остр аппендицит. Особенности клиники клиники
 Скачать 1.23 Mb.
|
Особенности Особенности клиники клиники , , диагностики диагностики и и лечения лечения острого острого аппендицита аппендицита у у детей детей Кафедра Кафедра детской детской хирургии хирургии БелМАПО БелМАПО . . Актуальность Актуальность проблемы проблемы Острый Острый аппендицит аппендицит или или воспаление воспаление червеобразного червеобразного отростка отростка – – наиболее наиболее частое частое воспалительное воспалительное заболевание заболевание брюшной брюшной полости полости . . Встречается Встречается у у 10% 10% популяции популяции ( (Eric Wilson, 2002), а у детей еще чаще. • • Ч Ч аще аще встречается встречается в в возрасте возрасте 4 4 - - 15 15 лет лет ; ; • • 4 4 случая случая на на 1000 1000 детей детей школьного школьного возраста возраста в в год год и и только только 1 1 /3 /3 ( ( обычно обычно старшие старшие дети дети ) ) имеют имеют классическую классическую клинику клинику • • Е Е жегодно жегодно в в ДХЦ ДХЦ выполняется выполняется 1200 1200 - - 1300 1300 аппендэктомий аппендэктомий ; ; • • В В США США ежегодно ежегодно выполняется выполняется 60 000 60 000 аппендэктомий аппендэктомий у у детей детей из из них них 20 000 20 000 операций операций по по поводу поводу перфоративных перфоративных форм форм ; ; • • В В Канаде Канаде дети дети до до 3 3 - - х х лет лет 2,3% 2,3% до до 1 1 года года 0,3% 0,3% • • В В ДХЦ ДХЦ отмечается отмечается 90 90 - - 100 100 поздних поздних поступлений поступлений в в квартал квартал ; ; Этиология Этиология Специфического Специфического возбудителя возбудителя нет нет . . Обычно Обычно это это аутогенная аутогенная флора флора , , находящаяся находящаяся в в кишечнике кишечнике и и в в норме норме не не проявляющая проявляющая своей своей патогенности патогенности . . В В настоящее настоящее время время важное важное значение значение в в патогенезе патогенезе острого острого аппендицита аппендицита придается придается Bacteroies Bacteroies fragiles fragiles ; ; * * E. E. colli colli ; ; * * Стрептококки Стрептококки ; ; * * Стафилококки Стафилококки ; ; * * Pseudomonas; Pseudomonas; * * Klebsiela Klebsiela ; ; * * Clostridium. Clostridium. Патогенез Патогенез Анатомическая Анатомическая ; ; Инфекционная Инфекционная ; ; Сосудистая Сосудистая и и др др . . Относительно Относительно чаще чаще развивается развивается на на фоне фоне инфекционных инфекционных заболеваний заболеваний Важный Важный фактор фактор в в патогенезе патогенезе острого острого аппендицита аппендицита - - обтурация обтурация просвета просвета отростка отростка фекалитом фекалитом , , отечной отечной слизистой слизистой и и т т . . д д . . Дилятация Дилятация аппендикса аппендикса ведет ведет к к нарушению нарушению кровообращения кровообращения и и ишемии ишемии его его стенки стенки . . Застой Застой в в отростке отростке способствует способствует развитию развитию микробной микробной флоры флоры . . От От того того , , какой какой из из факторов факторов будет будет преобладать преобладать в в дальнейшем дальнейшем и и будет будет зависеть зависеть , , какая какая форма форма аппендицита аппендицита будет будет иметь иметь место место у у больного больного . . Морфологическая Морфологическая классификация классификация ◊ ◊ Катаральный Катаральный ( ( простой простой ); ); ◊ ◊ Флегмонозный Флегмонозный ; ; ◊ ◊ Гангренозный Гангренозный ; ; • • Эмпиема Эмпиема ; ; • • Возможно Возможно сочетание сочетание флегмонозной флегмонозной и и гангренозной гангренозной формы формы аппендицита аппендицита Клиническая_Клиническая_картина_картина_._._Местные_Местные_симптомы_симптомы_(_('>Клиническая_Клиническая_картина_картина_._.'>Клиническая Клиническая картина картина . . СИМПТОМЫ СИМПТОМЫ ( ( общие общие ) ) Боль Боль - - 100%; 100%; Рвота Рвота - - 80%; 80%; Анорексия Анорексия - - 60%; 60%; Диарея Диарея – – 10 10 - - 15%; 15%; Имеет Имеет значение значение последовательность последовательность появления появления симптомов симптомов t t ’ ’ , , изменения изменения в в анализе анализе крови крови . . Клиническая Клиническая картина картина . . Местные Местные симптомы симптомы ( ( главные главные ): ): 1. Боль при пальпации (симптом Филатова); 2. Пассивное мышечное напряжение (симптом Краснобаева); 3. