно высокая, как в детской возрастной группе, так и у взрослых. Клебсиеллезы - заболевания, которые вызывают бактерии рода Klebsiella. Клебсиеллез является антропонозной инфекцией. Источник инфекции - больные и носители. Заражение происходит через алиментарные и респираторные пути. Клебсиеллез является довольно частым проявлением внутрибольничной инфекции. Актуальность: Кишечные инфекции, вызванные условно - патогенными микроорганизмами занимают ведущее место в инфекционной патологии у детей, особенно раннего возраста. В проблеме их изучения особую актуальность на современном этапе приобретают вопросы своевременной ранней диагностики, характера клинического течения болезни, дифференциальной диагностики, развития осложнений, приводящих к неблагоприятным исходам, а также проводимой адекватной этиопатогенетической терапии. Цель: Изучение диагностики кишечной инфекции у детей, вызванной клебсиеллами. Задачи: Изучить общую характеристику клебсиелл. Провести микробиологическое исследование клебсиелл. Изучение статистических данных по заболеванию острых кишечных инфекций, вызванных энтеробактериями. Объект исследования: Дети до года. Предмет исследования: Испражнения. База исследования: КГБУЗ Красноярская межрайонная детская клиническая больница №1. Методы исследования: Микробиологический. Глава I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ1.1История развитияСемейство Enterobacteriaceae включает большую группу условно-патогенных и патогенных для человека палочек. Основные представители: Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella. Род Klebsiella получил название от фамилии немецкого ученого, бактериолога и патологоанатома Эдвина Клебса, который впервые в 1875 г. описал микроб. Патогенные свойства клебсиелл заподозрили буквально с первого дня их обнаружения в тканях больных, погибших от пневмонии (Клебс, 1875г.). Патогенность бактерий для лабораторных животных доказал Фридлейнер (1882г.), впервые выделивший чистую культуру бактерий. Клебсиелла включает в себя 4 вида: Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмонии), который состоит из трех подвидов: K. pneumoniae, K. ozaenae и K. Rhinoscleromatis. Klebsiella omithinolytica. Klebsiella planticola. Klebsiella terrigena. В нормальных физиологических условиях клебсиелла является представителем нормальной флоры пищеварительной системы (кишечника), чаще это K.pneumoniae. В норме содержание клебсиеллы в 1 гр испражнений не должно превышать 105 микробных клеток. Клебсиеллы также присутствуют на коже, слизистой оболочке дыхательных путей человека и теплокровных животных. При превышении допустимой нормы они могут вызывать различные заболевания: пневмонию, гнойно-воспалительные процессы, риносклерому и озену, менингит, конъюктивит, сепсис, а также острые кишечные инфекции, чаще у детей раннего возраста. 1.2 Общая характеристикаМорфология. Клебсиеллы – короткие, толстые, грамотрицательные условно - патогенные палочки, закругленными концами, длиной 0,6-6,0 мкм и 0,3-1,0 мкм толщиной. В мазках располагаются как попарно, так и в одиночку или короткими цепочками. Неподвижны. Жгутики отсутствуют. Спор не образуют. Оксидазоотрицательны, каталазоположительны. (Приложение А) В отличие от других энтеробактерий образуют выраженные полисахаридные капсулы. Капсулы обычно наблюдают у штаммов, непосредственно выделенных от человека и животных. После пассажей на питательные среды некоторые теряют способность к капсулообразованию. Для восстановления капсул бактерии пассируют через лабораторных животных или пересевают на соответствующие среды. (Приложение А) Культивирование. Факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых питательных средах. Оптимум рН 7,2-7,4, температуры от +35 до 37°С. На плотных средах чаще образуют мутные куполообразные слизистые колонии, тянущися за петлей. В некоторых случаях одновременно со слизистыми колониями могут формировать круглые прозрачные голубоватые бесслизистые S – колонии либо мелкие и суховатые