Детская хирургия. Билет 1 Особенности клинич проявлений и диф диагностики у детей младшей возрастной группы
 Скачать 57.36 Kb.
|
|
Клиническая картина. недоразвитие мошонки: при двустороннем крипторхизме недоразвиты обе ее половины, при одностороннем – соответствующая половина. При паховой форме крипторхизма - припухлость в паховой области (осмотр и пальпацию необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении). При пальпации по ходу пахового канала удается обнаружить яичко. Крипторхизм в 18 – 80 % случаев сочетается с паховой грыжей. При двустороннем крипторхизме у 10 – 12 % мальчиков отмечаются эндокринологические нарушения: синдром Шерешевского-Тернера, округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области лобка, ягодиц, бедер, недоразвитие наружных половых органов и т.д. Диагностика. Исследование проводят в горизонтальном положении ребёнка. Врач одн ой рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй руки проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удаётся. Если пальпаторно яичко не определяется (выраженная жировая клетчатка, гипоплазия яичка), выполняют УЗИ паховой области. Отсутствие яичка при УЗИ — показание к проведению диагностической лапароскопии с целью выявления абдоминальной формы крипторхизма или подтверждения диагноза монорхизма. Лечение Неопущенное яичко низводят в мошонку. Операцию выполняют рано ввиду опасности различных осложнений, обусловленных аномальным расположением яичка, — в возрасте 1—2 лет. В случае выраженных эндокринных нарушений проводят гормональное лечение, которое в части случаев приводит к опущению яичка без операции. При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера). При крипторхизме низведение и фиксацию яичка (орхипексию) осуществляют разными способами в зависимости от возможности мобилизации сосудов яичка. Иногда при первой операции яичко удаётся фиксировать лишь в наружном паховом кольце или у входа в мошоночно-скротальную область. А второй этап, во время которого яичко и семенной канатик выделяют из окружающих тканей для низведения в мошонку, весьма травматичен и чреват опасностью повреждения сосудов семенного канатика. Особенно часто такая ситуация возникает при абдоминальной ретенции яичка. Чтобы избежать указанных осложнений, разработана методика двухэтапного низведения яичка с помощью лапароскопической техники. Билет 4 Острая инвагинация кишечника- понятие, этиопатогенез, классификация, клиника и ее стадийность. Косерват. и операц. лечение. Показания к ним. Инвагинация — внедрение одного отдела кишечника в просвет другого. Этот вид кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (90%) и особенно часто — в период с 4 до 9 мес. Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко и обычно связана с органической причиной. Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами идиопатической инвагинации у детей грудного возраста бывают расстройства правильного ритма перистальтики, заключающиеся в нарушении координации продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма (особенно раннее), воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. Классификация. Тонкокишечная Толстокишечная Илеоцекальная (подвздошно-ободочная, слепо-ободочная) Клинические проявления инвагинации зависят от её вида и длительности заболевания. Типичные симптомы — приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянисто-слизистые выделения из прямой кишки (в виде «малинового желе»), пальпируемое опухолевидное образование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья и чаще всего возникает у хорошо упитанных детей. Ребёнок становится очень беспокойным, плачет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдают у Детей, страдающих подвздошно-ободочной инвагинацией. Температура тела чаще всего остаётся нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации регистрируют повышение температуры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счёт опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью («малиновое желе»). Лечение. Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим путём. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребёнка в клинику (в первые 12 ч от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления инвагината, критерием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки. После расправления инвагината ребёнок обычно успокаивается и засыпает. Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребёнка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью сульфата бария. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3—4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем в 65% случаев. В случаях поступления больного позже, чем через 12 ч от начала заболевания, резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемлённого отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления — показания к оперативному лечению. Оперативное лечение состоит в лапаротомий и ручной дезинвагинации, которую проводят не вытягиванием внедрённой кишки, а методом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами (рис. 5-29, б). Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. Эписпадия, гипоспадия, клинические формы, диагностика, способы и сроки хир лечения. Гипоспадия- тяжелая сочетанная аномалия развития наружных половых органов и уретры. Гипоспадия характеризуется искривление полового члена в сторону мошонки вследствие недоразвития губчатой части уретры, наружное отверстие располагается на вентральной поверхности полового члена, мошонки или промежности препуциальный мешок недоразвит, в результате кожа крайней плоти в виде складки располагается над обнаженной головкой полового члена. Клиника. Венечная форма наружное отверстие уретры в области прикрепления уздечки крайней плоти проксимальнее овальной ямки •встречается чаще других форм – около 70 %. •При сужении наружного отверстия уретры выполняют лишь меатотомию. Стволовая форма •Наружное отверстие уретры - на любом уровне по средней линии вентральной поверхности проксимальнее головки полового члена, почти всегда изогнутой книзу. Мошоночная • мошонка расщеплена по средней линии • наружное отверстие уретры располагается в желобе между половинами мошонки • половой член недоразвит, изогнут книзу, имеет форму крючка • мочеиспускание осуществляется по женскому типу Промежностная • наиболее тяжелая форма • наружное отверстие уретры на промежности • другие признаки аналогичны таковым при мошоночной гипоспадии • недоразвитие наружных половых органов бывает еще более выраженным и часто сочетается с крипторхизмом гипоспадия без гипоспадии • искривление полового члена разной степени выраженности • наружное отверстие уретры на обычном месте Лечение. Любая форма гипоспадии является показанием к оперативному лечению для решения двух основных задач: 1) функциональной полноценности полового члена и 2) устранения косметического дефекта с целью оптимальной адаптации пациента в обществе. Одно из основных условий успешной пластики мочеиспускательного канала — одноэтапность вмешательства, позволяющая в кратчайшие сроки произвести коррекцию порока без особых психологических потрясений для больного. При решении данной проблемы необходимо учитывать возраст пациента, отдавая предпочтение раннему оперативному вмешательству (в возрасте 1—3 лет). Операция заключается в выпрямлении полового члена посредством иссечения деформирующих эмбриональных рубцов и создания недостающей уретры с использованием листков крайней плоти и кожи дорсальной поверхности полового члена на сосудистой ножке. Эписпадия — врождённое расщепление верхней стенки уретры. Аномалия встречается у 1 из 50000 новорождённых, причём у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. Соответственно степени расщепления уретры различают у мальчиков эписпадию головки, полового члена и полную эписпадию, у девочек — клиторную, субсимфизарную и полную. Полная (тотальная) эписпадия развивается в 3 раза чаще, чем все другие формы. Эписпадия головки характеризуется уплощением головки полового члена, расщеплением крайней плоти сверху, смещением наружного отверстия уретры к венечной борозде. Мочеиспускание обычно не нарушено. Эписпадия полового члена сопровождается его искривлением кверху. Головка расщеплена, от неё по спинке полового члена проходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отверстию уретры, имеющему форму воронки. Ввиду слабости или частичного расщепления сфинктера мочевого пузыря у многих больных при кашле, смехе и физическом напряжении возникает недержание мочи. При мочеиспускании моча разбрызгивается, что заставляет больных мочиться сидя, оттягивая половой член книзу за остатки крайней плоти. Нередко при этой форме эписпадии отмечают несращение костей лобкового симфиза и расхождение прямых мыши живота. Половой член укорочен и подтянут к животу вследствие расхождения ножек кавернозных тел, прикрепляющихся к лобковым костям. У взрослых больных это может чрезвычайно затруднить половой акт. Полная эписпадия При этой форме половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недержание мочи ввиду расщепления сфинктерного кольца. Имеется большой диастаз между лобковыми костями, что приводит к «утиной походке». Около 1 /3 больных страдают сочетанными пороками развития почек и мочеточников, крипторхизмом, гипоплазией яичек и предстательной железы. Лечение При эписпадии, не сопровождающейся недержанием мочи, выполняют уретропластику и выпрямление полового члена. В случае недержания мочи помимо пластики уретры производят восстановление целостности расщеплённого сфинктера. Важный фактор — замыкание тазового кольца, для чего необходимо пересечение тазовых костей. При этом происходит коррекция взаимоотношений мышц тазового дна, способствующая удержанию мочи. Оптимальный срок для проведения операции — возраст 1- 3 года. Билет 5 Динамическая кишечная непроходимость. Причины, классификация, клиника, диагностика, лечение. Динамическая непроходимость — одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. У новорождённых и грудных детей динамическая непроходимость возникает в результате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточное поступление в организм калия при парентеральном питании. Клиника и диагностика. Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния Диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается. При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик, а расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием. Лечение. При динамической непроходимости прежде всего необходимо усыновить её причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кичника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие мероприятия: • прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ); • блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, паранефральная новокаиновая блокада); • разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника) Пороки развития почек. Классификация, клиника, диагностика. Различают аномалии количества, положения, взаимоотношения, величины и структуры почек. 1) Аномалии количества включают агенезию почек и различные варианты удвоения почек и мочеточников. 2) Аномалии положения представлены различными видами дистопии почек. 3) Аномалии взаимоотношения представляют собой сращение почек. Различают симметричные и асимметричные формы сращения. К первым относят подково- и галетообразную, ко вторым — S-, L- и I-образную почки. 4) Аномалии величины и структуры включают аплазию, гипоплазию, удвоение почки и кистозные аномалии Агенезия почки Отсутствие закладки почки встречают с частотой 1 на 1000 новорождённых. Двусторонняя почечная агенезия возникает в 4 раза реже односторонней и преимущественно у мальчиков (в соотношении 3:1). Дети с агенезией обеих почек (аренией) нежизнеспособны и обычно Рождаются мёртвыми. Однако описаны казуистические наблюдения Довольно длительного выживания. Это можно объяснить замечательной особенностью детского организма, когда другие органы выполняют функцию поражённого или полностью вышедшего из строя органа. При этом функцию выделения осуществляют печень, кишечник, кожа и лёгкие. Клиническая картина и диагностика Односторонняя агенезия почки связана с отсутствием образования нефробластемы с одной стороны. При этом, как правило, отсутствует соответствующий мочеточник, отмечают недоразвитие половины мочевого пузыря и нередко полового аппарата. Единственная почка обычно гипертрофирована и полностью обеспечивает выделительную функцию. В таких случаях аномалия протекает бессимптомно. При экскреторной урографии на стороне агенезии контраст не появляется. Цистоскопия выявляет отсутствие соответствующего устья мочеточника и гемиатрофию мочепузырного треугольника. Ангиография указывает на отсутствие почечной артерии. Удвоение почки Эта форма заболевания у детей чаще всего проявляется инфекцией мочевых путей, что служит показанием к комплексному исследованию, хотя человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений, и лишь при случайном УЗИ выявляют аномалию. Удвоение мочеточников в части случаев становится причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний сегмент удвоенной почки. Устье мочеточника верхнего сегмента иногда оказывается суженным, что приводит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет кочевого пузыря (уретероцеле), и расширению мочеточника. На экскреторных урограммах, если функция обоих сегментов почки сохранена, коллекторные системы чётко дифференцируются. Цистоскопия позволяет отдифференцировать полное и неполное удвоение мочеточников, оценить состояние их устьев. Дистопия почки Под дистопией почек понимают необычное их расположение. Клиническая картина и диагностика. Ведущий симптом — боль, возникающая при перемене положения тела, физическом напряжении, метеоризме. При перекрёстной дистопии боль обычно локализуется в Подвздошной области и иррадиирует в паховую область противоположной стороны. Поскольку поражение дистопированной почки патологическим процессом происходит значительно чаще по сравнению с нормальной почкой. Внутригрудная дистопия клиническими проявлениями и данными обзорной рентгенографии может симулировать опухоль средостения. При поясничной и подвздошной дистопиях почка пальпируется в виде немного болезненного малоподвижного образования. Дистопию выявляют обычно при экскреторной урографии, а в случае резкого снижения функций почки — при ретроградной пиелографии. Отмечают характерные признаки дистопии: ротацию и необычную локализацию почки с ограниченной подвижностью. Галетообразная почка — плоское овальное образование, расположенное на уровне мыса крестца или ниже. При подковообразной аномалии развития почки срастаются одноимёнными концами, почечная паренхима имеет вид подковы. Подковообразная почка расположена ниже, чем обычно, лоханки сросшихся почек направлены кпереди или латерально. Асимметричные формы сращения составляют 4% всех почечных аномалий. Они характеризуются соединением почек противоположными концами. В случае S-образной почки продольные оси сросшихся почек параллельны, а оси почек, образующих L-образную почку, перпендикулярны друг к другу. Лоханки S-образной почки обращены в противоположные стороны, а 1-образной — в одну сторону, медиально. |