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина, Раздольского). Клиническая Клиническая картина картина . . Другие Другие местные местные симптомы симптомы : : Всего описано около 120 симптомов острого аппендицита Ровзинга; Ситковского; Воскресенского; Штернберга; Образцова, Коупа и т.д. Диагностика Диагностика Лабораторные Лабораторные методики методики : : Общий Общий анализ анализ крови крови , , мочи мочи . . Объективные Объективные методы методы а а ) ) R R - - исследование исследование ; ; б б ) ) Электромиография Электромиография ; ; в в ) ) УЗИ УЗИ ; ; г г ) ) Лапароскопия Лапароскопия . . Причины Причины диагностических диагностических ошибок ошибок при при остром остром аппендиците аппендиците Ранние Ранние сроки сроки от от начала начала заболевания заболевания ; ; Дети Дети младшей младшей возрастной возрастной группы группы ( ( до до 3 3 лет лет ); ); Атипичное Атипичное расположение расположение отростка отростка ; ; Сопутствующие Сопутствующие заболевания заболевания . . Дети Дети младшей младшей возрастной возрастной группы группы ( ( до до 3 3 лет лет ). ). Выраженные Выраженные общие общие симптомы симптомы : : Тяжелое Тяжелое состояние состояние ; ; Высокая Высокая t t ; ; Обезвоженность Обезвоженность , , интоксикация интоксикация ; ; Жидкий Жидкий стул стул ; ; Выраженные Выраженные изменения изменения в в анализе анализе крови крови ; ; Минимум Минимум местных местных симптомов симптомов : : Болезненность Болезненность и и пассивное пассивное мышечное мышечное напряжение напряжение в в правой правой половине половине живота живота ; ; Симптомы Симптомы раздражения раздражения брюшины брюшины ( ( косвенно косвенно ); ); Ребенка Ребенка очень очень трудно трудно осмотреть осмотреть Необходим Необходим осмотр осмотр во во сне сне ( ( физиологическом физиологическом или или медикаментозном медикаментозном ). ). Варианты Варианты атипичного атипичного расположения расположения отростка отростка Тазовое Тазовое – – 50%; 50%; Ретроцекальное Ретроцекальное - - 30%; 30%; Медиальное Медиальное - - 10%; 10%; Подпеченочное Подпеченочное - - 5%; 5%; Левостороннее Левостороннее - - 1%. 1%. Ректальное Ректальное исследование исследование Необходимость Необходимость выполнения выполнения ректального ректального исследования исследования у у больных больных детей детей с с подозрением подозрением на на острый острый аппендицит аппендицит не не отвергнута отвергнута сегодня сегодня ни ни в в одном одном диагностическом диагностическом протоколе протоколе ни ни в в одной одной стране стране мира мира , , включая включая США США . . Типичные Типичные варианты варианты диагностических диагностических ошибок ошибок ( ( при при сопутствующих сопутствующих заболеваниях заболеваниях ) ). Другое Другое заболевание заболевание принимается принимается за за острый острый аппендицит аппендицит и и выполняется выполняется напрасная напрасная аппендэктомия аппендэктомия ; ; Острый Острый аппендицит аппендицит принимается принимается за за другое другое заболевание заболевание и и операция операция производится производится с с опозданием опозданием ; ; Возможно Возможно сочетание сочетание острого острого аппендицита аппендицита и и сопутствующего сопутствующего заболевания заболевания . . Дифференциальная Дифференциальная диагностика диагностика Часто Часто приходится приходится дифференцировать дифференцировать острый острый аппендицит аппендицит с с дисфункциями дисфункциями ЖКТ ЖКТ и и гастоэнтероколитами гастоэнтероколитами . . Если Если частая частая рвота рвота , , боли боли в в животе животе и и гипертермия гипертермия сопровождаются сопровождаются одышкой одышкой и и более более тяжелым тяжелым общим общим состоянием состоянием ребенка ребенка более более вероятна вероятна кишечная кишечная инфекция инфекция . . Дифференциальная Дифференциальная диагностика диагностика Ангина Ангина : : миндалины миндалины , , как как и и отросток отросток богаты богаты лимфоидной лимфоидной тканью тканью и и