R – колонии. На жидких средах - равномерное помутнение среды с образованием тягучего слизистого осадка, иногда со слизистой пленкой на поверхности. На полужидких средах рост более обилен в верхней части среды. На средах Эндо и Плоскирева клебсиеллы образуют колонии с металлическим блеском. Способны расти на среде Симмонса, т. е. использовать цитрат натрия в качестве единственного источника углерода (кроме К. rhinoscleromatis). Ферментативные свойства. Они ферментируют углеводы с образованием кислоты и газа. Разлагают мочевину, индол и сероводород не образуют. Желатин не разжижают. Обладают уреазной активностью. Не всегда створаживают молоко. (Приложение Б,В,Г) Факторы патогенности клебсиелл. Полисахаридная капсула (по составу ее Аг выделют более 70 сероваров) эндотоксин (липополисахарид капсулы клебсиеллы), который образуется при разрушении микроба и является причиной возникновения инфекционно – токсической реакции (лихорадка, интоксикация) фибрин термолабильные и термостабильные экзотоксины, вызывающие поражение эпителия кишечника и выпот жидкости в его просвет. Антигенная структура. Клебсиеллы содержат О- и К-антигены. Всего известно около 11 О-антигенов и 70 К-антигенов. Последние представлены капсульными полисахаридами. Серологическая идентификация клебсиелл основана на их антигенных различиях. Наибольшее число О- и К-антигенов содержат К. pneumoniae. Некоторые О- и К-антигены клебсиелл родственны О-антигенам эшерихий и сальмонелл. Вирулентность клебсиелл пневмонии обусловлена их адгезией, связанной с капсульным полисахаридом, пилями и белком наружной мембраны, последующим размножением и колонизацией энтероцитов. Капсула также защищает бактерии от действия фагоцитирующих клеток. Устойчивость к факторам окружающей среды. Клебсиеллы – это сравнительно устойчивые бактерии. Они довольно устойчивы во внешней среде: слизистая капсула предохраняет возбудителя от высыхания, поэтому клебсиеллы могут длительно сохраняться в почве, в воде, на предметах, помещениях. В молочных продуктах выживают и размножаются как при хранении в холодильнике, так при комнатной температуре. При температуре 65 °C погибают в течение часа, чувствительны к растворам обычных дезинфицирующих веществ. Отмечается высокая резистентность к антибиотикам. Эпидемиология. Клебсиеллы широко распространены в природе: их обнаруживают почве, пресной и морской воде, цветах, зернах, фруктах и овощах, промышленных стоках. Заболевания, вызванные клебсиеллами, регистрируют повсеместно. Источник инфекции. Больной человек и бактерионоситель. Пути передачи. Передается заболевание тремя путями: Фекально-оральным. Распространение в медицинских заведениях происходит через контакт с оборудованием, руками медперсонала, с больным человеком; Контактно-бытовым; Пищевым. Инфицирование происходит через плохо помытые либо обработанные продукты питания. Например, фрукты, молоко, мясо. Восприимчивость к инфекции всеобщая, однако к группе риска к возникновению данной инфекции относятся дети новорожденные и грудного возраста в силу несовершенства иммунной системы, пожилые лица с возрастным иммунодефицитом, лица с приобретенным иммунодефицитом (хронические заболевания, сахарны диабет, онкология, болезни крови), лица, страдающие хроническим алкоголизмом. Патогенез. Клебсиеллезы развиваются большей частью как вторичная инфекция у лиц с пониженной сопротивляемостью и у новорожденных (недоношенных). Бактерии из верхних дыхательных путей и кишечника проникают в различные органы и кровь и вызывают гнойно-воспалительные процессы, сепсис, менингит. Клинические проявления. У большинства больных клебсиеллез протекает в форме кишечной инфекции и характеризуется острым началом, тошнотой, рвотой, болями в животе, поносом, повышением температуры и общей слабостью. Кал может содержать слизь, зеленые включения в виде ниток комков или фекалии могут быть полностью зелеными. Вероятен резкий запах. Продолжительность болезни 1-5 дней. Наиболее известные поражения, вызываемые K.pneumoniae (палочка Фридлендера), долевые пневмонии, однако подобные поражения составляют незначительную часть патологии и обычно развиваются у лиц с поражениями дыхательных путей (чаще обструктивного характера) либо на фоне общего ослабления организма (у больных страдающих алкоголизмом, сахарным диабетом и т.