Детская хирургия. Билет 1 Особенности клинич проявлений и диф диагностики у детей младшей возрастной группы
 Скачать 57.36 Kb.
|
|
Билет 1 Особенности клинич. проявлений и диф. диагностики у детей младшей возрастной группы. Трудность диагностики некоторых хирургических заболеваний и их вариабельность в значительной степени зависят ют фона, на котором протекает заболевание, — возраста, развития, общего состояния. Особенности клинич прояв.: Выраженные общие симптомы: тяжелое состояние; высокая температура; обезвоженность, интоксикация; жидкий стул; выраженные изменения в анализе крови; минимум местных симптомов; симптомы раздражения брюшины; ребенка очень трудно осмотреть; необходим осмотр во сне. Клинич нечеткость местных симптомов: трудность локализации болезненности и пассивного мышечного напряжения Обследование больных детей с пороками развития и заболеваниями мочевыделительной системы( инструментальные) УЗИ Один из основных скрининг-методов первичной диагностики — ультразвуковой. позволяет получить достаточно полное представление о морфофункциональном состоянии исследуемого органа. Неинвазивность и доступность метода делают его незаменимым в детской практике. УЗИ позволяет визуализировать почки, определить их контуры, размеры, оценить состояние паренхимы и коллекторной системы, их соотношение, что особенно важно при диагностике пороков развития, сопровождающихся нарушением оттока мочи. С помощью этого метода выявляют патологические образования в проекции почек (опухоли, кисты) или паранефральном пространстве (посттравматические гематомы), определяют конкременты в коллекторной системе. С помощью УЗИ можно провести исследование мочеточников. Сканирование мочевого пузыря позволяет оценить его форму, объём, выявить наличие остаточной мочи и патологических образований, в ряде случаев — заподозрить наличие пузырно-Мочеточникового рефлюкса. Ультразвуковой метод в сочетании с допплерографией сосудов позволяет оценить состояние почечного кровотока и с высокой достоверностью судить о степени сохранности функций почек. Цистоуретроскопия. Цистоскопия позволяет достоверно диагностировать нередкие в детском возрасте циститы, выявлять конкременты, новообразования в полости мочевого пузыря, оценивать состояние устьев мочеточников и их расположение, уточнять причину инфравезикальной обструкции у мальчиков (клапаны задней уретры, стриктуры и др.). В последних моделях цистоскопов есть специальные устройства, дающие возможность провести катетеризацию устьев мочеточников, выполнить биопсию новообразований, удалить трансуретрально мелкие конкременты. У девочек цистоскопию обязательно заканчивают калибровкой уретры для выявления стеноза. Урофлоуметрия. Изучение эвакуаторной функции начинают с урофлоуметрии — Динамической регистрации объёмной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания (рис. 6-15). Этот метод позволяет оценить соотношение между проходимостью уретры и сократительной способностью детрузора. Цистометрия. Для объективной оценки фазы наполнения мочевого пузыря используют цистометрию — регистрацию давления в мочевом пузыре при его заполнении. радионуклидное исследование. Один из методов, позволяющих получить количественную информацию о функциях органа, радионуклидное исследование. В детской практике используют радионуклидную ренографию, непрямую ренангиографию и динамическую нефросцинтиграфию. Наиболее полную информацию даёт радионуклидная ренангиография. Метод основан на исследовании процесса прохождения РФП через сосудистую систему почек. В качестве диагностического средства используют альбумин-"Тс или ,3JIгиппуран. Результат непрерывной регистрации радиоактивности над почками — кривая, отражающая процесс последовательного заполнения препаратом артериального, капиллярного и венозного русла почек. Нарушения кровотока в почках возникают при самой разнообразной урологической патологии. С помощью математической модели по степени снижения кровотока можно оценить и количественно охарактеризовать степень нарушения функций почек. Билет 2 Первичный перитонит у детей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Первичный перитонит – воспаление брюшины, развивающееся в результате спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов по брюшине или транслокации специфической инфекции из других органов. Этиопатогенез. Наблюдается преимущественно у детей старшего дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция проникает в брюшную полость из влагалища, однако не исключается энтерогенный, гематогенный путь. Часто микрофлору, присутствую- , щую во влагалище, носоглотке, дыхательных путях, находят в выпоте брюшной полости, взятом на исследование во время операции. Клиническая картина. Характерен «симптом первых часов» — острое и бурное начало. Отмечаются сильные боли в животе, обычно в нижних отделах или нелокализованные, повышение температуры до 39—40°С. Рвота может быть многократной. Нередко появляется жидкий частый стул. Отмечается значительная тяжесть общего состояния. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В более тяжелых случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания и бред. Покровы кожи бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. Отмечается разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ниже пупка и справа. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Иногда можно обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних отделах живота и правой подвздошной области. В ряде случаев удается отметить слизисто-гнойные выделения из влагалища. Диагностика. Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве. Обзорная рентгенография брюшной полостипри перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании. Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита. Лечение. Диагностическая лапароскопия часто становится лечебной. Выполняют аспирацию гноя, вводят раствор антисептиков. Аппендэктомию в таких случаях не проводят. Всем больным назначают антибактериальную терапию пенициллинами или цефалоспоринами в течение 5—7 дней. Обследование больных детей с пороками развития и заболевания мочевыделительной системы (рентгенологические). Экскреторная урография — выполнение серии рентгенограмм после внутривенного введения водорастворимых йодсодержащих препаратов (натрия амидотризоат, йогексол и др.), экскретируемых почками. Выполнению урограмм предшествует обзорный снимок органов брюшной полости, захватывающий область от VI грудного позвонка до седалищных бугров. Обзорный снимок позволяет выявить тени, подозрительные на конкременты, в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Экскреторную урографию можно выполнить по стандартной (из расчёта 25 мл контрастного вещества на 1 м 2 поверхности тела) или инфузионной методике. При стандартной методике после введения контрастного вещества рентгеновские снимки выполняют с интервалами 5, 10 и 15 мин: первые снимки в положении больного лёжа на спине, последний — в положении стоя, что позволяет выявить патологическую подвижность почек (смещаемость на расстояние более высоты тела одного поясничного позвонка). При отсутствии контрастирования коллекторной системы почек на 15-й минуте выполняют отсроченные снимки через 30 мин, 1, 2, 4 и 6 ч. При инфузионной урографии обычно выполняют отсроченные снимки. Экскреторная урография позволяет, с Одной стороны, по времени начала контрастирования и его интенсивности оценить функцию почек, а с другой — определить структуру коллекторной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря. Обструктивные уропатии, вызванные анатомическими или функциональными препятствиями на различных уровнях, диагностирует по расширению выше их расположения: расширение коллекторной системы почки — при нарушении оттока в пиелоуретеральном сегменте, расширение мочеточника — при локализации препятствия в области уретеровезикального соустья. Следует отметить, что монетообразная деформация чашечек почек или сглаженность форникального аппарата при обычных размерах лоханки обычно бывает не результатом нарушения оттока, а следствием склеротических изменений в паренхиме на фоне пиелонефрита. Цистоуретрография — рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры. В качестве контрастного вещества используют водорастворимые йодсодержащие препараты 10% концентрации. Перед исследованием ребёнка просят помочиться, затем в мочевой пузырь вводят уретральный катетер, измеряя количество остаточной мочи. Мочевой пузырь заполняют тёплым раствором контрастного вещества до императивного позыва на мочеиспускание. Выполняют рентгеновский снимок в прямой проекции с обязательным захватом поясничной области (проекция почек). При исследовании можно оценить форму мочевого пузыря, его контуры, наличие дивертикулов и дефектов наполнения, а главное — выявить возможный заброс контрастного вещества в мочеточники и коллекторные системы почек — пузырно-мочеточниковый (пузырно-лоханочный) рефлюкс, который при этом исследовании бывает пассивным. Большое диагностическое значение имеет рентгенография, выполняемая во время мочеиспускания, — микционная цистоуретрография, позволяющая выявить активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценить состояние уретры на всём протяжении. Поэтому мальчикам рентгеновский снимок выполняют в латеропозиции (поворот в 3/4). Микционная цистография — один из методов диагностики инфравезикальной обструкции, т.е. препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря и уретры. В связи с большой частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте диагностическая ценность цистографии неоспорима. Следует отметить, что цистография и экскреторная урография — взаимодополняющие методы, применение которых позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии верхних и нижних мочевых путей. Билет 3 Вторичный (аппендикулярный) перитонит у детей. Этиопатогенез, классификация, клиника, основные этапы лечения. Перитонит — частое и наиболее тяжёлое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, возникающее в 8—10% всех случаев заболевания, причём у детей первых 3 лет жизни в 4—5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. При аппендикулярном перитоните у детей довольно быстро развиваются дегидратация и расстройства циркуляции. Выделяющиеся в большом количестве биологически активные вещества оказывают сосудорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует выходу воды и низкомолекулярных белков из сосудистого русла. Усиливается экссудация жидкости и белка в брюшную полость. Параллельно происходит значительная потеря воды из-за частой рвоты, жидкого стула. Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках и возникновению ишемии почек. В дальнейшем расстройства функций почек приводят к водноэлектролитным и метаболическим нарушениям. Из-за спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что усугубляет гипертермию. Одно из важных патофизиологических звеньев при развитии перитонита — нарушение метаболизма. При перитоните нарушается восполнение энергетических ресурсов с пищей, начинается использование углеводов из собственных запасов организма (гликоген печени). Затем в качестве источника энергии используются белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накоплению недоокисленных продуктов. Образование кислых продуктов изменяет рН крови — возникает метаболический ацидоз. Следовательно, основные патофизиологические процессы при перитоните — гиповолемия и нарушение центральной и периферической гемодинамики, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нарушение функций жизненно важных органов. При тяжёлом перитоните эти нарушения можно рассматривать как проявления перитонеального шока. Классификация Местный А) отграниченнный (периаппендикулярный) Б) неотграниченный (тазовый; подвздошный) Общий Клиника. Заболевание начинается через некоторое время после острого аппендицита. В анамнезе обычно отмечается появление болей в животе, однократная рвота и умеренное повышение температуры. В дальнейшем боли несколько стихают, но температура держится, хотя подчас и не высокая; общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После светлого промежутка наступает ухудшение: вновь усиливаются боли в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние. Значительная тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледны, иногда имеют «мраморный» оттенок. Конечности липкие, покрыты холодным потом. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно отмечается одышка, выраженная тем больше, чем меньше ребенок. Отмечается расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, резко болезнен при пальпации во всех отделах, чётко выявляют защитное мышечное напряжение и симптом Щёткина—Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. Лечение состоит из ряда этапов: предоперационной подготовки, операции и ведения послеоперационного периода. Предоперационная подготовка. Цель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Основа предоперационной подготовки — борьба с гиповолемией и дегидратацией. При проведении инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (декстран, средняя молекулярная масса 30000-40000, альбумин, декстран, средняя молекулярная масса 50000—70000, раствор Рингера, плазму крови). Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Рекомендуют внутривенное введение цефалоспорина III поколения (цефотаксима, цефтриаксона) или ингибитор-защищённого пенициллина (амоксициллин+клавулановая кислота). Дыхательный ацидоз можно уменьшить путем опорожнения ж елудка и верхних отделов кишечника (введение желудочного зонда), оксигенотерапии и уменьшения болевого рефлекса с помощью перидуральиой анестезии. Коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, играет борьба с гипертермией, пневмонией, отёком лёгких, судорогами. Хирургическое лечение. К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электролитный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр. Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Дальнейшая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишечника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения. Послеоперационное лечение _ После операции больному создают возвышенное положение в кровати путём поднятия её головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребёнка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребёнок не сползал вниз. Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную деятельность (пульс, АД, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние крови. В течение первых 2—3 сут через каждые 2—4 ч контролируют температуру тела, пульс, АД, частоту дыхания. Тщательно измеряют объём выпитой и парентерально введённой жидкости и выделенной с мочой и рвотными массами. Помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции ЖКТ) чрезвычайно важные показатели течения воспалительного процесса в брюшной полости — динамика температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих моментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии, коррекция водно-электролитных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии. Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи. Это даёт возможность предупредить развитие ателектазов и пневмонии. Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков. Показана комбинированная антибиотикотерапия (на основе цефалоспоринов III поколения или ингибитор-защищённых пенициллинов). Важное звено в послеоперационном периоде у больных с перитонитом — нормализация функций кишечника. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05% раствор неостигмина метил сульфата по 0,1 мл на 1 год жизни). Крипторхизм и эктопия яичка. Этипатогенез. Клиника, диагностика, сроки и принципы лечения. Крипторхизм- аномалия развития, при которой одно или оба яичка во внутриутробном периоде не опустились в мошонку, а задержались на месте. Если в процесс опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник яичка (гунтеров, или проводящий, тяж) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией яичка. Этиология и патогенез. С 6-го месяца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжом начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребёнка. Однако вследствие разных причин (недоразвития пахового канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекращается или извращается. Существуют сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани. Гормональная теория – нарушение секреции гонадотропинов в период анте- и постнатальном периоде или в общем виде недостаточность гипофизарно-гипоталамо-гонадной системы. |