Давыдовским Давыдовским высказано высказано предположение предположение о о сходстве сходстве патогенеза патогенеза ангины ангины и и острого острого аппендицита аппендицита . . Нижнедолевая Нижнедолевая плевропневмония плевропневмония . . Мезаденит Мезаденит : : иерсениоз иерсениоз , , псевдотуберкулез псевдотуберкулез и и т т . . д д . . ( ( с с - - м м Ситковского Ситковского , , с с - - м м Штернберга Штернберга ) ) Ирригография Ирригография в в диагностике диагностике острого острого аппендицита аппендицита Компьютерная Компьютерная диагностика диагностика острого острого аппендицита аппендицита Распространенным Распространенным диагностическим диагностическим тестом тестом , , особенно особенно в в США США , , является является компьютерная компьютерная томография томография , , позволяющая позволяющая верифицировать верифицировать острый острый аппендицит аппендицит . . КТ КТ может может быть быть выполнена выполнена с с использованием использованием и и без без использования использования контрастных контрастных растворов растворов . . УЗИ УЗИ диагностика диагностика острого острого аппендицита аппендицита поперечное поперечное сканирование сканирование неизмененного неизмененного фрагмента фрагмента червеобразного червеобразного отростка отростка в в В В - - режиме режиме и и в в режиме режиме цветового цветового допплера допплера . . Поперечное Поперечное сечение сечение червеобразного червеобразного отростка отростка ( ( его его фрагмент фрагмент обозначен обозначен белой белой треугольной треугольной стрелкой стрелкой ) ) представляет представляет собой собой округлой округлой формы формы структуру структуру 5 5 мм мм в в диаметре диаметре с с эхогенной эхогенной центральной центральной частью частью ( ( слизистая слизистая ), ), гипоэхогенным гипоэхогенным мышечным мышечным слоем слоем и и эхогенной эхогенной периферической периферической частью частью ( ( серозная серозная оболочка оболочка ). ). Цифровые Цифровые обозначения обозначения : : подкожно подкожно - - жировая жировая клетчатка клетчатка , , прямая прямая мышца мышца живота живота , , подвздошная подвздошная артерия артерия , , подвздошная подвздошная вена вена , , подвздошно подвздошно - - поясничная поясничная мышца мышца , , фрагменты фрагменты кишечных кишечных петель петель , , тело тело позвонка позвонка ; ; УЗИ УЗИ диагностика диагностика острого острого аппендицита аппендицита - - фрагмент фрагмент червеобразного червеобразного отростка отростка с с воспалительными воспалительными измененями измененями ( ( белая белая треугольная треугольная стрелка стрелка ), ), диаметр диаметр - - 9 9 мм мм , , контур контур сохранен сохранен , , при при допплеровском допплеровском исследовании исследовании определяется определяется усиление усиление сосудистого сосудистого рисунка рисунка в в стенке стенке отростка отростка , , окружен окружен гиперэхогенной гиперэхогенной тканью тканью ( ( фрагмент фрагмент сальника сальника ). ). УЗИ УЗИ диагностика диагностика острого острого аппендицита аппендицита червеобразный червеобразный отросток отросток с с воспалительной воспалительной деструкцией деструкцией ( ( интраоперационно интраоперационно - - гангренозный гангренозный аппендицит аппендицит ). ). Контуры Контуры фрагмента фрагмента отростка отростка неровные неровные , , нечеткие нечеткие , , неравномерно неравномерно гиперемированы гиперемированы , , окружен окружен гетерогенной гетерогенной тканью тканью ( ( фрагмент фрагмент сальника сальника , , на на операции операции - - резецирован резецирован ); ); УЗИ УЗИ диагностика диагностика острого острого аппендицита аппендицита копролит копролит в в просвете просвете червеобразного червеобразного отростка отростка Лапароскопическая Лапароскопическая диагностика диагностика острого острого аппендицита аппендицита у у детей детей . . Осложнения Осложнения Перитонит Перитонит ; ; Абсцессы Абсцессы ; ; Пилефлебит Пилефлебит . . Лигатурный Лигатурный способ способ аппендэктомии аппендэктомии 1 3 2 Инвагинационный Инвагинационный способ способ аппендэктомии аппендэктомии Лапароскопическая Лапароскопическая аппендэктомия аппендэктомия |