д.). Патогенез пневмоний характеризуется активной деструкцией легочной паренхимы с формированием абсцессов, эмпием и плевральных спаек. Клебсиеллы пневмонии вызывают у человека госпитальные поражения дыхательных путей - бронхиты и бронхопневмонии, но они протекают значительно легче. Иногда они вызывают менингит, цистит, аппендицит; у детей – септицемию. K.ozaenae считают возбудителем хронического атрофического ринита с образованием зловонных корок, также известного как озена. Течение заболевания хроническое; инкубационный период не установлен; наиболее часто начинается в 8 -16 лет, и клинические проявления достигают максимума к 30 – 40 годам. Для клинической картины характерна триада признаков: атрофия слизистой оболочки носа и подлежащего костного скелета, образование плотных корок и неприятный запах из носа. В начале болезни слизистая оболочка истончается и покрывается сероватым вязким секретом. Высыхая, секрет образует грязно – серые корки, способные заполнять полость носа и спускаться в носоглотку, их удаление вызывает кровотечение. Процесс может распространяться на глотку, гортань и трахею и приводитьк потере обоняния. K.rinoscleromatis (палочка Фриша - Волковича ) – возбудитель хронического заболевания дыхательных путей, известного как риносклерома. Вызывает хронический гранулематозный процесс на коже, слизистой оболочке носа, трахеи, гортани, бронхов. Риносклерома – малоконтагиозная болезнь, характеризуется хроническим течением. В клинической картине доминирует поражения дыхательных путей, постепенно к ним присоединяются поражения различных органов. Инкубационный период не установлен, обычно больной обращается к врачу через 3-5 лет после появления субъективных изменений в полости носа, глотки и гортани. Наибольшее число больных наблюдают в возрасте 21-30 лет. Стадии риносклеромы: 1 стадия. Больные жалуются на чувство сухости в носу, отхождение вязкой слизи и кашель. Объективно на слизистой оболочке носа, гортани и трахеи обнаруживают плотные беловатые узелки, покрытые вязкой мокротой. Из мокроты высевают возбудитель. 2 стадия. Больные жалуются на нарушения дыхания и потерю трудоспособности в верхних дыхательных путях – множественные инфильтраты, покрытые корками. Гистологическим исследованием инфильтратов выявляют типичную склеромную ткань (клетки Микулича и Корниля). 3 стадия характеризуется резким истощением больных вследствие кислородного голодания и нарушения обменных процессов. Нос часто деформирован, дыхательные пути забиты корками и рубцово сужены. В подобных ситуациях возможна смерть больного вследствие обтурации суженных воздухоносных путей корками или слизью. Профилактика. Неспецифическая профилактика (вакцина) не разработана. Профилактические мероприятия сводятся к гигиеническому воспитанию детей, укреплению иммунитета, своевременному лечению хронических заболеваний и инфекций. Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным процессом, который должен включать три составляющие: минимизация возможности заноса инфекции извне; исключение распространение инфекции между больными внутри учреждения; исключение выноса инфекции за пределы ЛПО. Лечение. Тактика лечения во многом определяется как формой заболевания, так и тяжестью проявлений, и определяет ее только лечащий врач. При поражении кишечника и легких проявлениях лечение амбулаторное комплексное с использованием бактериофагов и пробиотиков. 