Особенности использования лекарственных препаратов у пожилых. Особенности клинической фармакологии лекарственных средств у пожилых людей
 Скачать 114.22 Kb.
|
|
Особенности использования лекарственных препаратов у пожилых. 1 Особенности клинической фармакологии лекарственных средств у пожилых людей Гериатрическая фармакология - это раздел клинической фармакологии, изучающий принципы дозирования и особенности взаимодействия ЛС у пациентов пожилого и старческого возраста, а также пути повышения устойчивости их организма к нежелательному воздействию ЛС. Фармакотерапия пациентов этой возрастной группы осложнена наличием нескольких заболеваний, а следовательно, применением разнообразных ЛС, повышением риска возникновения НЛР (у пациентов старше 60 лет их отмечают в 1,5 раза чаще, чем у молодых), изменениями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС пожилых людей. Возникновение НЛР может быть также связано с тем, что больной перепутал ЛС, принял лишнюю дозу и т.д. У пожилых гораздо чаще, чем в других возрастных группах, используется полипрагмазия. Обычно больной пожилого возраста получает от 1,5 до 7,1 ЛС, большая часть которых выписывается не по жизненным показаниям (обычно это се-дативные средства, гипнотики, анальгетики и слабительные ЛС). Особенности фармакокинетики лекарственных средств у пожилых людей. Всасывание Для пожилых людей характерна прогрессирующая гипокинезия желудка и кишечника. Снижение эвакуаторной функции желудка приводит к более медленному поступлению ЛС в тонкую кишку. Это особенно важно при использовании ЛС с коротким T1/2и кислото- устойчивых ЛС. Снижение скорости всасывания может быть обусловлено также атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и кишечника, а также снижением кровотока в ЖКТ. У пожилых часто возникает ахлоргидрия, что уменьшает растворимость некоторых ЛС, например тетрациклинов, и опосредованно снижает их биодоступность. Абсорбция большинства препаратов, всасывающихся посредством диффузии, остается практически неизмененной, тогда как уровень абсорбции препаратов, всасывание которых осуществляется путем активного транспорта (например, кальция, железа, витаминов и др.), может быть снижен. Уменьшение всасывания ЛС наблюдается и при внутримышечном введении, что может привести к снижению скорости наступления терапевтического эффекта. Причинами этого могут быть уменьшение кровотока в скелетных мышцах и снижение физической активности пожилых пациентов. Распределение Гипоальбуминемия, уменьшение количества связывающих ЛС белков, снижение мышечной и увеличение жировой массы, уменьшение воды в тканях - все это изменяет распределение ЛС у пожилых и влияет на фармакокинетику ЛС (табл. 6.9). Известно, что с возрастом происходит уменьшение концентрации альбуминов (около 20%) вследствие снижения скорости их печеночного синтеза. Это влияет на концентрацию свободной фракции ЛС для ряда препаратов, обладающих большой связывающей способностью (фенитоин,варфарин, тримепе-ридин), что может приводить к развитию НЛР при назначении стандартных доз. Таблица 6.9.Некоторые возрастные изменения, влияющие на фармакокинетику лекарственных средств вследствие ухудшения скорости кровотока, снижения кровоснабжения различных органов и тканей из-за склерозирования сосудов и уменьшения величины сердечного выброса.  Метаболизм Снижение кровоснабжения печени, ее белково-синтетической и де-зинтоксикационной функций обусловливает меньшую интенсивность метаболизма ЛС у пожилых. Интенсивность реакций I фазы метаболизма снижается с возрастом, реакции конъюгации II фазы не изменяются. В тщательно контролируемом исследовании была установлена зависимость Т1/2диазепама от возраста. Т1/2со временем увеличивается линейно, с 20 ч в возрасте 20 лет и до 90 ч у 80-летних пациентов (табл. 6.10). Эта закономерность увеличения Т1/2с возрастом сохраняется для ряда ЛС, что обусловлено снижением метаболизма, клиренса ЛС или того и другого вместе. Таблица 6.10.Период полувыведения некоторых лекарственных средств у молодых и пожилых людей  Выведение Выделительная функция почек с возрастом ухудшается, что обусловлено снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, а также уменьшением количества нефро-нов. Было установлено, что у людей начиная с 20 лет функции почек снижаются на 10% в течение каждых последующих 10 лет жизни, что необходимо учитывать при выборе режима дозирования ЛС, выводящихся преимущественно почками (например, пенициллины,дигоксин). У пожилых даже нормальная концентрация креатинина не всегда свидетельствует о нормальной выделительной функции почек. Учитывая неполноценность печеночного метаболизма и снижение выделительной функции почек, начальные дозы ЛС у пожилых следует снижать на 30-50%. Особенности фармакодинамики лекарственных средств у пожилых людей У пациентов пожилого возраста возможно развитие трудно прогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого лекарственного средства и даже парадоксальных реакций при применении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, нитратов, адре-номиметиков и адреноблокаторов, некоторых антигипертензивных препаратов, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, противопаркинсонических и противоэпилептических ЛС. Этому способствуют изменение плотности или чувствительности рецепторов, снижение физической активности, нарушения функционирования ЖКТ, гиповитаминозы, ухудшение кровоснабжения тканей и т.д. В результате этого, например, барбитураты часто вызывают нарушение сознания или парадоксальное возбуждение; нитраты и прока-инамид - более сильное, чем у пациентов среднего возраста, снижение АД и возможное ухудшение мозгового кровообращения; наркотические анальгетики - более быстрое угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров. Делирий и когнитивные расстройства часто встречаются у пожилых при назначении психотропных препаратов. Риск развития НЛР возрастает при применении пациентом нескольких ЛС, а при назначении более шести ЛС - повышается в 14 раз. Принципы фармакотерапии у пожилых людей Вопрос о назначении того или иного лекарственного средства следует решать лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента, руководствуясь при этом следующими принципами. Необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых людей к ЛС (особенно к сердечным гликозидам, антигипертензивным препаратам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики больного и социальные факторы. Режим дозирования ЛС должен быть строго индивидуальным. В начале лечения ЛС назначают в дозах, приблизительно в 2 раза ниже, чем для больных среднего возраста. Затем, постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость ЛС. По достижении терапевтического эффекта дозу уменьшают до поддерживающей (как правило, она ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста). Необходимо упростить режим применения ЛС, обеспечивать приверженность лечению: избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем прием лекарственного средства 1-2 раза в сутки. По возможности следует избегать назначения внутрь жидких лекарственных форм, так как из-за снижения остроты зрения и тремора рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировании. В стационарных условиях медицинскому персоналу следует особо контролировать своевременность приема назначенных ЛС, поскольку больные могут забыть принять очередную дозу препарата либо принять ее повторно. При назначении нескольких ЛС следует учитывать, что пожилой возраст служит фактором риска опасных взаимодействий ЛС. Режим дозирования должен базироваться на опыте, знаниях изменений фар-макокинетики, природы заболевания и физиологического статуса органов и тканей, вовлеченных в абсорбцию, распределение, метаболизм и выведение ЛС. |