1) Бактериофаги 2) Пробиотики (бифидумбактерин, пробифор, аципол, ацилакт, бифиформ, линнекс, биовестин, бифилонг, нормофлорин, примадофилюс и другие) При поражении других систем и наличии у пациентов жалоб, а также более тяжелых проявлениях клебсиеллы рекомендована другая тактика лечения: 1) Госпитализация в стационар по клиническим показаниям (маленькие дети, тяжелая форма инфекции). На период лихорадки постельный режим. Диета с правилами механического и химического щажения пищеварительного тракта. Обильный питьевой режим в период интоксикации. 2) Этиотропная терапия с назначением антибактериальных препаратов. 3) Патогенетическая терапия (направлена на снижение лихорадки, интоксикации, профилактики возникновения и ликвидации осложнений инфекции). 4) Посиндромальная терапия (также могут назначаться пробиотики, противорвотные препараты, отхаркивающие средства, травяные сборы) в зависимости от формы инфекции и ведущего синдрома. Иммунитет. Послеинфекционный иммунитет непродолжителен и развивается только в отношении одного определенного возбудителя. Лабораторная диагностика. Диагностика клебсиеллезов заключается в последовательном проведении бактериоскопического, бактериологического и серологического методов. (Приложение В) 1) Бактериоскопия - изучение под микроскопом мазков, окрашенных по Грамму. Клебсиеллы — грамотрицательные палочки, расположенные в мазке одиночно, попарно или в виде цепочек. 2) Бактериологический метод (ведущий) заключается в посеве исследуемого материала на питательные среды (среда Эндо и Плоскирева, МПА и другие), выявлении, идентификации возбудителя заболевания, а также определении его фаготипа и чувствительности к антибиотикам. 3) Серологические методы (используются редко) – выявление в крови больного антител к клебсиеллам. Для этого используют реакцию агглютинации на стекле или реакцию непрямой гемагглютинации в пробирках. Диагностически значимым является титр антител 1:160. Исследуют парные сыворотки больного, взятые на 1 и 3 неделе заболевания. Материалом могут служить испражнения, мокрота, слизь из зева и носа, гной из уха. Способ сбора материала. Мокроту собирают натощак, в стерильную баночку с притертой пробкой или закрывают вощаной бумагой. Слизь из зева и носа, гной из уха собирают стерильным ватным тампоном, помещенными в стерильные пробирки. Глава II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬБаза исследования: КГБУЗ КМДКБ №1. Основные методы исследования: Микроскопический Бактериологический Серологический Материалом для исследования были испражнения. Способ сбора материала. 3-5г испражнений помещают в пробирку с изотоническим раствором натрия хлорида или 30% глицериновой смесью (30 частей глицерина и 70 частей изотонического раствора натрия хлорида). Целесообразно брать последние порции кала, так как при коли-энтеритах поражается тонкий кишечник. У грудных детей материал для исследования берут с пеленок. Ход исследования Первый день исследования: делают посев на чашки Петри с ПМА, средой Эндо и Плоскирева.(Приложение В) Второй день исследования: Делают мазки, окрашивают по Грамму. При наличии грамотрицательных палочек отбирают слизистые колонии (4-5) и пересевают их скошенный агар и среду Клиглера (для выделения чистой культуры) для определения ферментативных свойств и подвижности. В пробирку под пробку опускают полоски бумаги, пропитанные реактивами для определения индолообразования и сероводорода. Делают высев из глюкозного агара на плотные питательные среды для проведения дополнительного исследования.(Приложение В) Третий день исследования: При росте неподвижной культуре, ферментирующей лактозу, глюкозу, мочевину, не образующий индола и сероводорода, делают посев на среды с цитратом и малонатом и мазки для определения наличия капсулы. При наличии капсулы ставят реакцию агглютинации на стекле с агглютинирующими К-сыворотками. Просматривают дополнительный посев на плотные питательные среды. Можно выдать ориентировочный ответ: «Выделены клебсиеллы». (Приложение Б,В,Г) Четвертый день исследования: Производят учет результатов на среду с цитратом, малонатом (рост) и другими углеводами. Выдают окончательный ответ: «Выделены Klebsiella pneumoniae (К11)».(Приложение Б,В,Г) На 7-8-й день болезни при подозрении на заболевание риносклеромой ставят РСК с сывороткой больного в разведении 1:100 - 1:1600 и склеромным диагностикумом из убитых клебсиелл склеромы. Нарастание титра антител в динамике заболевания является подтверждением диагноза. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КГБУЗ КМДКБ №1На данной схеме можно увидеть, что дети до года в стационаре в основном болеют бактериальными инфекциями, среди которых энтероколиты составляют 40,12%. При обследовании от общего заболевания острых кишечных инфекций клебсиеллез составляет 22% в данной больнице.  Рисунок1. Бактериальные инфекции детей до 1 года.  Рисунок2. Диаграмма острых кишечных инфекций, вызванных энтеробактериями за 2015 год. Возбудителями энтероколитов могут быть в основном различные энтеробактерии, среди них клебсиелла составляет 22%. ЗАКЛЮЧЕНИЕИзучила общую характеристику клебсиелл. Провела исследование и идентификацию клебсиелл на базе микробиологической лаборатории КГБУЗ КМДКБ №1. Выявила Klebsiella pneumoniae (К11). От общего заболевания острых кишечных инфекций клебсиеллез составляет 22% в данной больнице. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫМедицинская микробиология, вирусология и иммунология: в 2 т/ред М. Н. Бойченко, В. В. Зверев. -М-ГЭОТАР- Медиа 2010-Т1-448с Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. – МИА, 2007. Микробиология: Учебное пособие / Р.Г. Госманов, А.К. Галиуллин, А.Х. Волков. - СПб.: Лань, 2011. - 496 c. Донецкая. Э. Г-А. Клиническая микробиология : рук. для специалистов клин.лаб. диагностики/ Э.Г-А. Донецкая-М: ГЭОТАР – Медиа Основы микробиологии, вирусологии и иммунологии: Учебное пособие / К.С. Камышева. - Рн/Д: Феникс, 2012. - 281 c. Камышева К.С. Основы микробиологии, вирусологии и иммунологии. – Феникс, 2009 Ковалева Е.П., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиол. инфекц. бол. 2002. №5. С.4-6. Коротяев А.И., Бабичев С.Л. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. - СПб.: Спец. Лит, 2013 г. Микробиология: Учебное пособие / Л.В. Красникова. - СПб.: Троицкий мост, 2012. - 296 c. Любимова. А. В. Эпидемиологический надзор инфекциями, связанными с мед. помощи, в отделении реанимации новорожденных: Авто-реф.дис.док.мед.наук .СПб. 2011 46с. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Книга II /Колл. авторов// Под редакцией Лабинской А.С., Костюковой Н.Н., Ивановой С.М.- М.: Издательство БИНОМ, 2010.- 1152с.:ил. Микробиология, физиология питания, санитария: Учебник для студентов сред.проф. учебных заведений / А.Н. Мартинчик, А.А. Королев, Ю.В. Несвижский. - М.: ИЦ Академия, 2012. - 352 c. Руководство по медицинской микробиологии. / Под ред. Т.В. Перадзе. Пер. с англ. М.: Медицина, 2009. Медицинская микробиология: учеб.пособие/ О. К. Поздеев: ред. В. И. Покровский. -4-е изд.стер.-М.: ГЭОТАР- Медиа. 2010- 768с.:ил-ISBN 9785970415306:924.00 Учебник/ Ф. К. Черкес, Л. Б. Богоявленская, А. Бельская: ред. Ф. К. Черкес- Стер. Изд.-М.:Альянс, 2014 Микробиология, вирусология и иммунология: Учебник для студентов медицинских вузов /Под ред. В.Н. Царева. - М.: Практическая медицина, 2010г Эпидемиология внутрибольничной инфекций. / Р. Х. Яфаев, Л. П. Зуева. – Ленинград: Медицина, 2010. http://uhonos.ru/infekcii/klebsiella/ http://www.medicalj.ru/diseases/infectious/1028-ostraya-kishechnaya-infekciya http://medical-diss.com/medicina/klinicheskaya-i-immunologicheskaya-harakteristika-ostryh-kishechnyh-infektsiy-vyzvannyh-uslovno-patogennoy-floroy-u-detey#ixzz495zCuOTJ ПРИЛОЖЕНИЕ А  ПРИЛОЖЕНИЕ БДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ БАКТЕРИЙ РОДА KLEBSIELLA
Примечание, кг - образование кислоты и газа; + наличие признака; - отсутствие признака. ПРИЛОЖЕНИЕ ВМикробиологическое исследование клебсиелл  ПРИЛОЖЕНИЕ ГУчет изменений сред Гисса  ПРИЛОЖЕНИЕ ДКультуральные свойства клебсиелл   ПРИЛОЖЕНИЕ ЕДифференциальные признаки бактерий рода Klebsiella
К* - кислотообразование, Г** - газообразование при 44°С | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||